李文敏 程夢珍 劉絲雨

1.湖北大學公共管理學院 湖北武漢 430062

2.湖北大學衛(wèi)生政策研究與評價中心 湖北武漢 430062

健康服務體系整合的初衷是為解決健康服務及其管理零散割裂問題。20世紀70年代以來，部分發(fā)達國家對衛(wèi)生健康服務體系的整合進行積極探索與實踐，產生了典型的美國“凱撒模式”、德國“黑森林模式”、英國NHS一站式醫(yī)療與社會照護服務等，目前，我國整合型健康服務體系(integrated healthcare system)仍然處于醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等改革試點中?？紤]到各國衛(wèi)生體制和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展階段不同，整合型健康服務體系必然存在不同的內涵。那么我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)階段，整合型健康服務體系的內涵是什么，需要整合什么，可以通過哪些路徑進行整合？都有待進一步厘清。鑒于此，本文系統(tǒng)梳理歸納國內外學者對整合健康服務內涵的界定，總結整合內容和手段，結合我國實際情況，為我國構建整合型健康服務體系提供有益借鑒和科學參考。

1 整合型健康服務體系的概念

整合型健康服務體系在不同的歷史階段，其概念內涵都遵循自身的嬗變邏輯。從概念表述演變情況看，英美等國的整合型健康服務體系的概念從最初Shortell提出的醫(yī)療機構結合逐步發(fā)展成為包括健康促進、預防、診療、康復、長期護理及臨終關懷等全生命周期的服務整合，分析框架從靜態(tài)均衡向動態(tài)變革發(fā)展，整合重點從組織機構轉換成了服務，視角從“以供方為中心”逐漸轉向了“以需方為中心”。我國學者以組織機構或衛(wèi)生資源的整合為重點，在“以供方為中心”的視角下對整合型健康服務體系進行界定(表1)。

表1 不同作者、不同時期對整合型健康服務體系的概念界定

我國與發(fā)達國家對整合型健康服務體系的宏觀認識基本一致，即認為整合型健康服務體系是以“社區(qū)健康”為目的、以“分工合作”為手段、以“成本管理”為中心的融通型健康服務系統(tǒng)[11]，旨在在最合適的時間、地點為患者提供最適宜的，包括健康促進、疾病預防、治療和臨終關懷等整合于一體的終生連貫性服務”[12]。其核心特征有：(1)強調提供“以價值為導向”的服務，不僅要“解決健康問題”，更要“減少健康問題”的發(fā)生；(2)強調服務的協(xié)調性和連續(xù)性，既要考慮到個體在接受單次服務提供時的合適有效，更考慮到各種服務之間、不同時間序列服務之間以及不同生命周期服務之間的連貫和銜接。[13]

2 整合型健康服務體系的對象與內容

Valentijn等人基于Fulop提出的整合型理論框架創(chuàng)建“彩虹模型”，將原有的六維度整合要素劃分為“微觀—中觀—宏觀”三大層級。臨床整合(即服務整合)屬于微觀層面；專業(yè)整合與組織整合歸為中觀層面；系統(tǒng)整合分屬宏觀層面；規(guī)范整合與功能整合則被看作是支撐整合型健康服務體系有效運轉的關鍵條件和價值基礎，貫穿整合體系不同層次。由于整合型健康服務提供依托于專業(yè)人員，專業(yè)整合程度越高越有利于整合服務供給，且專業(yè)整合與服務整合交叉內容較多，兩者皆涉及不同學科服務主體的協(xié)作，關注供需雙方的互動效應。因此，對彩虹模型進行微調——將專業(yè)整合劃分至微觀層次(圖1)。

圖1 彩虹模型(Valentijn)

