韓雁雁，邱銳琴，喬 木，姚文秀，張 潔

(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院新生兒科，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院感染疾病科，河北 秦皇島 066000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是產(chǎn)婦妊娠期常見并發(fā)癥，血糖水平異常會(huì)隨著生產(chǎn)結(jié)束而恢復(fù)正常。然而GDM母親易導(dǎo)致難產(chǎn)、巨大胎兒或胎兒呼吸窘迫綜合征等不良結(jié)局。GDM母親高糖狀態(tài)會(huì)刺激胎兒生長環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒胰島素分泌增加，引起高胰島素血癥，而胎兒生長發(fā)育與胰島素分泌密切相關(guān)[1-2]。并且，GDM母親高糖狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致胎兒糖脂代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖及相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)胎兒造成不可逆損傷。脂聯(lián)素是新發(fā)現(xiàn)的由脂肪細(xì)胞分泌的異性血漿蛋白，具有增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗、降低血糖水平等作用，在糖尿病等代謝性疾病的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮重要作用[3-4]。以往研究表明，孕婦血清脂聯(lián)素水平降低是GDM發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，并與孕婦代謝紊亂密切相關(guān)，但其在GDM對(duì)胎兒糖脂代謝及胎兒生長發(fā)育中的作用機(jī)制的相關(guān)研究較少。基于此，本研究以148例GDM母親胎兒作為研究對(duì)象，檢測其臍血中脂聯(lián)素水平，分析其水平與胎兒糖脂代謝及在胎兒生長發(fā)育的關(guān)系，旨在為促進(jìn)胎兒正常發(fā)育，降低糖脂代謝紊亂導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高胎兒生命質(zhì)量提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2021年3月我院收治的148例GDM母親嬰兒作為研究對(duì)象，年齡23～46歲，平均(26.32±3.04)歲。根據(jù)1998年中國活產(chǎn)兒出生體重抽樣調(diào)查結(jié)果，將新生兒分為小于胎齡(small for gestational age，SGA)組48例、適于胎齡(appropriate gestational age，AGA)組59例、大于胎齡(large than gestational age，LGA)組41例。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國糖尿病協(xié)會(huì)指南[5]中妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>18歲；②臨床資料完整；③胎兒母親均為單胎、孕足月，自然分娩者；④妊娠婦女經(jīng)運(yùn)動(dòng)、飲食或胰島素治療可有效控制血糖者；⑤患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前合并糖尿病、高血壓、宮內(nèi)感染、感染性疾病及其他危及生命的疾??；②呼吸障礙；③先天畸形胎兒；④拒絕或不配合本研究者。

1.2方法 采集GDM母親空腹靜脈血約3 mL和新生兒出生時(shí)臍帶血約3 mL，以3 000 r/min，離心10 min，其上清液置于-20 ℃冰箱保存待測。使用武漢伊艾博公司酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)試劑盒檢測臍血脂聯(lián)素水平；使用全自動(dòng)生化分析儀檢測三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平；采用葡萄糖氧化酶法測定血糖；采用免疫比濁法測糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測空腹血清胰島素，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1新生兒體重的單因素分析 搜集3組新生兒性別、胎齡、出生體重、出生體重指數(shù)，并檢測胎兒臍血脂聯(lián)素、血糖、三酰甘油、膽固醇、LDL-C、HDL-C、HbA1c、胰島素、HOMA-IR等指標(biāo)水平。母血血糖、HbA1c、胰島素、HOMA-IR指標(biāo)水平。

1.3.2臍血脂聯(lián)素與糖脂代謝、新生兒體重的相關(guān)性分析 以臍血脂聯(lián)素作為自變量，各因素作為因變量，分析臍血脂聯(lián)素水平與胎兒糖脂代謝及新生兒體重的相關(guān)性。

1.3.3胎兒出生重量多元線性回歸分析 對(duì)與胎兒重量相關(guān)因素采用多元線性回歸分析，尋找其影響胎生長發(fā)育的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，胎生長發(fā)育的影響因素確定采用多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1新生兒體重的相關(guān)單因素分析 3組新生兒胎齡、出生體重、出生體重指數(shù)、臍血脂聯(lián)素、臍血HbA1c、臍血胰島素、母血胰島素等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LGA組新生兒胎齡、出生體重、出生體重指數(shù)、臍血HbA1c、臍血胰島素、母血胰島素顯著高于AGA、SGA組，臍血脂聯(lián)素低于AGA、SGA組，AGA組新生兒胎齡、出生體重、出生體重指數(shù)、臍血HbA1c、臍血胰島素、母血胰島素顯著高于SGA組，臍血脂聯(lián)素低于SGA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組性別、臍血血糖、臍血三酰甘油、臍血膽固醇、臍血LDL-C、臍血HDL-C、臍血HOMA-IR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GDM母親年齡、孕前體重、分娩時(shí)體重、孕前體重指數(shù)、孕期體重指數(shù)增加量、母血血糖、母血HbA1c、母血HOMA-IR等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響新生兒體重的相關(guān)單因素分析Table 1 Univariate analysis of factors affecting newborn weight

