周 璇，李 洪，馮志杰，劉 麗

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

胃癌在我國人群中的發(fā)病率和病死率均位于前列，對(duì)胃癌早診斷早治療是降低胃癌病死率的重要措施。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)為目前治療早期胃癌(early gastric cancer，EGC)主要推薦治療方式，傳統(tǒng)評(píng)估方式根據(jù)病理結(jié)果分為治愈性切除(curative resection，CuR)及非治愈性切除(non-curative resection，nCuR)，2018年日本指南[1]最新提出了eCrua評(píng)價(jià)系統(tǒng)，旨在從局部是否完全切除及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)(lymph node metastasis，LNM)兩個(gè)維度來評(píng)估預(yù)后，針對(duì)eCura C-2患者日本學(xué)者提出eCura評(píng)分系統(tǒng)[2]，進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)進(jìn)一步的隨訪治療。本研究回顧性分析接受ESD治療的EGC患者的臨床資料，旨在總結(jié)評(píng)估ESD治療EGC的有效性及安全性，了解nCuR的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月—2019年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科術(shù)前或術(shù)后病理確診為EGC且符合ESD適應(yīng)證并接受ESD治療的EGC患者的一般臨床資料病變位置及白光內(nèi)鏡下的病變形態(tài)表現(xiàn)、術(shù)前及術(shù)后病理結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果(隨訪至2021年4月)。

1.2方法

1.2.1分組 按治愈性切除與否分為CuR組71例和nCuR組28例，并將術(shù)后病理中分化+未分化混合的病理類型歸為混合型。

1.2.2eCura評(píng)價(jià)系統(tǒng) 2018年日本指南[1]最新提出的eCura 評(píng)價(jià)系統(tǒng)，與原來的治愈性評(píng)價(jià)相對(duì)應(yīng)。見表1，2。

1.2.3eCura評(píng)分系統(tǒng) Hatta等[2]對(duì)于nCuR患者(除外僅水平切緣陽性)進(jìn)行分層評(píng)價(jià)，用于腫瘤復(fù)發(fā)及LNM風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。包括：腫瘤直徑>3 cm(1分)、黏膜下浸潤≥500 μm(1分)、垂直邊緣陽性(1分)、淋巴管浸潤陽性(3分)、靜脈浸潤1(分)，積分累計(jì)后分為低風(fēng)險(xiǎn)組(0～1分)、中風(fēng)險(xiǎn)組(2～4)分、高風(fēng)險(xiǎn)組(5～7分)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 本研究納入從2017年1月—2019年12月，在我院接受ESD治療的EGC患者共99例。其中男性85例，女性14例，年齡27～84歲，平均(63.0±8.64)歲，40歲后病例數(shù)明顯增多，65歲左右達(dá)到高峰(圖1)。切除標(biāo)本直徑(2.32±1.73 )cm。白光內(nèi)鏡及病理組織學(xué)基線資料見表3。 ESD效果評(píng)價(jià)見表4。

圖1 99例患者年齡分布圖Figure 1 Age distribution of 99 patients

表3 99例EGC患者的病理資料Table 3 Pathological data of 99 patients with early gastric cancer

表4 99例EGC患者 ESD治療效果評(píng)價(jià)Table 4 Evaluation of efficacy of ESD in the treatment of 99 patients with early gastric cancer

2.2CuR組和nCuR組臨床資料比較 2組病變直徑、術(shù)后病理、浸潤深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組性別、年齡、病變部位、潰瘍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 CuR組和nCuR組病理資料比較Table 5 Comparison of the pathological data between CuR group and nCuR group (例數(shù)，%)

2.3危險(xiǎn)因素分析 以治愈性切除與否(CuR=0，nCuR=1)為自變量，以病變直徑 (≤2 cm=0，>2 cm=1)、術(shù)后病理(低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變=0,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變=1,分化型=2,混合型=3,未分化型=4)、浸潤深度(黏膜層=0,黏膜下層<500 μm=1,黏膜下層≥500 μm=2)為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后病理、浸潤深度是nCuR的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表6。

表6 Logistic危險(xiǎn)因素分析Table 6 Logistic analysis of risk factors

2.4隨訪情況 術(shù)后隨訪16～45個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為29個(gè)月。nCuR組28例患者中，僅有8例同意追加外科手術(shù)，1例發(fā)現(xiàn)局部癌殘留及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其術(shù)后組織學(xué)類型為混合型(高分化+黏液腺癌)，7例均未發(fā)現(xiàn)癌殘留。1例追加化療。4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。3例同時(shí)性復(fù)發(fā)，其中2例屬于CuR，1例為水平切緣陽性的nCuR；1例CuR患者的異時(shí)性復(fù)發(fā)。均接受了再次ESD治療，無因復(fù)發(fā)死亡病例。

2.5eCura評(píng)價(jià)系統(tǒng)與eCura評(píng)分 復(fù)發(fā)病例中，3例屬于eCura A，1例eCura C-1。8例追加外科手術(shù)的病例中，3例低風(fēng)險(xiǎn)組，未發(fā)現(xiàn)癌殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例中風(fēng)險(xiǎn)組，其中1例發(fā)現(xiàn)癌殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表7。

表7 eCura評(píng)價(jià)系統(tǒng)及eCura評(píng)分結(jié)果Table 7 eCura system and results of eCura scoring system