2.1 微觀層面：服務整合與專業(yè)整合

服務整合由服務提供者為患者制定涵蓋“健康促進+預防保健+診斷治療+護理康養(yǎng)+臨終關懷”在內的全方位、全生命周期服務方案，提供符合患者偏好的個性化、綜合性服務，增強居民尋求健康服務的滿足感與獲得感。同時，服務提供者和使用者處于服務鏈的兩端，患者及患者家屬是自身健康的首要負責人，更是健康服務的直接使用者，有權平等參與服務整合全過程。

專業(yè)整合與服務整合相伴而生，要求健康服務人員具備扎實的專業(yè)知識基礎、充足的服務技能和協(xié)作交流能力，通常由不同角色的專業(yè)人員合作組成跨學科服務團隊提供多元化健康服務，如在基層，由全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士、藥劑師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會工作者等組成團隊。但不同專業(yè)人員的知識儲備有差異，因此跨專業(yè)服務規(guī)范標準、工作指南整合、專業(yè)協(xié)作方式與機制成為專業(yè)整合的延伸，以提高跨專業(yè)團隊工作的相容性和效率。

2.2 中觀層面：組織整合

組織整合蘊含兩方面內容。一是組織機構整合，不同國家各有側重：美國著重醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)療保險機構整合；受老齡化進程影響，日本關注醫(yī)療機構與養(yǎng)老服務機構整合；英國在原有醫(yī)療機構整合基礎上，整合重心逐步向公共衛(wèi)生服務機構以及基層社區(qū)服務機構轉移；當前我國以整合各級各類醫(yī)療機構為主，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為代表。二是組織間產權結構與管理機制的協(xié)同治理方式整合，包括組織間現(xiàn)代化健康服務管理方式和各類資源配置方式統(tǒng)一的法人治理結構等。

2.3 宏觀層面：系統(tǒng)整合

系統(tǒng)整合的基本思維：從泛系統(tǒng)、綜合性角度和高度，以制度整合為基本手段，通過結構及關系優(yōu)化，使系統(tǒng)發(fā)揮強大作用或新功能，進而提升整合效果。系統(tǒng)整合作為整合型健康服務體系構建的外生動力，對參與主體、行動過程、操作平臺等要素進行全方位整合，并以科學配套的頂層設計指導引領，按制度辦事、用制度管人，形成良好的議事規(guī)則、管理辦法、操作程序、過程監(jiān)控及責任追究體系，為整合型健康服務體系創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

2.4 支持工具：規(guī)范整合與功能整合

規(guī)范整合是一個結構性、系統(tǒng)性的潛移默化過程，主要包含共享使命與愿景、社會文化、情感交流、價值觀念、承諾信任等。戰(zhàn)略意識同步能夠創(chuàng)造出和諧有序的整體感，從而形成穩(wěn)定持久的內聚力和驅動力，減少內耗和沖突。統(tǒng)一的核心價值觀念為整合戰(zhàn)略選擇、實施提供思想基礎；明確的愿景目標為活動選擇、資源配置、以及協(xié)同管理提供依據(jù)。[14]

功能整合主要包括支付方式、薪酬激勵、利益分配、信息數(shù)據(jù)、治理規(guī)制、資源建設等。

(1)支付整合主要采取混合支付方式，對單一醫(yī)療機構的分散支付轉變?yōu)槊嫦蛘象w系的整體支付。適宜的醫(yī)保支付方式激勵整合的內在邏輯是“利益驅動整合”，即支付方式通過改變利益分配規(guī)則影響利益相關者行為[15]，遵循“資金隨人走”原則，鼓勵醫(yī)療服務提供方和醫(yī)保購買方形成合作關系，通過獎勵和責任規(guī)則，在尊重醫(yī)生價值的基礎上給予患者良好就醫(yī)體驗和促進社會層面健康水平提升。

