林坤河 劉 宵 黃雨萌 黃梅香 鐘正東 李 浩 熊英貝 周 津 項 莉,2

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

2.國家醫(yī)療保障研究院華科基地 湖北武漢 430030

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療體制改革的核心內(nèi)容[1]，是影響醫(yī)療服務供給行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對控制醫(yī)療費用、提升服務質(zhì)量、優(yōu)化資源配置產(chǎn)生導向作用，實現(xiàn)價值醫(yī)療。[2-3]2020年10月和11月，國家醫(yī)療保障局陸續(xù)發(fā)布《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)試點工作方案》《試點城市名單》《DIP技術(shù)規(guī)范》和《DIP病種目錄庫(1.0版)》，標志著我國區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費模式進入成熟階段。2021年11月，國家醫(yī)療保障局進一步發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。DIP作為中國原創(chuàng)的醫(yī)保支付方式，已經(jīng)成為我國醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分。在DIP支付方式下，由于區(qū)域點數(shù)法總額預算影響，“沖點”行為是否產(chǎn)生，其產(chǎn)生機制是什么，在全國試點推廣的改革背景下是亟需解決的重要命題。目前實行區(qū)域點數(shù)法總額預算的國家和地區(qū)并不多。國外總額預算研究更多集中在單個機構(gòu)，主要從醫(yī)療費用成本控制[4-5]、醫(yī)生醫(yī)療服務行為[6-7]等方面進行效果評價。國內(nèi)仍處于試點階段，研究也多為DRG點數(shù)法和按病種分值付費效果、技術(shù)要點和典型案例的簡單描述性研究[8-10]，較少關(guān)注DIP下“沖點”行為產(chǎn)生的風險和防控需求。本研究對區(qū)域點數(shù)法總額預算下醫(yī)療機構(gòu)“沖點”行為情況進行梳理，運用博弈論揭示DIP支付方式下醫(yī)療機構(gòu)的“沖點”行為選擇，為優(yōu)化我國DIP支付方式提供理論依據(jù)，促進我國醫(yī)保支付方式改革的不斷完善。

1 區(qū)域點數(shù)法總額預算下的“沖點”行為概念界定

目前，國內(nèi)外并沒有針對區(qū)域點數(shù)法總額預算下的“沖點”行為提出明確概念。區(qū)域點數(shù)法總額預算下，醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算主要是由點數(shù)和點值決定的，如DIP基礎公式為：

年度醫(yī)療住院總費用(當年醫(yī)保基金可用于DIP付費總額/醫(yī)保報銷比例)=∑(DIP病種點數(shù)*對應病種病例數(shù)量)*點值

每一病種點數(shù)指每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，點值指每一點數(shù)的具體價值。點值在實際醫(yī)保支付過程中代替貨幣成為醫(yī)療服務市場中一般等價物的虛擬商品，而具體的點數(shù)即為所有擁有的貨幣數(shù)量，以點數(shù)與點值相乘的方式，按照一定運算邏輯，構(gòu)建新型醫(yī)保支付規(guī)則。由于在醫(yī)保結(jié)算中，對各醫(yī)療機構(gòu)而言，點值是相同的，支付差異主要由點數(shù)決定。所以，本研究將“沖點”行為界定為各種在點數(shù)法實施下導致醫(yī)療機構(gòu)點數(shù)增長的行動均可認為屬于“沖點”行為概念范疇?！皼_點”行為可以理解為醫(yī)療機構(gòu)通過擴大高點數(shù)服務(即高值病種服務)和擴大基礎點數(shù)(即擴大病種診療數(shù)量)來牟取利益的行動。

區(qū)域點數(shù)法總額預算作為一種預算控制方式，可以與按病種付費、DRG付費、按項目付費等不同的支付單元付費方式結(jié)合。我國部分地區(qū)如中山市、廣州市、淮安市、銀川市、長沙市等實行早期的DIP試點。同時，部分DRG試點地區(qū)也推行了區(qū)域點數(shù)法總額預算下的DRG，如中國臺灣地區(qū)、金華市等開展DRG點數(shù)法。部分國家如德國門診實行區(qū)域總額預算下的點數(shù)法與按項目付費結(jié)合的結(jié)算方式。

