張 宇，郭彥璞，王 輝，寇海濤，于海明，朱 勇，王相臣

(1.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院心胸外科，河南 濮陽(yáng) 457000；2.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院影像科，河南 濮陽(yáng) 457000)

目前，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)被廣泛應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)切除。隨著肺癌篩查項(xiàng)目的廣泛實(shí)施，以及低劑量螺旋 CT(low-dose computed tomography，LDCT)掃描檢查的普及，愈來(lái)愈多的孤立性周圍型肺結(jié)節(jié)被檢出。因此，VATS在臨床上肺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用更加廣泛。然而，在胸腔鏡手術(shù)中有時(shí)很難探查到肺結(jié)節(jié)[1]，因此，術(shù)前對(duì)肺結(jié)節(jié)的定位非常重要。目前的相關(guān)指南沒(méi)有針對(duì)肺結(jié)節(jié)定位的金標(biāo)準(zhǔn)方法[2]，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位方法主要包括Hookwire 定位法、彈簧圈定位法、注射液體材料定位法等，各種定位方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，如Hookwire 定位法最常用，但失敗率較高；彈簧圈定位法需要二次釋放，增加CT掃描次數(shù)；注射液體材料定位法簡(jiǎn)單方便、患者疼痛輕，但彌散速度快，手術(shù)時(shí)難以識(shí)別。本研究回顧性分析采用新型一次性肺結(jié)節(jié)定位針對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前定位患者的臨床資料，初步探討其安全性、準(zhǔn)確性及便利性，以期為術(shù)前肺結(jié)節(jié)的定位提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年11月至2021年12月于濮陽(yáng)市人民醫(yī)院心胸外科擬行VATS且需要術(shù)前行一次性肺結(jié)節(jié)定位針(軟線爪鉤)定位的57例患者為研究對(duì)象，其中男29例，女28例；年齡34～82(59.6±9.7)歲；吸煙18例(31.6%)，不吸煙39例(68.4%)；結(jié)節(jié)部位：右肺上葉24枚(40.0%)，右肺中葉4枚(6.7%)，右肺下葉8枚(13.3%)，左肺上葉16枚(26.7%)，左肺下葉8枚(13.3%)；結(jié)節(jié)直徑3～29 mm，結(jié)節(jié)最大直徑：<10 mm 18枚(30.0%)，10～20 mm 34枚(56.7%)，≥20 mm 8枚(13.3%)；結(jié)節(jié)性質(zhì)：純磨玻璃結(jié)節(jié)7枚(11.7%)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)43枚(71.7%)，實(shí)性結(jié)節(jié)10枚(16.6%)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)患者；(2)均行高分辨CT+肺血管重建；(3)結(jié)節(jié)直徑≤3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并氣胸和胸腔積液患者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者定位操作前均被詳細(xì)告知并簽署知情同意書。

1.2 主要儀器和器械手術(shù)應(yīng)用德國(guó)KARL STORZ高清腔鏡系統(tǒng)(TC200)，掃描CT為德國(guó)西門子雙64排雙源螺旋CT，定位針為寧波勝杰康生物科技有限公司生產(chǎn)的一次性肺結(jié)節(jié)定位針(20 G)。