(2)建立互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)是構建整合型健康服務體系的必要手段，在區(qū)域內各健康服務機構之間建立業(yè)務流程協(xié)同和信息化保障體系，形成區(qū)域信息共享數(shù)據(jù)模型，對跨區(qū)域多機構、多業(yè)務系統(tǒng)間異構數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一標準轉換[16]，實現(xiàn)區(qū)域各健康機構數(shù)據(jù)信息實時采集、解析與分享，為臨床服務決策、健康管理、部門監(jiān)管提供科學依據(jù)，為需方提供安全便捷的精細化區(qū)域整合型健康服務。

3 整合型健康服務體系的路徑與方式

健康服務體系整合涉及多方主體互動，是一個交互博弈、動態(tài)協(xié)同的過程，與區(qū)域經濟發(fā)展水平、健康資源密集程度、籌資水平、交通便利程度、政府部門權力讓渡程度等緊密相關。[17]因此，整合路徑和方式選擇需要通盤考慮當?shù)厣鐣洕鷹l件和治理水平，整合路徑關注整合突破口，整合方式則關注參與主體及其權責劃分。同一整合路徑有不同的整合方式，整合方式的可執(zhí)行性是衡量整合路徑規(guī)劃是否合理的重要標準之一(表2)。

表2 整合路徑與整合方式辨析

3.1 從需方和供方角度出發(fā)的整合路徑

從整合的理念上看，主要有從需方角度和從供方角度出發(fā)的兩種整合路徑。

從需方角度出發(fā)設計的整合路徑充分體現(xiàn)“以醫(yī)療服務產品為核心”，將“健康”融入所有政策的思維方式。一般以醫(yī)保制度或是某一疾病管理服務驅動不同醫(yī)療衛(wèi)生機構整合，圍繞老、幼、孕等特定人群或是特定疾病，將不同類別的醫(yī)療衛(wèi)生服務或是機構整合。德國的“地區(qū)疾病規(guī)范管理”[18]、丹麥的“慢病一體化服務”[19]和新加坡的“區(qū)域醫(yī)療體系”[20]等改革項目，均是這種理念下的設計產物，致力于為患者提供有價值的整合型健康服務，強調需方的參與決策權以及患者的自我管理能力。

從供方角度出發(fā)設計的整合路徑一般是以行政或市場力量驅動不同醫(yī)療衛(wèi)生機構整合，通常圍繞特定地理區(qū)域進行整合[21]，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)療集團、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療均屬于這種形式的整合。還可進一步劃分為虛擬整合與實體整合；虛擬整合以技術和管理等衛(wèi)生系統(tǒng)要素為紐帶，服務提供者通過簽訂契約或組建集團形成聯(lián)合體，不涉及人財物整合；實體整合以資產和所有權整合為基礎，形成一個獨立法人機構，對機構內資源統(tǒng)一管理和調配。[22]

3.2 橫向與縱向的整合方式

從整合的形態(tài)結構看，可以分為橫向(水平)整合和縱向(垂直)整合兩種整合方式。

橫向整合重點實現(xiàn)具有相同功能和相似服務的醫(yī)療機構資源的優(yōu)化配置和使用。通常是處于同一層次資源之間的聯(lián)合或合并，也涉及不同類型的健康服務機構。比如，為擴大市場半徑拓展規(guī)模經濟、提升競爭和談判能力，不同診所整合；為降低醫(yī)療費用，醫(yī)保機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構整合；為提高疾病防控能力，公共衛(wèi)生服務與基層醫(yī)療服務整合；為優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合，醫(yī)療衛(wèi)生服務與社會服務(康復服務、養(yǎng)老服務)整合。

縱向整合以資源的優(yōu)化使用為目的，通過自上而下或是自下而上的邏輯順序推動同一健康服務鏈上不同環(huán)節(jié)主體的合作與協(xié)調，實現(xiàn)資源優(yōu)勢互補和價值增值。[23]主要表現(xiàn)形式是社區(qū)服務中心、初級衛(wèi)生保健機構、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構以及三級醫(yī)療衛(wèi)生機構進行聯(lián)結。但實現(xiàn)服務連續(xù)性并非無限制的縱向整合，而要為各層級留存競爭均衡余地，保證有限衛(wèi)生健康資源在各層級間合理流動利用，實現(xiàn)“小病留社區(qū)，大病轉醫(yī)院，康復回社區(qū)”的階梯式聯(lián)動格局。