從擴大高點數(shù)服務來看，高值病種服務由固定的點值和高點數(shù)組合而成。大型醫(yī)療機構(gòu)理論上為獲得更高的收益，會以提供技術(shù)含量高的高點數(shù)服務作為抓手進行合理“沖點”，專注在疑難雜癥患者的接收和治療上，減少常見病、多發(fā)病等低點數(shù)服務，推進各級醫(yī)療機構(gòu)提供差異化醫(yī)療服務。蘆豐、邵寧軍等在對淮安市早期DIP和金華市DRG點數(shù)法等效果實證分析時發(fā)現(xiàn)，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)對收治病種進行了優(yōu)化，一定程度上推進了不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作和有序競爭，促進了資源優(yōu)化配置和分級診療的實現(xiàn)。[11-12]

但不合理“沖點”行為仍無法避免，醫(yī)療機構(gòu)仍可以利用醫(yī)患雙方信息不對稱的特征，主動誘導需求，增加不必要的醫(yī)療服務供給?；颊咴谖催_到住院需求的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可以通過誘導服務、調(diào)整主診斷、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式，使病案進入費用更高分組的“組別高套”，進行不合理“沖點”。韋薇選取廣東省10個早期DIP城市進行研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在編碼過程中，編碼員會出現(xiàn)將低分病例編入高分值病種的違規(guī)行為。[13]Jürges對1996—2010年德國官方出生統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行研究發(fā)現(xiàn)，至少對12 000名早產(chǎn)兒進行了升級診斷，獲得了超過1.14億歐元的額外報銷。[14]組別高套行為同樣是引入DRG付費的副作用，在區(qū)域點數(shù)法總額預算結(jié)合時更需引以關(guān)注。李浩研究發(fā)現(xiàn)，DRG組別高套倒逼醫(yī)療機構(gòu)改變經(jīng)營策略，導致醫(yī)療機構(gòu)惡性高編競爭，以至于DRG分組和報銷費用結(jié)構(gòu)嚴重失真。[15]Januleviciute通過挪威2003—2007年期間63家醫(yī)院約500個DRG的患者信息發(fā)現(xiàn)，DRG的權(quán)重變化對該DRG的治療患者數(shù)量存在正向影響，某一特定DRG的價格上漲10%，則會導致該DRG組患者數(shù)量增加0.8%～1.3%。[16]

從擴大基礎點數(shù)來看，醫(yī)療機構(gòu)仍存在通過惡性競爭擴大患者基數(shù)，以此增加點數(shù)來牟取利益的問題。大型醫(yī)療機構(gòu)未考慮地方實際需求，持續(xù)擴大醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)，以規(guī)模的擴張增加住院患者收治數(shù)量，惡性競爭虹吸基層和小型醫(yī)療機構(gòu)的患者，威脅到小型醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展。同時，醫(yī)療機構(gòu)在工作時間和精力有限情況下，不斷競爭患者、增加服務量也易導致醫(yī)生壓縮診療病人的平均時間，影響醫(yī)療服務質(zhì)量和患者體驗。鄒萃通過訪談了解到，南昌市在開展早期DIP試點時，定點醫(yī)療機構(gòu)住院床位數(shù)大幅增加，部分醫(yī)院違規(guī)空掛床現(xiàn)象將加重。[17]余楚紅對江門市某三甲醫(yī)院開展DIP實施效果進行研究，數(shù)據(jù)顯示，2017年—2019年,該院實際開放床位數(shù)從2 180張增長至2 287張。[18]王媛媛以江蘇省淮安市為樣本開展DIP相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)患有精神病、傳染病、糖尿病等難以治愈又易復發(fā)的參保病人容易導致分解住院，以此增加病種分值總和，出現(xiàn)稀釋可分配醫(yī)療保險基金總量的情況。[19]徐偉偉指出浙江全省推行DRG點數(shù)法過程中，也曾存在大醫(yī)院爭奪小醫(yī)院治療的“小病”的問題。[20]Breley Chen研究顯示，基于中國臺灣地區(qū)DRG點數(shù)法推導出雙產(chǎn)品博弈論模型，模擬表明大型醫(yī)療機構(gòu)更有能力吸引患者從而擴大服務量，小型醫(yī)療機構(gòu)將更難以生存。[21]且廖秋鐲研究中國臺灣地區(qū)發(fā)現(xiàn),醫(yī)療資源豐富、規(guī)模大、競爭程度高的地方,醫(yī)生“沖點”行為較為嚴重，大醫(yī)院服務量的增長明顯。[8]Markus Worz研究顯示，德國在初步建立的點數(shù)法采用“浮動點值”階段，醫(yī)生壓縮診療時間，擴大醫(yī)療服務數(shù)量。此外，醫(yī)療機構(gòu)讓患者在住院治療未達到需求的情況下，安排患者轉(zhuǎn)院或者要求辦理出院再入院手續(xù)，以分解住院等形式進一步擴大醫(yī)?；鸱峙浞蓊~。[22]

