韓 偉，馮偉勛，楊明方，黃紅麗，王敬彬，馬青青

（河北省定州市人民醫(yī)院，河北 保定 073000）

尿毒癥的出現(xiàn)標(biāo)志著慢性腎衰竭進(jìn)入終末期階段，患者的腎臟功能出現(xiàn)漸進(jìn)性不可逆改變，直至喪失，進(jìn)而引起機(jī)體一系列功能紊亂，如水、電解質(zhì)、酸堿代謝平衡紊亂和鈣磷代謝異常等，以及各項(xiàng)身體機(jī)能指標(biāo)的改變［1?2］。血液透析是腎衰竭最有效的治療方案，但在長(zhǎng)期治療過程中會(huì)引起較多的并發(fā)癥，其中高磷血癥為常見類型［3?4］。高磷血癥的出現(xiàn)會(huì)進(jìn)一步加重患者血管鈣化程度，故在患者血液透析期間應(yīng)給予相應(yīng)的干預(yù)以延緩或控制高磷血癥的發(fā)生。臨床多采用醋酸鈣治療高磷血癥，能在一定程度上降低患者的血磷水平，但療效欠佳［5?6］。碳酸司維拉姆屬新型降血磷藥物，可控制正在接受血液透析治療的慢性腎病成年患者的高磷血癥［7］，在國外已有廣泛應(yīng)用，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。為此，本研究中探討了碳酸司維拉姆對(duì)血液透析患者高磷血癥的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎衰竭終末期的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；具有血液透析治療指征；治療期間出現(xiàn)高磷血癥；對(duì)醋酸鈣及碳酸司維拉姆無禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他類型腎??；原發(fā)性骨折、骨質(zhì)疏松等疾??；治療過程中漏服藥；人口學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)結(jié)果資料不完整。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月收治正行維持性血液透析的高磷血癥患者88例，按隨機(jī)抽樣法分為觀察組與對(duì)照組，各44例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=44）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=44）

1.2 方法

兩組患者均予醋酸鈣片（昆明邦宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103013，規(guī)格為每片0.667 g）口服，每次1 片，每日3 次；觀察組患者加服碳酸司維拉姆片（Genzyme Ireland Limited，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20181037，規(guī)格為每片0.8 g），每次1 片，每日3 次。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：于治療前后采集患者空腹靜脈血約5 mL，經(jīng)抗凝、離心、分離得血清，以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清鈣、磷及甲狀旁腺激素（PTH）水平，計(jì)算鈣磷乘積；采用酶聯(lián)免疫吸附法、以酶標(biāo)儀檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs ?CRP）、白細(xì)胞介素10（IL ?10）、單核細(xì)胞趨化蛋白?1（MCP ?1）水平，檢測(cè)試劑盒購自德國勃林格殷格翰公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作；采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（WHOQOL）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括生理功能、心理功能、日常活動(dòng)功能和社交功能，滿分均為100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好［8］。

療效判定［9］：顯效，各項(xiàng)臨床癥狀顯著緩解，水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂等指標(biāo)恢復(fù)正常，鈣磷代謝指標(biāo)恢復(fù)正常；有效，各項(xiàng)臨床癥狀有一定緩解；無效，各項(xiàng)癥狀和血清學(xué)指標(biāo)均無顯著改善。總有效=顯效+有效。

安全性：觀察治療期間患者惡心嘔吐、動(dòng)脈硬化、骨質(zhì)疏松、食欲降低等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=44］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=44］

3 討論

臨床治療慢性腎功能衰竭及終末期腎病的主要方案為血液透析。血液透析是通過彌散、超濾、吸附和對(duì)流等作用機(jī)制，清除機(jī)體內(nèi)的代謝廢物，以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。在進(jìn)行維持性血液透析的過程中，由于患者長(zhǎng)時(shí)間接受血液透析，一定程度上影響了身體機(jī)能，治療期間會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥（如高磷血癥）。而血磷水平及鈣磷乘積的升高將可能進(jìn)一步導(dǎo)致其他組織系統(tǒng)受累，進(jìn)而出現(xiàn)骨骼系統(tǒng)、血管、皮膚等組織的病變，故需重點(diǎn)關(guān)注血液透析過程中如何降低血磷水平。醋酸鈣是目前臨床常用的降血磷藥物，但存在血磷水平不穩(wěn)定并升高的跡象，且長(zhǎng)期反復(fù)使用還會(huì)導(dǎo)致血鈣水平升高［10?11］。

表3 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)比較（±s，n=44）Tab.3 Comparison of calcium and phosphorus metabolism indexes between the two groups（±s，n=44）

表3 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)比較（±s，n=44）Tab.3 Comparison of calcium and phosphorus metabolism indexes between the two groups（±s，n=44）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.3 ?5）.