1.3 方法

1.3.1 CT引導(dǎo)下一次性肺結(jié)節(jié)定位針穿刺定位肺結(jié)節(jié)手術(shù)前1～3 h由影像科醫(yī)師行CT引導(dǎo)下穿刺定位術(shù)。操作步驟：(1)根據(jù)影像學(xué)資料及手術(shù)方案，設(shè)計(jì)體位和最佳進(jìn)針入路，避開肩胛骨等部位以避免遮擋；(2)擺好體位后重新掃描CT，確定進(jìn)針入路及進(jìn)針深度，針尖盡量位于結(jié)節(jié)內(nèi)，如位于結(jié)節(jié)內(nèi)困難，則盡量位于結(jié)節(jié)旁1 cm內(nèi)；(3)常規(guī)消毒、鋪巾，體積分?jǐn)?shù)2%利多卡因局部麻醉，穿刺進(jìn)針至預(yù)期深度(圖1A)；(4)再次行CT掃描明確進(jìn)針位置及深度滿意后，經(jīng)穿刺針釋放爪鉤，如位置不滿意，根據(jù)CT掃描結(jié)果調(diào)整滿意后再釋放爪鉤；(5)定位完成后再次行CT掃描評(píng)估患者氣胸及肺內(nèi)出血情況，掃描可見定位針位于肺內(nèi)視為定位成功(圖1B)。(6)定位結(jié)束后，患者返回病房，等待接入手術(shù)室。

A：明確結(jié)節(jié)部位后進(jìn)入穿刺針(紅色箭頭為結(jié)節(jié)部位)；B：釋放爪鉤后退出穿刺針(紅色箭頭為爪鉤)。

1.3.2 手術(shù)方法手術(shù)采用單操作孔方法，即1個(gè)觀察孔和1個(gè)主操作孔，肺上葉結(jié)節(jié)患者觀察孔位于腋中線第7肋間，主操作孔位于腋前線第3或第4肋間；中葉和下葉結(jié)節(jié)患者觀察孔位于腋中線第8肋間，主操作孔位于腋前線第5肋間(圖2A)，提起軟線位置定位結(jié)節(jié)，并觸摸爪鉤位置以指導(dǎo)切除深度(圖2B)。使用楔形或肺段切除結(jié)節(jié)后送病理(圖2C)，如為良性病變，則結(jié)束手術(shù)，如為惡性病變，根據(jù)病變情況，行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃。

A：切口部位；B：術(shù)中探查，爪鉤位于肺內(nèi)，連接軟線至胸壁(黑色箭頭為軟線進(jìn)入肺組織位置)；C：楔形切除肺組織(黑色箭頭示肺結(jié)節(jié)及定位針)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)CT定位和手術(shù)情況：記錄患者的穿刺定位操作時(shí)間(定義為第1次CT掃描開始到最后一次CT掃描結(jié)束之間的時(shí)間間隔)、定位成功率(定位線均位于肺及胸壁之間且無(wú)脫鉤為定位成功，定位成功率=定位成功例數(shù)/總病例數(shù)×100.0%)、定位針進(jìn)入肺深度和手術(shù)切除率(手術(shù)切除率=手術(shù)成功切除例數(shù)/總病例數(shù)×100.0%)。(2)并發(fā)癥：觀察患者穿刺過(guò)程中氣胸、肺內(nèi)出血、胸腔積血和咯血等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 CT定位和手術(shù)情況對(duì)57例患者共60枚肺結(jié)節(jié)進(jìn)行了定位，其中1例同期定位2枚肺結(jié)節(jié)，1例同期定位3枚肺結(jié)節(jié)。穿刺定位操作時(shí)間為(19.2±9.9)min；定位失敗1例，定位成功56例，定位成功率為98.3%(56/57)；定位針進(jìn)入肺深度(25.8±9.9)mm。所有結(jié)節(jié)均在單操作孔胸腔鏡下成功切除，手術(shù)切除率為100.0%，其中肺葉切除22枚(36.7%)，肺段切除16枚(26.6%)，楔形切除22枚(36.7%)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸。結(jié)節(jié)距胸膜的距離為(14.0±9.7)mm。

2.2 CT引導(dǎo)下穿刺定位患者術(shù)后并發(fā)癥少量氣胸14例(氣胸量均小于15%)，肺內(nèi)出血2例，患者均無(wú)癥狀，均無(wú)需放置胸導(dǎo)管或急診手術(shù)處理；無(wú)胸腔積血和咯血患者。