3 討 論

目前ESD已被廣泛用于治療EGC，但隨著ESD的不斷開展，關(guān)于nCuR患者的后續(xù)跟蹤治療成為目前備受爭(zhēng)議的話題。對(duì)于這部分患者，若全部建議追加外科手術(shù)，不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也增加了患者心理、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力。因此對(duì)于ESD適應(yīng)證患者nCuR的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析有助于ESD術(shù)前評(píng)估。

國外一項(xiàng)Meta分析顯示，EGC腫瘤位于胃上部、合并潰瘍、組織學(xué)含未分化腫瘤、自發(fā)性及術(shù)中出血和病變直徑>20 mm是nCuR的危險(xiǎn)因素[3]。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，年齡>60歲、Ⅱa+Ⅱc型病變、病變直徑≥2 cm，腫瘤黏膜下浸潤及未分化組織學(xué)類型、非整片切除是nCuR的危險(xiǎn)因素[4-7]。本研究結(jié)果顯示，CuR組和nCuR組病變直徑、術(shù)后病理、浸潤深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病理含未分化成分及黏膜下浸潤為nCuR的危險(xiǎn)因素。本研究中兩組病變部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)，或者內(nèi)鏡醫(yī)師操作技術(shù)嫻熟，病變部位影響不大。2組術(shù)后病理組織學(xué)類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日本學(xué)者研究結(jié)果提出無論病灶直徑大小，未分化型與分化型混合EGC是nCuR的重要危險(xiǎn)因素[8]。而Bang等[9]關(guān)于混合型EGC的Meta分析結(jié)果顯示，混合型癌相比組織學(xué)類型單一的EGC而言直徑更大，更容易侵襲至黏膜下層，且有更高的脈管侵犯和LNM發(fā)生率，提示混合型EGC其組織學(xué)是nCuR的危險(xiǎn)因素，其中切緣陽性是最常見的原因[9]。本研究中nCuR組中混合型EGC常見垂直切緣陽性及侵犯黏膜下層較好的驗(yàn)證這一特點(diǎn)，且其中1例nCuR組患者在接受外科手術(shù)后，病理提示有癌殘留及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因而術(shù)前評(píng)估腫瘤分化程度，結(jié)合其他相關(guān)危險(xiǎn)因素，建立一個(gè)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，對(duì)于指導(dǎo)治療實(shí)現(xiàn)CuR是非常重要的。研究中還提及關(guān)于女性、較長手術(shù)時(shí)間、潰瘍、病變表面呈結(jié)節(jié)樣、凹陷性病灶、胃中上1/3病變和黏膜下浸潤超過SM1是預(yù)測(cè)因素[3，7,10-12]。萎縮性胃炎和PGI/PGII比例是異時(shí)性復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

根據(jù)日本第5版EGC診療指南建議，eCura C-1患者可以進(jìn)行隨訪、ESD擴(kuò)大切除或追加外科切除手術(shù)、激光燒灼法或氬離子凝固等。而對(duì)eCura C-2患者后續(xù)治療，是否追加外科手術(shù)及其術(shù)后的隨訪仍是研究的熱門問題之一。本研究8例接受手術(shù)治療的nCuR患者的術(shù)后病理結(jié)果顯示，1例(12.5%)eCura中風(fēng)險(xiǎn)組患者存在胃癌殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國外研究結(jié)果顯示，nCuR患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1.1%～9.5%，腫瘤殘留2.2%～14.6%，局部復(fù)發(fā)率10.3%[9,13]。Hatta等[2]關(guān)于eCura評(píng)分系統(tǒng)研究根據(jù)相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)建議低風(fēng)險(xiǎn)患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行隨訪觀察，中高風(fēng)險(xiǎn)組建議追加額外治療。國內(nèi)外對(duì)eCura評(píng)分體系的臨床驗(yàn)證研究結(jié)果也支持該評(píng)分模型可用于EGC ESD nCuR術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[14-15]。本研究樣本量小，相應(yīng)驗(yàn)證結(jié)果需要更多樣本及隨訪時(shí)間。此外，本研究病變好發(fā)于位于胃上1/3賁門部，這與多數(shù)研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果病變多位于胃中下部的胃體及胃竇不一致，崔超等[16]關(guān)于賁門癌研究現(xiàn)狀及進(jìn)展的概述中提及，其與食管癌地域分布一致，此外與胃癌在地域分布上呈正相關(guān)(相關(guān)性較食管癌弱)。此外有研究報(bào)告，隨著幽門螺桿菌的感染率下降及飲食的西方化，以及胃食管反流病等作用，賁門病變發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[17]。且河北省屬于食管癌的高發(fā)區(qū)域[18-19]，或許可以解釋本次研究中胃上1/3尤其是賁門部早癌居多原因。

本研究為回顧性研究，主要通過收集患者ESD術(shù)后病理結(jié)果分析nCuR的危險(xiǎn)因素，未能進(jìn)一步收集白光內(nèi)鏡下病變具體表現(xiàn)及超聲內(nèi)鏡等術(shù)前檢查結(jié)果來分析nCuR的相關(guān)危險(xiǎn)因素，完善術(shù)前評(píng)估和預(yù)測(cè)。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，部分結(jié)局變量尚未發(fā)生或被診斷發(fā)現(xiàn)，因此需要有更大樣本以及足夠長的隨訪時(shí)間來驗(yàn)證eCura評(píng)分系統(tǒng)對(duì)nCuR患者復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力。

綜上所述，對(duì)EGC患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)更加注意病變直徑、術(shù)前病理分型及浸潤深度的判斷，把握適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。nCuR患者術(shù)后治療方案或許可參考eCura評(píng)分系統(tǒng)。