組別觀察組對(duì)照組t值P值血磷（mmol/L）治療前2.80±0.57 2.83±0.56 0.581 0.563治療后1.31±0.32*1.69±0.43*3.792 0.000血鈣（mmol/L）治療前1.72±0.39 1.67±0.35 0.649 0.518治療后2.37±0.52*2.10±0.43*2.654 0.009鈣磷乘積（mg/dL）治療前59.72±6.67 58.60±6.60 0.295 0.769治療后38.49±5.42*44.01±5.43*5.098 0.000 PTH（ng/L）治療前44.92±5.67 43.88±5.60 0.865 0.389治療后64.67±6.42*58.14±6.43*4.767 0.000

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分，n=44）Tab.4 Comparison of WHOQOL scores between the two groups（±s，point，n=44）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分，n=44）Tab.4 Comparison of WHOQOL scores between the two groups（±s，point，n=44）

組別觀察組對(duì)照組t值P值生理功能治療前52.86±5.57 51.93±5.56 0.783 0.435治療后82.01±8.42*77.45±7.43*2.695 0.008心理功能治療前61.72±7.39 60.67±6.35 0.715 0.477治療后84.37±8.52*77.10±7.93*4.143 0.000日?；顒?dòng)功能治療前54.92±5.67 54.10±5.60 0.683 0.497治療后83.67±8.12*78.14±7.76*2.941 0.004社交功能治療前64.92±5.98 63.88±5.90 0.821 0.414治療后84.91±8.10*78.04±7.83*4.045 0.000

表5 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=44）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s，n=44）

表5 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=44）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s，n=44）

組別觀察組對(duì)照組t值P值hs ?CRP（mg/L）治療前22.86±3.57 24.93±4.56 1.226 0.224治療后10.01±2.42*12.45±2.43*4.719 0.000 IL ?10（ng/L）治療前81.72±8.39 82.67±9.35 0.502 0.617治療后41.37±5.52*47.10±5.83*4.734 0.000 MCP ?1（μg/L）治療前54.92±7.67 55.88±7.60 0.590 0.557治療后24.67±4.42*29.14±4.93*4.478 0.000

本研究中觀察組臨床療效顯著提升，表明兩藥聯(lián)用能進(jìn)一步降低患者的血磷水平。治療后觀察組患者的血磷水平及鈣磷乘積均顯著低于對(duì)照組，PTH 及血鈣水平均顯著高于對(duì)照組。碳酸司維拉姆攜帶多個(gè)胺基，由1 個(gè)碳原子與聚合物骨架連接，這些胺基會(huì)在腸道內(nèi)部分質(zhì)子化，并以離子交換和氫鍵與磷酸分子結(jié)合［12?13］，通過結(jié)合胃腸道中的磷，減少其吸收，達(dá)到良好的降血磷效果［14］。血液透析過程中高磷血癥的發(fā)生，也是炎性反應(yīng)參與的過程，伴隨多種炎性指標(biāo)水平的異常升高。本研究中，觀察組患者治療后的hs ?CRP，IL ?10，MCP ?1 水平均顯著低于對(duì)照組，表明兩藥聯(lián)用可改善高磷血癥患者機(jī)體的炎性狀態(tài)。高血磷對(duì)機(jī)體各組織器官會(huì)造成一定損傷［15?16］，觀察組患者加服碳酸司維拉姆后，血液透析治療更順利，由此患者的生活質(zhì)量得以顯著提升。同時(shí)，碳酸司維拉姆與磷結(jié)合形成不溶于水的化合物，其結(jié)合不受腸道pH 影響，且極少被消化道吸收，故觀察組不良反應(yīng)未顯著增加。

綜上所述，碳酸司維拉姆治療維持性血液透析患者高磷血癥能改善其鈣磷代謝水平，降低相關(guān)炎性因子水平，提升生活質(zhì)量。