董月秋,吳文笛,胡正進(jìn),付文晶,姜莉云

（云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650500）

胃脘痛指以上腹部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病證,是中醫(yī)內(nèi)科臨床中的常見(jiàn)疾病之一,導(dǎo)致胃脘痛的常見(jiàn)疾病有急（慢）性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣等。對(duì)于由慢性胃炎引起的胃脘痛,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的治療藥物及方法,治療以緩解癥狀為主,復(fù)發(fā)率較高。《胃脘痛中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》將胃脘痛辨證分為8個(gè)證型,分別為寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、寒熱錯(cuò)雜證、瘀血阻胃證、胃陰虧虛證、脾胃虛寒證[1]。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛型胃脘痛（慢性胃炎）患者較為多見(jiàn),應(yīng)用加味吳萸四逆湯治療該病可取得較好療效,故本研究觀察加味吳萸四逆湯治療脾腎陽(yáng)虛型胃脘痛的有效性及安全性,希望為臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2020年12月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科門(mén)診及住院部接受治療的脾腎陽(yáng)虛型胃脘痛（慢性胃炎）患者80例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。對(duì)照組男19例,女21例；年齡30～75歲,平均（48.95±11.60）歲。觀察組男25例,女15例；年齡26～74歲,平均（47.50±13.70）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[審批號(hào)：（2019）倫審字（22）號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（2017年,上海）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)電子胃鏡檢查和胃黏膜病理學(xué)檢查確診。②中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中胃脘痛虛寒證、脾陽(yáng)虛證及腎陽(yáng)虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：胃脘隱隱作痛,喜溫喜按；空腹痛重,得食痛減,食后腹脹；舌質(zhì)淡嫩,邊有齒痕,苔薄白或白膩,脈沉細(xì)或遲。次癥：神疲乏力,倦怠懶言,畏寒肢冷；大便溏薄,或虛秘,或初硬后溏；食欲不振,食后脘悶。具備上述主癥3項(xiàng),或具備主癥1項(xiàng)、舌脈及次癥兩項(xiàng),即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲,性別不限；生命體征平穩(wěn),神志清楚,有一定的表達(dá)能力,能配合完成治療；進(jìn)行本研究前未進(jìn)行相關(guān)藥物治療；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腦血管疾病、肝功能異常（谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限1.5倍）、腎功能異常（血肌酐≥442μmol/L）、造血系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；精神病患者；合并急性上消化道出血者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^(guò)敏者；妊娠、哺乳期女性和準(zhǔn)備妊娠者；未按規(guī)定用藥、無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予黃芪建中湯顆粒制劑治療。藥物組成：黃芪15 g,飴糖30 g,白芍18 g,桂枝、生姜、大棗各9 g,炙甘草6 g。每日1劑,每劑分3小袋,每次1袋,早、中、晚餐后半小時(shí)開(kāi)水沖服。

2.2 觀察組 給予加味吳萸四逆湯顆粒制劑治療。藥物組成：吳茱萸、干姜、川芎、桂枝、苦杏仁、厚樸、砂仁、黃柏炭、炙甘草各10 g,白附片30 g,麩炒白術(shù)、佛手、鹽小茴香各15 g,茯苓20 g。每日1劑,每劑分3小袋,每次1袋,早、中、晚餐后半小時(shí)開(kāi)水沖服。

兩組患者均治療14 d。治療期間規(guī)律飲食,忌食生冷、水果。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分。將主癥、次癥按嚴(yán)重程度分成輕、中、重3個(gè)等級(jí),主癥分別計(jì)2、4、6分,次癥分別計(jì)1、2、3分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定[3]。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%～＜95%；有效：癥狀、體征有好轉(zhuǎn),證候積分減少30%～＜70%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05）,且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組脾腎陽(yáng)虛型胃脘痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分,±s）

表1 兩組脾腎陽(yáng)虛型胃脘痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分,±s）

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 40 10.95±2.45 4.35±1.61△▲對(duì)照組 40 10.72±2.37 5.60±2.07△

（2）臨床療效比較 觀察組總有效率為95.0%,高于對(duì)照組的80.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組脾腎陽(yáng)虛型胃脘痛患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

慢性胃炎是由多種原因引發(fā)的胃黏膜慢性炎性反應(yīng),多數(shù)患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn),有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、早飽感、噯氣等消化不良癥狀[4],部分患者可伴隨焦慮、抑郁等精神心理癥狀。目前研究認(rèn)為,慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染密切相關(guān)[2]。除Hp感染外,飲食和環(huán)境因素、自身免疫、膽汁反流、抗血小板藥物及非甾體抗炎藥的使用、酒精等因素也是慢性胃炎相對(duì)常見(jiàn)的病因。多種病因共同作用,導(dǎo)致胃黏膜損傷、胃黏膜屏障功能破壞而出現(xiàn)慢性炎癥。胃鏡及組織病理學(xué)檢查是慢性胃炎診斷的主要手段[5]?！吨袊?guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（2017年,上海）》指出,目前慢性胃炎的治療包括四聯(lián)抗幽門(mén)螺桿菌療法、應(yīng)用促動(dòng)力藥和胃黏膜保護(hù)劑,伴明顯精神心理因素者予抗焦慮藥物或抗抑郁藥物等[2]。但長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥和不良反應(yīng),遠(yuǎn)期療效不佳[6]。