2.3 CT引導(dǎo)下穿刺定位患者術(shù)后氣胸發(fā)生的影響因素分析結(jié)果見表1。多因素logistic回歸分析顯示，穿刺定位操作時(shí)間和結(jié)節(jié)距胸膜的距離是CT引導(dǎo)下穿刺定位患者氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素(比值比=5.934、1.137，P<0.05)；吸煙、結(jié)節(jié)位置、定位針進(jìn)入肺深度與CT引導(dǎo)下穿刺定位患者術(shù)后氣胸的發(fā)生無(wú)關(guān)(P>0.05)。

表1 CT引導(dǎo)下穿刺定位患者術(shù)后氣胸發(fā)生的相關(guān)因素分析

2.4 肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后病理診斷57例患者共60枚肺結(jié)節(jié)中，惡性及癌前病變51枚(85.0%)，其中浸潤(rùn)性腺癌38枚(63.3%)，微浸潤(rùn)性腺癌2枚(3.3%)，原位腺癌5枚(8.3%)，鱗癌2枚(3.3%)，不典型腺瘤樣增生3枚(5.0%)；57例者共60枚肺結(jié)節(jié)中，良性病變 9枚(15.0%)，其中錯(cuò)構(gòu)瘤3枚(5.0%)，結(jié)核1枚(1.7%)，纖維化結(jié)節(jié)4枚(6.7%)，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生1枚(1.7%)。

3 討論

隨著低劑量螺旋CT在體檢中的應(yīng)用，需要手術(shù)治療的肺結(jié)節(jié)患者比例越來(lái)越高；目前，多采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)，但如果術(shù)前對(duì)肺結(jié)節(jié)定位不清，在胸腔鏡手術(shù)中有時(shí)很難探查到肺結(jié)節(jié)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥增多，因此，術(shù)前對(duì)肺結(jié)節(jié)的定位非常重要[3]。目前，肺結(jié)節(jié)定位方法包括CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺輔助定位、支氣管鏡下穿刺輔助定位和CT 虛擬 3D 輔助定位[4]。在常用的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺輔助定位中，包括經(jīng)皮穿刺 Hookwire 定位法[5]、經(jīng)皮穿刺彈簧圈定位法[6-7]、經(jīng)皮穿刺液體材料注射定位法[2,8-11]等。Hookwire 定位法是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺輔助定位方法中最常用的定位方法[12]，定位針針頭為鉤子，后接金屬線，但金屬線易移位和脫落，定位失敗率較高[13]?！巴衔卜ā睆椈扇Χㄎ恍枰吾尫艔椈扇Γ黾恿薈T掃描的次數(shù)，存在定位失敗的風(fēng)險(xiǎn)[14]，但對(duì)于胸膜粘連和肺表面色素沉著的患者，手術(shù)時(shí)間和胸腔內(nèi)結(jié)節(jié)摘除時(shí)間均比亞甲藍(lán)定位患者短[15]。注射液體材料定位法中，常用的是亞甲藍(lán)[16]，但其彌散速度快，穿刺后需馬上實(shí)施手術(shù)，且在色素沉積的肺表面難以識(shí)別[17]。支氣管鏡穿刺輔助定位技術(shù)需應(yīng)用電磁導(dǎo)航支氣管鏡來(lái)完成[7,18]，CT虛擬3D輔助定位技術(shù)需利用3D打印技術(shù)打印定位模板，這2項(xiàng)技術(shù)均對(duì)設(shè)備要求較高，目前僅有少數(shù)單位在開展。因此，尋找一種安全、準(zhǔn)確、便利的定位方式對(duì)于臨床肺結(jié)節(jié)的治療非常重要。

