唐玲華，宋文沁，黎 梅，陳鶴翔

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430060)

正中開胸手術(shù)是心胸外科常用的術(shù)式，創(chuàng)傷大，疼痛刺激明顯，不僅影響患者術(shù)后進(jìn)食排痰，也是誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)的重要因素之一，影響術(shù)后康復(fù)[1]。術(shù)中多采用全身麻醉。近年來(lái)因超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥少，鎮(zhèn)痛效果確切，成為常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛手段，如椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等。椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，但是操作難度大、并發(fā)癥較多[2]。雖然肋間神經(jīng)阻滯與胸膜腔阻滯操作較椎旁神經(jīng)阻滯簡(jiǎn)單，但肋間神經(jīng)阻滯存在損傷肋間動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[3]。胸橫肌平面阻滯可選擇性阻滯胸2到胸6的肋間神經(jīng)皮支，鎮(zhèn)痛效果確切，手術(shù)過程中可以保持相對(duì)平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，但需要識(shí)別胸內(nèi)動(dòng)靜脈和胸橫肌及周圍解剖，超聲使用不熟練存在損傷的風(fēng)險(xiǎn)。改良法的胸骨旁阻滯直接將藥物注射于肋軟骨上，通過筋膜層左右擴(kuò)散到達(dá)胸大肌和肋間肌之間，達(dá)到阻滯肋間神經(jīng)皮支的目的。本研究采用改良法胸骨旁阻滯復(fù)合靜脈全身麻醉，觀察其臨床效果、安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年1月至2020年12月60例縱隔占位擬行擇期正中開胸手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因縱隔占位需接受正中開胸手術(shù)的患者；②年齡18～80歲；③ ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；局麻藥過敏者；胸前壁感覺異?；蛘呷笔д撸淮┐滩课谎装Y或感染者；精神障礙以及不能合作者；重癥肌無(wú)力患者；高血壓未控制患者，既往存在慢性疼痛(持續(xù)至少3個(gè)月)或者慢性阿片類藥物使用(每天平均使用羥考酮30 mg以上或等效劑量)及不能夠理解并完成自我評(píng)估的患者。其中男37例，女23例，年齡18～65歲，體重指數(shù)18.5～24 kg/m2，ASA I～I(xiàn)I級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為全憑靜脈麻醉組(I組)及超聲引導(dǎo)下胸骨旁阻滯復(fù)合靜脈麻醉組(Ⅱ組)各30例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過了武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉前用藥及監(jiān)測(cè) 患者入室后行心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖監(jiān)測(cè)。橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。所有患者靜脈輸注乳酸林格液6～8 ml/(kg·h)，右美托咪定0.5 μg/kg 10分鐘內(nèi)靜脈泵入。

1.2.2麻醉實(shí)施 患者常規(guī)平臥，通過胸骨角和超聲定位雙側(cè)第三肋和第五肋胸骨旁肋軟骨，超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針，針尖抵達(dá)肋軟骨回抽無(wú)血無(wú)氣給藥，超聲下可觀察到藥物沿上下肋間擴(kuò)散。I組：給予0.9%生理鹽水，第三及第五肋肋胸骨旁軟骨左右側(cè)各10 ml，共40 ml；Ⅱ組：給予0.375%羅哌卡因，同I組位置各點(diǎn)10 ml，共40 ml。測(cè)試麻醉平面固定后15 min，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)及氣管插管，連接麻醉機(jī)行控制通氣。靜脈誘導(dǎo)方案為: 丙泊酚2 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。所有患者術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉深度。使用BIS監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物劑量維持麻醉深度于40～60。調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注速度維持術(shù)中血壓不超過基礎(chǔ)血壓的±20%。根據(jù)需要間斷靜脈給予順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨，術(shù)中根據(jù)患者血紅蛋白濃度和中心靜脈壓輸濃縮紅細(xì)胞及補(bǔ)液，MAP下降>20%給予甲氧明0.1 mg，心率<50 bpm予阿托品5 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min給予舒芬太尼5 μg，縫皮結(jié)束時(shí)停用丙泊酚及瑞芬太尼。連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼150 μg以生理鹽水稀釋到150 ml，背景劑量為2 ml/h，單次自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)為2 ml，鎖時(shí)10 min，1小時(shí)最高10 ml。 同時(shí)靜脈輸注氟比洛芬酯8 mg/h 。如果數(shù)字評(píng)分(numeric rating scales, NRS)>4分給予患者口服羥考酮5 mg+對(duì)乙酰氨基酚375 mg。術(shù)前所有患者均靜脈給予地塞米松10 mg，昂丹司瓊4 mg預(yù)防惡心嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者入室時(shí)靜息狀態(tài)下(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、拔管前(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR，并于拔管后即刻、2、6、12、24、48 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評(píng)分和疼痛評(píng)分。鎮(zhèn)靜程度評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]，疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS),即給與患者一個(gè)從0～10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表無(wú)痛，隨疼痛嚴(yán)重程度增加分?jǐn)?shù)，10代表疼痛最劇烈，難以忍受[5]。分別記錄兩組鎮(zhèn)痛泵首次PCA時(shí)間，總的有效PCA次數(shù)、口服羥考酮制劑補(bǔ)救的人次以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后呼吸抑制、頭昏，術(shù)后惡心嘔吐(PONV)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用GraphPad Prism軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Q1, Q3)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-WhineyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用Fisher’s 檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化兩組患者誘導(dǎo)后MAP及HR均較誘導(dǎo)前下降；T2、 T3時(shí)點(diǎn)Ⅱ組MAP和HR低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化

2.2 兩組術(shù)后Ramsay評(píng)分和NRS評(píng)分比較拔管后即刻Ⅱ組的Ramsay評(píng)分和NRS評(píng)分均低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)， 拔管后2、6 hⅡ組患者NRS評(píng)分低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)兩組NRS評(píng)分和Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分比較 (分)