2.2臍血脂聯(lián)素與糖脂代謝、新生兒體重的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，胎兒臍血脂聯(lián)素與新生兒胎齡、新生兒出生體重、新生兒出生體重指數(shù)、臍血HOMA-IR呈正相關(guān)，與臍血HbA1c、臍血胰島素呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 臍血脂聯(lián)素與糖脂代謝、新生兒體重的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of cord blood adiponectin, glucose and lipid metabolism, and newborn weight

2.3多元線性回歸分析 以胎兒生長發(fā)育(適于胎齡=0， 小于或大于胎齡=1)為因變量，以新生兒胎齡(≤38.56周=0，>38.56周=1)、出生體重(≤3.27 kg=0，>3.27 kg=1)、出生體重指數(shù)(≤2.61=0，>2.61=1)、臍血脂聯(lián)素(≥18.64 mg/L=0，<18.64 mg/L=1)、臍血HbA1c(≤4.74%=0，>4.74%=1)、臍血胰島素(>332.45 mg/L=0，<332.45 mg/L=1)、母血胰島素(≤148.32 mg/L=0，>148.32 mg/L=1)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，新生兒出生體重指數(shù)、臍血脂聯(lián)素、臍血HbA1c、臍血胰島素是胎兒生長發(fā)育的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 胎兒出生重量多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of fetal birth weight

3 討 論

GDM母親孕期糖代謝異常可能給產(chǎn)婦及新生兒帶來潛在危害，GDM母親糖耐量下降，其妊娠并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高，也會(huì)導(dǎo)致羊水量異常、巨大兒及新生兒低血糖等發(fā)生，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[6-7]。因此，重視GDM母親胎兒糖脂代謝情況對(duì)于新生兒具有重要意義。胎兒生長發(fā)育受胰島素和糖代謝的影響，而脂聯(lián)素是調(diào)節(jié)胰島素和糖代謝的關(guān)鍵因子，其水平可反映胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，進(jìn)而為胎兒正常發(fā)育調(diào)節(jié)治療提供依據(jù)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，胎兒臍血脂聯(lián)素水平與新生兒出生體重指數(shù)、臍血HOMA-IR呈正相關(guān)，與臍血HbA1c、臍血胰島素呈負(fù)相關(guān)，其水平是胎兒生長發(fā)育的獨(dú)立影響因素。