本研究應(yīng)用的一次性肺結(jié)節(jié)定位針前方為金屬爪鉤，后方連接軟線，定位后不必制動(dòng)，且爪鉤可牢固固定于穿刺點(diǎn)。本研究對(duì)57例患者共60枚肺結(jié)節(jié)進(jìn)行了定位，其中1例同期定位2枚肺結(jié)節(jié)，1例同期定位3枚肺結(jié)節(jié)。穿刺定位操作時(shí)間為(19.2±9.9)min，與既往研究報(bào)道相似[19]。本研究中定位失敗1例，定位成功56例，定位成功率為98.3%(56/57)；定位失敗的1例患者，為穿刺時(shí)胸壁內(nèi)留存軟線太短，在術(shù)中單肺通氣時(shí)，肺回縮后軟線隨回縮的肺進(jìn)入肺組織內(nèi)部，術(shù)中無(wú)法識(shí)別，但并未脫鉤，且定位失敗后，術(shù)中手指也可以明顯觸摸到爪鉤，明確結(jié)節(jié)位置；經(jīng)與影像科定位醫(yī)生溝通后，胸壁內(nèi)盡量留更長(zhǎng)的軟線，未再出現(xiàn)定位失敗病例[19]。術(shù)中應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的位置來(lái)確定進(jìn)針的角度和深度，盡量選取能夠避開肋骨和肩胛骨的最短距離，本研究中患者定位針進(jìn)入肺深度為(25.8±9.9)mm。 本研究中患者均在單操作孔胸腔鏡下切除肺結(jié)節(jié)，手術(shù)方式的選擇根據(jù)結(jié)節(jié)的大小和性質(zhì)，術(shù)中病理檢查結(jié)果為惡性的，直徑超過(guò)2 cm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)一般選擇肺葉切除，純磨玻璃或直徑小于2 cm的惡性結(jié)節(jié)或良性結(jié)節(jié)一般采取肺段或楔形切除。本研究病例肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理診斷為惡性及癌前病變51枚(85.0%)，良性病變僅為9枚(15.0%)；混合磨玻璃結(jié)節(jié)中，惡性及癌前病變占比95.3%(41/43)；提示應(yīng)重視小于3 cm特別是混合磨玻璃結(jié)節(jié)。

CT引導(dǎo)下穿刺定位患者最常見的并發(fā)癥是氣胸和出血。有研究報(bào)道，CT引導(dǎo)下穿刺定位患者氣胸平均發(fā)病率為35%，出血平均發(fā)病率為15%[20]。本研究中，患者術(shù)后發(fā)生少量氣胸14例，肺內(nèi)出血2例，均為結(jié)節(jié)距胸膜大于3 cm時(shí)發(fā)生，患者均無(wú)癥狀，無(wú)需放置胸導(dǎo)管或急診手術(shù)處理；無(wú)胸腔積血和咯血患者。說(shuō)明應(yīng)用一次性肺結(jié)節(jié)定位針進(jìn)行肺結(jié)節(jié)定位安全性較好。多因素logistic回歸分析顯示，穿刺定位操作時(shí)間和結(jié)節(jié)距胸膜的距離是CT引導(dǎo)下穿刺定位患者氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素。究其原因，在應(yīng)用一次性肺結(jié)節(jié)定位針進(jìn)行肺結(jié)節(jié)定位操作中，氣胸往往發(fā)生于穿刺進(jìn)針的過(guò)程中，而不是爪鉤釋放時(shí)，操作時(shí)間越長(zhǎng)、進(jìn)針次數(shù)越多，穿刺針對(duì)肺組織的損傷就越大；另外，結(jié)節(jié)距胸膜距離越大，操作時(shí)經(jīng)過(guò)的肺組織越多，對(duì)肺組織的損傷就越大，發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，在操作時(shí)，要盡量選擇結(jié)節(jié)與胸膜間的最短距離進(jìn)行穿刺，縮短穿刺路線和手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，肺小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位非常重要，目前每一種定位方法都有優(yōu)勢(shì)和局限性，采用金屬鉤+軟線一次性肺結(jié)節(jié)定位針操作方便，定位成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，用于單操作孔胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位成功率高、安全性好。