杜德良，王 紅

(沂水縣人民醫(yī)院兩腺血管外科，山東 臨沂，276400)

甲狀腺癌的發(fā)生與遺傳因素、過多攝入碘元素、電離輻射、不良生活習(xí)慣及不良心理情緒刺激等因素有關(guān)，在上述因素作用下可促使甲狀腺腫大，部分患者可伴有呼吸困難、吞咽困難等癥狀，流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病女性發(fā)病率高于男性，并具有明顯的地域分布特點(diǎn)，我國(guó)東南沿海居民發(fā)病率高[1]。甲狀腺癌臨床主要采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放甲狀腺癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷大，近年甲狀腺癌手術(shù)已向微創(chuàng)術(shù)式發(fā)展，全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)在臨床得到了極大的推廣[2]。本研究旨在對(duì)比分析傳統(tǒng)開放手術(shù)及全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月至2020年6月我院收治的70例甲狀腺癌患者，按手術(shù)方式分為對(duì)照組(n=35，行傳統(tǒng)開放手術(shù))與觀察組(n=35例，行腔鏡甲狀腺癌根治術(shù))，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑及身體質(zhì)量指數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)確診一側(cè)甲狀腺葉單發(fā)直徑<1 cm的甲狀腺癌病灶，經(jīng)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前征得患者及其家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非首次甲狀腺癌手術(shù)；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾??；(3)合并呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均取頭高足低仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。

1.3.1 對(duì)照組 距胸鎖關(guān)節(jié)正上方2橫指處沿頸橫紋做長(zhǎng)約4 cm切口，逐層分離皮下組織與肌群，充分暴露甲狀腺腺葉，剝離被膜后切除甲狀腺癌病灶，同時(shí)切除患側(cè)甲狀腺腺葉、峽部，行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，局部組織電凝止血，常規(guī)留置負(fù)壓引流裝置，縫合手術(shù)切口。

1.3.2 觀察組 行胸骨柄右側(cè)緣外旁10 mm處做長(zhǎng)約10 mm橫行切口，應(yīng)用皮下擴(kuò)張器于胸壁深筋膜層做入鏡隧道，全腔鏡經(jīng)胸部路徑進(jìn)入甲狀腺后，注入CO2，壓力維持在5～6 mmHg，分別于雙側(cè)乳暈區(qū)做5 mm切口。在腔鏡引導(dǎo)下，應(yīng)用超聲刀自頸筋膜下分離疏松結(jié)締組織，逐漸剝離至胸骨上窩與雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，沿甲狀軟骨下緣探尋頸白線，切開頸白線后牽拉頸前肌群，以充分暴露甲狀腺腺葉，切開甲狀腺被膜后切除甲狀腺癌病灶，甲狀腺癌病灶取出后繼續(xù)切除鄰近甲狀腺腺葉、峽部，完成患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，局部電凝止血并常規(guī)放置引流管，兩組患者術(shù)后 24 h引流量不足5 mL時(shí)拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)等炎癥因子變化情況。(2)比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。(3)術(shù)后隨訪1年，按照滿意、基本滿意、不滿意調(diào)查兩組患者對(duì)術(shù)后美容效果的主觀評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 觀察組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 炎癥因子 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后48 h CRP、TNF-α、IL-6均升高，觀察組低于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)炎癥因子變化情況的比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，見表4。(1)術(shù)后聲音嘶啞觀察組1例，對(duì)照組3例，通過術(shù)后半年電話或來院隨訪3例患者聲音嘶啞較前改善，對(duì)照組中1例患者無好轉(zhuǎn)。(2)對(duì)照組發(fā)生切口感染1例，切口取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素1周后感染控制，治愈出院。(3)皮下積液、積血應(yīng)用10 mL注射器抽吸后消失。(4)飲水嗆咳患者通過指導(dǎo)其進(jìn)流質(zhì)飲食，鍛煉吞咽功能，術(shù)后1周來院隨訪較前好轉(zhuǎn)。半年后電話隨訪均無嗆咳。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后美容效果滿意度的比較 術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，其中觀察組4例、對(duì)照組3例失訪。觀察組術(shù)后美容效果滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后美容效果滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