新生兒在宮內(nèi)的生長狀況受多種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)，胰島素作為一種重要的胎兒生長因子，在調(diào)節(jié)新生兒的發(fā)育中起著重要作用，胰島素分泌異?？蓪?dǎo)致胰島素抵抗、高胰島素血癥，威脅胎兒健康安全[10-11]。而新生兒由于血糖調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟，易發(fā)生糖脂代謝紊亂，進(jìn)而影響新生兒的大腦代謝，對(duì)其大腦造成損害。因此，及時(shí)了解新生兒糖脂代謝紊亂情況，便于及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)于新生兒健康具有積極意義[12-13]。本研究結(jié)果顯示，LGA組新生兒出生體重、出生體重指數(shù)、臍血HbA1c、臍血胰島素、母血胰島素顯著高于AGA、SGA組，而臍血脂聯(lián)素低于AGA、SGA組(P<0.05)，提示胎齡及出生重量較大新生兒生長發(fā)育加速，體重增加較快，并發(fā)生糖脂代謝紊亂，胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)增加。這可能是因?yàn)镚DM母親的高糖通過胎盤運(yùn)送至胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒高血糖和體脂含量增加，刺激胎兒胰島β細(xì)胞作用，促進(jìn)胰島素分泌，增強(qiáng)葡萄糖利用，促進(jìn)胎兒加速生長，體重過度增長。而脂聯(lián)素水平下調(diào)會(huì)導(dǎo)致胎兒胰島素敏感性降低，進(jìn)而導(dǎo)致宮內(nèi)能量代謝紊亂，增加胰島素抵抗相關(guān)代謝綜合發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，胎兒臍血脂聯(lián)素與新生兒胎齡、新生兒出生體重、新生兒出生體重指數(shù)、臍血HOMA-IR呈正相關(guān)，與臍血HbA1c、臍血胰島素呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說明臍血脂聯(lián)素水平在胎兒糖脂代謝調(diào)節(jié)胎兒生長發(fā)育中發(fā)揮重要作用。究其原因，孕婦妊娠期機(jī)體激素水平變化可導(dǎo)致胰島素的敏感性下降，進(jìn)而影響體內(nèi)糖脂代謝，導(dǎo)致新生兒LDL-C含量增加，HDL-C含量降低，影響脂質(zhì)攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)的各種受體及轉(zhuǎn)運(yùn)體，進(jìn)而影響胎盤及胎兒糖脂代謝。脂聯(lián)素是由脂肪組織特異性分泌的脂肪因子，不僅可促進(jìn)游離脂肪酸的氧化，還可能增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用，增強(qiáng)胰島素的敏感度[16-17]。在維持機(jī)體血糖穩(wěn)定和脂質(zhì)代謝穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用，同時(shí)還可監(jiān)測胰島內(nèi)β細(xì)胞功能和胰島素抵抗情況。在高糖狀態(tài)下可促進(jìn)胰島素分泌，在低糖狀態(tài)下可抑制胰島素分泌，通過影響胰島素分泌來調(diào)節(jié)胎兒生長發(fā)育[18-19]。

另外，多元線性回歸分析結(jié)果顯示：新生兒出生體重指數(shù)、臍血胰島素、臍血脂聯(lián)素是胎兒生長發(fā)育的影響因素(P<0.05)，說明新生兒出生體重與其生長發(fā)育及糖脂代謝關(guān)系密切。因此，推測臍血脂聯(lián)素水平在新生兒糖脂代謝、生長發(fā)育具有重要調(diào)節(jié)作用。究其原因，新生兒的出生體重不僅可反映新生兒在宮內(nèi)生長發(fā)育狀態(tài)，還能預(yù)測其生后的生長、發(fā)育及健康狀況，胰島素水平在胎兒生長發(fā)育過程中起重要作用[20]。胰島素是圍生期嬰兒生長發(fā)育的一個(gè)重要生長因子，可促進(jìn)糖原、蛋白質(zhì)、脂肪合成，提高機(jī)體對(duì)葡萄糖攝取及利用，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，對(duì)出生后脂肪沉積和體重增長有重要意義，嬰兒體重快速增加可能導(dǎo)致胰島素抵抗。胰島素抵抗發(fā)生時(shí)胰島素促進(jìn)葡萄糖利用的能力下降，其敏感度下降，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高，胰島素出現(xiàn)代償性增多，出現(xiàn)高胰島素血癥。較高胰島素作用下，胎兒會(huì)加速生長，易導(dǎo)致低血糖發(fā)生，并且隨著體重增大，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而導(dǎo)致代謝性相關(guān)綜合征，影響新生兒健康，因此了解胎兒糖脂代謝及生長發(fā)育情況，可指導(dǎo)臨床進(jìn)行合理干預(yù)，促進(jìn)胎兒正常發(fā)育。明確GDM母親嬰兒生長發(fā)育影響因素，可為臨床干預(yù)措施的實(shí)施提供理論指導(dǎo)依據(jù)。但由于本研究樣本量較小，且機(jī)體糖脂代謝易受多種因素影響，未對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行詳細(xì)分類可能對(duì)結(jié)果造成一定偏差，因此，需擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步對(duì)糖脂代謝因素進(jìn)行詳細(xì)分類后，探究其在胎兒生長發(fā)育中的作用機(jī)制，為臨床對(duì)GDM母親胎兒異常進(jìn)行及時(shí)干預(yù)提供可靠指導(dǎo)。

綜上所述，GDM母親嬰兒臍血脂聯(lián)素與新生兒胎齡、新生兒出生體重、新生兒出生體重指數(shù)、臍血HOMA-IR呈正相關(guān)，與臍血HbA1c、臍血胰島素呈負(fù)相關(guān)，其水平不僅可反映新生兒糖脂代謝紊亂情況，還可反映胎兒生長發(fā)育情況，可降低胎兒過度生長，降低巨大胎兒出生率。