整合型健康服務體系有適當?shù)南到y(tǒng)邊界，應避免出現(xiàn)同時縱橫向高強度整合或是低強度整合，為健康服務主體間、主客體間保留一定的可選擇性。就整合內容而言，健康服務整合納入內容過窄無法保證居民獲得適宜的健康服務；納入內容過于復雜可能出現(xiàn)組織運轉靈敏度降低，協(xié)調管理成本上升、資源浪費和政策執(zhí)行低效等。

4 我國構建整合型健康服務體系的改革實踐與困境

我國整合型健康服務體系的改革實踐主要有城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、專科醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療協(xié)作網等形式，各類形式具有共通之處。

以深圳羅湖集團為代表的城市醫(yī)療集團在城市區(qū)域內以資產、經營管理權等為紐帶，由業(yè)務能力較高的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生機構、護理機構、康復機構等多家機構進行密切協(xié)作，實現(xiàn)健康服務機構縱向銜接，是提高市域內分級診療質量的重要抓手，為居民帶來均質化、一體化健康服務。以安徽天長和浙江德清為代表的縣域醫(yī)共體以縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎進行聯(lián)合。對于優(yōu)化縣域內衛(wèi)生資源配置，推動縣域分級診療工作開展，提升基層衛(wèi)生健康服務能力等具有重要作用。以北京兒童醫(yī)院為核心的?？坡?lián)盟側重橫向整合，內部各機構不存在上下級隸屬關系，各機構人員實現(xiàn)教學共享、臨床科研共享等，重點培養(yǎng)本?？祁I域內高水平服務人才，強調醫(yī)療服務同質化發(fā)展。最后一類是遠程醫(yī)療協(xié)作網。作為互聯(lián)網發(fā)展的衍生物，國家高度重視“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”的發(fā)展。近年來，遠程醫(yī)療協(xié)作網在我國已經實現(xiàn)基本普及。醫(yī)療衛(wèi)生機構利用信息技術開展異地、交互式的業(yè)務指導、遠程會診、線上培訓、檢查診斷等一系列行為活動，實現(xiàn)不同主體線上實時對接。此外，遠程醫(yī)療協(xié)作網通常由三級醫(yī)院與偏遠地區(qū)或是欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構進行搭建，可以有效促進醫(yī)療資源縱橫交錯式流動和下沉，提高優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體服務效益，拓寬服務可及范圍，增加健康服務在時間和空間上的覆蓋面。

相關研究表明我國整合型健康服務體系已取得階段性成果，但在整合實踐中表現(xiàn)出以下困境：

(1)政府存在職能越位、缺位問題。我國現(xiàn)有整合型健康服務體系主要通過指令性行政干預手段縱向推動組織機構整合，較少從需方視角對健康服務進行整合。體系內部自主經營管理職權容易被政府慣性權威吸納消解，制度供給缺少連續(xù)性、政策間的協(xié)調匹配性不足，專業(yè)整合、服務整合以及規(guī)范整合尚未有明確的政策規(guī)范指導。(2)體系內部資源配置和利益分配不均衡，缺乏內生性整合動力。財政、人力等相關醫(yī)療衛(wèi)生服務資源主要流向三級醫(yī)療衛(wèi)生機構，以醫(yī)療水平較高的醫(yī)療機構作為整合核心，基層競爭力與選擇空間小。與維持現(xiàn)狀相比，參與整合所獲利益具有較強的不確定性，各服務提供方在整合價值目標上容易產生分歧，整合程度以“松散型”為主。(3)醫(yī)保在整合型健康服務體系中發(fā)揮的引領作用，但我國醫(yī)保對健康服務體系整合的激勵支持效用不足。部分醫(yī)共體或醫(yī)療集團采取了“總額預付，超支不補，結余共享”機制，但預付標準和結余分配規(guī)則模糊，尚未完全實現(xiàn)“以價值為導向”的支付方式改革，即單方面關注醫(yī)保費用控制和基金運行安全，較易忽視需方體驗感和質量改善以及具體服務提供者價值體現(xiàn)。(4)醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)共享利用滯后。由于醫(yī)學信息標準化工作遲滯，不同系統(tǒng)的內容數(shù)據(jù)存儲形式不一或采用的標準不同，導致信息共享傳遞困難，各級各類衛(wèi)生服務機構間“信息孤島”問題依然嚴重；此外，已有信息平臺穩(wěn)定性弱，信息庫中的數(shù)據(jù)準確性和利用率有限，數(shù)據(jù)缺失難以對居民的健康風險進行有效識別。