近年，隨著人民生活水平的提高，生活方式、飲食習(xí)慣發(fā)生變化，甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，影響人們的生活質(zhì)量及身心健康[3]。在過去的三十年，甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率每年遞增6.2%，成為增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤之一[4]。

臨床上治療甲狀腺癌的方式主要是積極監(jiān)測(cè)[5]與手術(shù)治療，其中手術(shù)治療可切除甲狀腺病灶并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，消除疾病隱患，徹底根治甲狀腺癌，治療效果較好[6]，已成為甲狀腺癌治療的首選方式，手術(shù)治療方式主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)與全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)[7-10]。

本研究中觀察組均經(jīng)胸乳入路施術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組。兩組術(shù)后并發(fā)癥如聲音嘶啞、切口感染、皮下積液、飲水嗆咳的總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。姜明明的研究顯示，全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的術(shù)中出血量平均(23.26±3.12)mL，術(shù)后平均住院(3.26±1.25)d，圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)[11]。本研究與姜明明的研究結(jié)果一致，表明腔鏡手術(shù)治療早期甲狀腺乳頭狀癌具有較高的安全性及良好的臨床療效。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)(經(jīng)胸乳入路)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：(1)手術(shù)瘢痕隱蔽，易于遮蓋，做到了頸部無痕，使患者擺脫了頸部“自殺式”瘢痕的苦惱，美容效果較好。(2)腔鏡具有放大作用，可提高術(shù)中操作的精細(xì)程度，更容易辨別視野中的組織，如甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等，避免甲狀腺癌病灶切除過程中對(duì)鄰近組織臟器造成損傷[12-13]。(3)該入路建立空間后手術(shù)操作范圍較大，雙側(cè)甲狀腺均可暴露，手術(shù)適應(yīng)證較廣。(4)術(shù)中出血少，術(shù)后拔管早，較短的切口更容易愈合，縮短了住院時(shí)間，使患者更早投入到正常的生活與工作中。但該手術(shù)方式也有一定的局限性：(1)建立空間耗時(shí)長(zhǎng)，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。(2)操作孔與觀察孔距離較近，術(shù)中器械相互干擾，存在筷子效應(yīng)。(3)建腔過程皮瓣分離范圍大，術(shù)后存在疼痛明顯、皮膚感覺異常等并發(fā)癥，但多數(shù)患者皮膚感覺異常會(huì)于術(shù)后3～6個(gè)月消失[14]。(4)存在誤傷乳腺腺體、乳管的可能，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高。(5)對(duì)于男性甲狀腺癌患者，由于乳暈小，無乳腺組織且脂肪層薄，容易誤傷肌肉，引起隧道出血[15]。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)均會(huì)引起炎癥反應(yīng)，術(shù)后CRP、TNF-α、IL-6水平升高，并且與組織損傷程度成正比，已有多項(xiàng)研究提示術(shù)后CRP、TNF-α、IL-6等相關(guān)炎癥因子與手術(shù)創(chuàng)傷的關(guān)系[16-17]。傳統(tǒng)開放甲狀腺癌切除術(shù)的切口較大，對(duì)甲狀腺周圍組織造成的損傷較大，術(shù)后CRP、TNF-α、IL-6等相關(guān)炎癥因子大量合成、釋放，可增加術(shù)后切口感染率[18-19]。本研究中觀察組術(shù)后CRP、TNF-α、IL-6等相關(guān)炎癥因子水平低于對(duì)照組，由此可見，完全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的刺激小，利于術(shù)后局部炎癥介質(zhì)的吸收，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)治療甲狀腺癌具有手術(shù)精度高、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少、頸部無痕美容效果好、應(yīng)激反應(yīng)輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，相較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣與應(yīng)用。但該手術(shù)方式具有一定的局限性，需進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)操作。