表4 兩組患者術(shù)后NRS評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組術(shù)后首次PCA時(shí)間、總PCA次數(shù)及補(bǔ)救次數(shù)比較Ⅱ組患者術(shù)后首次PCA的時(shí)間晚于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅱ組患者有效按壓次數(shù)少于I組，術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救人次Ⅱ組(43人次)少于I組(18人次)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.4 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較兩組患者均未發(fā)生明顯呼吸抑制。Ⅱ組患者術(shù)后頭昏3例，惡心嘔吐2例，I組患者術(shù)后頭昏5例，惡心嘔吐6例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

縱隔占位胸骨正中切開術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛刺激及應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后患者可因?yàn)樘弁磩×乙鹜馐芟?、低氧血癥、肺不張、心血管合并癥等[6～8]，因此胸骨正中切開術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理是加速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。目前主要采用全身麻醉，而單純?nèi)砺樽硇枰陌⑵愃幬飫┝枯^大，術(shù)后易發(fā)生與阿片類藥物相關(guān)的并發(fā)癥，如呼吸抑制、頭昏、惡心嘔吐等[7]。為解決上述問題，臨床上常采取全麻復(fù)合椎管內(nèi)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等方法。椎管內(nèi)麻醉與椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，但是胸椎平面硬膜外置管操作難度較大、并發(fā)癥較多，易造成交感神經(jīng)的抑制作用，引起低血壓、心動(dòng)過緩[2,9]；胸椎旁阻滯的可有氣胸、血管損傷、硬膜外阻滯等并發(fā)癥。而雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯與胸膜腔阻滯用藥量較大，易引發(fā)局麻藥中毒[3,10]。胸橫肌平面阻滯可以選擇性阻滯肋間神經(jīng)前皮支Th 2～6[11]，鎮(zhèn)痛效果滿意，無(wú)交感神經(jīng)抑制作用，但因其阻滯平面相對(duì)較深，有引發(fā)氣胸及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究采用改良法的胸骨旁阻滯。改良的胸骨旁阻滯注射點(diǎn)位于胸骨旁肋軟骨[12,13]，通過局麻藥擴(kuò)散于胸骨旁胸大肌和肋間肌的間隙，達(dá)到阻滯走行于該潛在間隙的肋間神經(jīng)前皮支的目的。本方法穿刺層面可以不需超聲定位，使用超聲引導(dǎo)的目的主要是觀察藥物的擴(kuò)散。由于本方法穿刺位置表淺，操作易于掌握，安全性高，且不依賴于超聲定位，對(duì)于低年資麻醉醫(yī)生包括病房的管床醫(yī)生都可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的條件下安全實(shí)施，更易推廣應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。

本研究結(jié)果顯示，改良的胸骨旁阻滯明顯減輕切皮反應(yīng)和蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，切皮前后患者心率血壓變化不大，蘇醒期患者生命體征更為平穩(wěn)。改良的胸骨旁阻滯明顯減輕術(shù)后的疼痛，大大減少了患者術(shù)后PCA次數(shù)，降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵阿片類藥物的使用。既往研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)因素合并大劑量的阿片類藥物的使用可以誘發(fā)阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏，與手術(shù)因素協(xié)同的情況下可加重術(shù)后痛覺過敏，神經(jīng)阻滯可顯著緩解術(shù)后痛覺過敏[14,15]。本研究顯示，胸骨旁阻滯鎮(zhèn)痛效果至少持續(xù)至術(shù)后6 h，與單純靜脈麻醉組相比，需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救的患者明顯減少，且口服補(bǔ)救時(shí)間多集中在術(shù)后12 h以后，推測(cè)神經(jīng)阻滯不僅阻斷了傷害性沖動(dòng)傳入至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也減少了痛覺過敏的發(fā)生，因此減少了阿片類藥物的用量[15]。

改良的胸骨旁阻滯應(yīng)用于開胸手術(shù)，術(shù)后由于阿片類藥物使用的減少，理論上可降低術(shù)后惡心嘔吐、頭昏等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適度和滿意度。本研究中雖然頭昏和惡心嘔吐的發(fā)生率趨勢(shì)為復(fù)合麻醉組低于靜脈麻醉組，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能為采取了預(yù)防性鎮(zhèn)吐措施地塞米松、昂丹司瓊[16]和丙泊酚的聯(lián)合使用[17]，同時(shí)未使用七氟烷[18]，這均可能影響術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，擴(kuò)大樣本量可能使兩組差異更顯著。

由于胸骨旁阻滯僅阻滯了肋間神經(jīng)前皮支，對(duì)運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)無(wú)影響，對(duì)心肺功能無(wú)影響，與本研究結(jié)果一致，聯(lián)合胸骨旁阻滯患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。因此，對(duì)于合并心肺功能障礙等采用聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉、椎旁阻滯存在風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮采用胸骨旁阻滯，但其應(yīng)用還需要進(jìn)一步的研究支持。

本研究尚存許多不足之處，如在條件允許的情況下可以嘗試置管行持續(xù)神經(jīng)阻滯替代術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛；比如本研究術(shù)后疼痛的評(píng)分至術(shù)后48 h，有條件時(shí)可持續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)后慢性疼痛的情況至術(shù)后2月，另外，該濃度局麻藥的阻滯時(shí)間尚不十分確定，需進(jìn)行大樣本多中心的臨床研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)胸骨旁阻滯復(fù)合全麻可安全有效的應(yīng)用于縱膈占位行正中開胸術(shù)的患者，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，明顯節(jié)約阿片類藥物用量，提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，術(shù)后不良反應(yīng)少，但是否可用于持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有待進(jìn)一步研究。