5 完善我國整合型健康服務體系實現(xiàn)路徑的建議

參考發(fā)達國家整合型健康服務體系建構經驗與改進歷程，結合目前我國實際國情與整合型健康服務體系的改革困境，提出以下幾點建議：

5.1 整合型支付應與整合型健康服務體系改革同步

醫(yī)保支付作為有效調節(jié)手段，已經成為國際整合型醫(yī)療衛(wèi)生改革的關鍵性配套措施。國際實踐經驗證明，合理的醫(yī)保支付方式能夠激發(fā)供方整合積極性，進一步提供連續(xù)綜合的健康服務。荷蘭以糖尿病作為突破口，設計與之適配的醫(yī)保支付計劃——捆綁付費方式，按照預先確定的付款金額對具體時間段內患者所需的多學科衛(wèi)生健康服務給予一次性支付。[24]服務金額直接分配給有合作關系的服務提供者，試圖通過競爭性支付手段激勵供方重視服務質量。[15]美國ACOs(責任醫(yī)療組織)采取集團總額預付、按人頭支付及附加支付等多元混合支付方式，根據(jù)CMS(醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心)設定的服務質量績效標準進行評估，達到標準的ACOs可以自由分配部分因成本壓縮和效率提高而產生的結余。[25]

支付方式改革與整合型健康服務體系構建協(xié)同推進是一個長期過程。第一，醫(yī)保支付應以整合服務體系為單位，采取總額預付制下的多元復合式打包支付方式。厘清不同支付方式的適用范圍與對象，靈活匹配支付單元與具體整合服務，鼓勵整合服務內容創(chuàng)新。第二，把醫(yī)保資金分配給具體服務提供者，在醫(yī)療保險體系中嵌入競爭機制，實現(xiàn)衛(wèi)生健康服務功能方面的整合。第三，持續(xù)深化“以價值為導向”的醫(yī)保支付改革，綜合考慮醫(yī)保基金籌資水平、服務人口數(shù)量、患者需求、疾病種類等要素，建立基于醫(yī)療服務成本核算和風險調整的總額預付標準，制定科學的結余資金使用分配方案[26]，盡量避免服務提供方因過度關注“讓渡剩余索取權”而簡化服務提供、降低服務質量等問題產生。