慢性胃炎以上腹痛為主要表現(xiàn)者,屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇。胃脘痛發(fā)作時(shí),患者飲食、起居和工作受到極大困擾,生活質(zhì)量受到影響,因此,對(duì)于該病的防治備受醫(yī)家關(guān)注。中醫(yī)藥治療胃脘痛療效顯著,具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及特色。如單兆偉教授選用六君子湯和二仙湯為基礎(chǔ)熬制膏方,治療脾腎兩虛型萎縮性胃炎患者3個(gè)多月,復(fù)查胃鏡胃黏膜已無(wú)萎縮表現(xiàn)[7]。周賽男等[8]運(yùn)用《傷寒論》中的半夏瀉心湯、小建中湯、四逆散、大黃黃連瀉心湯等經(jīng)方治療胃脘痛,收效良好。

胃為倉(cāng)稟之官,主受納、腐熟水谷,是五臟六腑之源,胃氣以降為順,以通為用,不宜郁滯。外邪客胃、飲食傷胃、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度,或因藥物損傷,或素體脾虛是胃脘痛的主要病因[9-10]。該病病因雖多,但其基本病機(jī)為胃氣郁滯,失于和降,不通則痛[11]。對(duì)于虛寒型胃脘痛,《胃脘痛中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》推薦選用黃芪建中湯治療以益氣健脾、溫胃止痛[1],故本研究將其設(shè)為對(duì)照組。

筆者為云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派繼承人吳榮祖全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室繼承人,通過(guò)學(xué)習(xí),對(duì)虛寒型胃脘痛的病機(jī)及診治有了深入認(rèn)識(shí)。脾胃為后天之本,同居中焦,互為表里,共主升降。虛寒型胃脘痛患者平素多有畏寒怕冷、神疲乏力、脘腹痞滿(mǎn)、食欲不振、大便溏薄等陽(yáng)虛癥狀,舌質(zhì)多見(jiàn)淡嫩,邊有齒痕,苔薄白或膩,脈沉細(xì)或遲。陽(yáng)虛證多由氣虛進(jìn)一步發(fā)展,或久病損傷陽(yáng)氣,久居寒涼之處或過(guò)服寒涼清苦之品,年高而命門(mén)火衰等原因?qū)е玛?yáng)氣虧虛,溫煦、推動(dòng)、氣化等作用減弱所致[12],故陽(yáng)氣之根腎陽(yáng)不足、命門(mén)火衰是所有陽(yáng)虛證共同的病理特點(diǎn)。腎陽(yáng)為先天之陽(yáng),脾陽(yáng)為后天之陽(yáng),先天腎陽(yáng)不足,則后天脾陽(yáng)亦損,脾陽(yáng)不足,運(yùn)化無(wú)權(quán),痰濕內(nèi)生,土為濕困,肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土,水寒土濕則木郁不達(dá),木郁賊土,氣滯寒凝,胃失和降,不通則痛。故陽(yáng)虛型胃脘痛病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、肝寒犯胃,當(dāng)治以補(bǔ)火生土、疏肝和胃,以加味吳萸四逆湯治之。

吳萸四逆湯是在四逆湯的基礎(chǔ)上加吳茱萸而成,該方為云南扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人、云南四大名醫(yī)之一吳佩衡先生的經(jīng)驗(yàn)用方。方中附子補(bǔ)火助陽(yáng)、破陰散寒,吳茱萸溫胃散寒、開(kāi)郁化滯,二者共為君藥。干姜溫中散寒、助陽(yáng)通脈,與附子合用,附子可溫先天腎陽(yáng)以生后天脾陽(yáng),干姜可溫后天脾陽(yáng)以養(yǎng)先天腎陽(yáng),先后天同治,共奏溫補(bǔ)脾腎、助陽(yáng)散寒之功。陽(yáng)虛則寒凝,茯苓配桂枝一利一溫,可溫陽(yáng)化飲,增強(qiáng)化滯行氣之力。麩炒白術(shù)健脾利濕；川芎為血中氣藥,祛寒凝血瘀,配合佛手共奏理氣消滯之功；鹽小茴香芳香醒脾,散寒止痛,理氣和胃；厚樸、杏仁為藥對(duì),可下氣消濕除滿(mǎn)。結(jié)合該類(lèi)患者多體質(zhì)虛弱,加黃柏炭、砂仁、炙甘草,取鄭欽安“封髓丹”伏火堅(jiān)陰之意,炙甘草還有調(diào)和藥性之力。全方共奏溫腎扶陽(yáng)、補(bǔ)火生土、溫肝和胃、行氣止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明,吳茱萸、附子均具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗?jié)?、抗腫瘤作用[13-14],干姜及其提取物可抑制Hp、保護(hù)胃黏膜、鎮(zhèn)靜止痛[15]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）,治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）,提示加味吳萸四逆湯治療脾腎陽(yáng)虛型胃脘痛,可顯著改善患者癥狀,療效優(yōu)于黃芪建中湯。但本研究無(wú)臨床痊愈病例,考慮與觀察樣本量小及服藥周期短有關(guān),下一步可開(kāi)展相關(guān)研究以評(píng)估遠(yuǎn)期療效,使其更好地應(yīng)用于脾腎陽(yáng)虛型胃脘痛的治療。