5.2 組織體系的一體化不應是整合的必要條件

目前，我國整合型健康體系改革中整合程度最高的是縣域醫(yī)共體和部分緊密型醫(yī)聯(lián)體，其共同特點是組織機構在人、財、物、技術等方面的縱向一體化。但在中國的大多數(shù)城市，由于條塊分割的行政管理體制和財政供養(yǎng)體制，縱向一體化面臨多重桎梏，改革難度大、成本較高、改革效果難以預料。有必要結合部分發(fā)達國家的改革實踐，優(yōu)化性移植部分發(fā)達國家的經驗，實現(xiàn)整合多元化發(fā)展。第一，將核心定位于服務整合，構建多學科服務團隊。如借鑒英國實施的“可持續(xù)性和改革計劃”(STPs)，爭取在醫(yī)院外和居民家中提供更多初級保健服務，開展以全科醫(yī)生為中心，聯(lián)合全科服務、公共衛(wèi)生、社會服務、精神衛(wèi)生以及部分?？品盏摹搬t(yī)—養(yǎng)—護整合型服務社區(qū)”建設[27]；關注重點特殊人群健康質量改善，通過風險分層工具判別居民疾病風險等級，根據(jù)需求評估結果設定整合服務策略；第二，培養(yǎng)人員多元技能，實現(xiàn)不同情境下人員角色轉換。例如，蘇格蘭艾滋病服務的?？谱o士也可以作為服務導航者，在初級護理、?？谱o理、心理服務、社會服務和第三方支持服務之間進行協(xié)調[28]，指導使用者獲取個性化服務。

5.3 信息整合是各整合方式實現(xiàn)的基本前提

信息技術的進步為健康服務體系整合提供新發(fā)展思路與戰(zhàn)略平臺。信息發(fā)揮重要橋梁作用，既方便服務提供方之間、供需雙方之間溝通，又能增強服務連續(xù)性和協(xié)調性，是克服縱向整合與橫向整合內在悖論和體制性壁壘的基本途徑。首先要完善信息整合頂層設計，明確衛(wèi)生健康信息互聯(lián)互通建設的目標、思路和路徑，樹立全國健康信息化建設一盤棋思路。第二，增加信息整合建設軟件開發(fā)權重，實現(xiàn)異構數(shù)據(jù)實時轉換。主要以互聯(lián)網+、云計算、區(qū)塊鏈、AI技術為載體，統(tǒng)籌診療救治、醫(yī)療保障、藥品供應、公共衛(wèi)生等業(yè)務系統(tǒng)，推進門診和住院信息、檢查檢驗結果、健康狀況評估結果、用藥信息互認，推動各級各類健康服務機構之間信息共享與業(yè)務協(xié)同。第三，強化健康數(shù)據(jù)安全管理和隱私保護。加強健康大數(shù)據(jù)的標準管理、安全管理和服務管理，建立嚴格的電子實名認證和數(shù)據(jù)訪問控制，規(guī)范數(shù)據(jù)接入、使用和銷毀過程的痕跡管理，確保健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)訪問行為可管、可控及服務管理全程留痕，可查詢、可追溯。[29]

5.4 我國整合型健康服務體系的構建需要有計劃分步驟地納入整合內容

考慮到我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展階段，建議以“彩虹模型”作為理論基礎，各地根據(jù)當?shù)亟洕鐣l(fā)展實際情況，按照試點引路、總結推廣和全面推開的思路，有計劃、分步驟完成不同層次的整合。首先，需以明晰可行、配套的制度規(guī)則作為指引，減少整合過程中因制度供給不足引發(fā)的整合乏力問題。整合過程依靠政府發(fā)揮制度供給主導作用，上級政府為下級政府合理賦權，保障地方政府能夠提出更多創(chuàng)造性的嵌入性制度建議[30]；也要為多元主體賦權增能，提高多元主體參與整合的積極性與能力。其次，循序漸進地納入服務內容。以醫(yī)療衛(wèi)生服務作為整合核心要點，持續(xù)深化“強基層”任務，突出初級衛(wèi)生健康服務，關注重點特殊人群，充分評估區(qū)域內人口健康狀況與健康影響因素，動態(tài)監(jiān)測居民疾病譜變化特征，根據(jù)服務需求實時調整診療方案；再逐步擴散融合健康相關服務，包括養(yǎng)老服務、康復服務、護理服務等；條件成熟時納入社會服務，諸如教育服務、心理咨詢服務、體育健身服務、志愿服務等，從“以救治為中心”轉向“以提升全民健康為中心”。納入的時間和范圍應根據(jù)各地實際情況進行，逐步實現(xiàn)有中國特色的整合型健康服務體系。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。