綜上所述，實踐證明區(qū)域點數(shù)法總額預算通過調(diào)節(jié)“點數(shù)值”的方式引入了不同醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保資源的競爭。雖然從擴大高點數(shù)服務上看，有利于推動大醫(yī)院關(guān)注醫(yī)療疑難雜癥患者的接收和治療，推動各級醫(yī)療機構(gòu)錯位發(fā)展，但也易出現(xiàn)組別高套等誘導需求的情況。從擴大基礎點數(shù)上看，醫(yī)療機構(gòu)為保證點數(shù)足夠大，容易加劇區(qū)域內(nèi)低標入院、分解住院等不合理住院、虹吸基層患者等“沖點”行為。如果缺乏有效干預，仍存在不利于基層首診、患者分流以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展等問題。

2 “沖點”行為博弈模型分析——以DIP支付方式為例

2.1 模型要素

“沖點”行為博弈模型包含三個要素：(1)參與人，即提供醫(yī)療服務的各類醫(yī)療機構(gòu)。(2)可選策略，在DIP支付方式下，一是不進行“沖點”行為；二是進行擴大高點數(shù)服務的“沖點”行為；三是進行擴大基礎點數(shù)的“沖點”行為；四是既進行擴大高點數(shù)服務的“沖點”行為，又進行擴大基礎點數(shù)的“沖點”行為。(3)收益，即年度醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得的總住院醫(yī)療收入。

2.2 基本假定

由于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務提供數(shù)量龐大，提供時間較為隨機，在DIP支付方式下，區(qū)域內(nèi)以年度為結(jié)算周期同時進行，無明顯先后順序。各醫(yī)療機構(gòu)策略選擇并不公開，因此認為每個年度均為一次完全信息靜態(tài)博弈。雖然醫(yī)療機構(gòu)為非營利性機構(gòu)具有公益屬性，但醫(yī)療機構(gòu)隨著市場化、政策性醫(yī)療虧損和待遇保障不足等問題的出現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)仍需要一定的盈利來維持機構(gòu)的生存與發(fā)展，有學者指出利益追求成為了醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)在需求，盈利特征逐步凸顯。[23-24]因此，假設區(qū)域點數(shù)法總額預算下，醫(yī)療機構(gòu)均為理性的經(jīng)濟人，即以追求自身利益最大化為目標，在進行策略選擇時，最優(yōu)策略為收益最大的優(yōu)勢策略。

2.3 模型參數(shù)

B表示當年醫(yī)保基金可用于DIP付費總額/醫(yī)保報銷比例。Q表示區(qū)域內(nèi)的總點數(shù)，Q1、Q2、……Qn為N個醫(yī)療機構(gòu)各自的總點數(shù)。M為每一點數(shù)的點值。Vn為年度第n個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得的總住院醫(yī)療收入。qi表示各DIP分組中各類病種的點數(shù)，是第i類病種平均住院費用除以全部住院病例平均住院費用。Ni表示第i類病種的病例數(shù)，Nni表示第n個醫(yī)療機構(gòu)的第i類病種的合理醫(yī)療的病例數(shù)，qi*Ni為第i類病種的總點數(shù)，qi*Nni為第n個醫(yī)療機構(gòu)的第i類病種的總點數(shù)。ani表示第n個醫(yī)療機構(gòu)合理醫(yī)療外，進行擴大高點數(shù)服務的“沖點”行為增加的第i類病種的病例數(shù)，bni表示第n個醫(yī)療機構(gòu)合理醫(yī)療外，進行擴大基礎點數(shù)的“沖點”行為增加的第i類病種的病例數(shù)。

2.4 模型構(gòu)建

2.4.1 無監(jiān)管的博弈模型構(gòu)建

(1)點數(shù)測算:

Q=Q1+Q2+……+Qn=Σ(qi*Ni)

(2)醫(yī)療機構(gòu)總點數(shù):

Qn=Σ[qi*(Nni+ani+bni)]

(3)點值測算:

(4)醫(yī)療機構(gòu)收益函數(shù):

方案A 當醫(yī)療機構(gòu)選擇不進行“沖點”行為時,ani和bni均等于0，醫(yī)療機構(gòu)的收益曲線為：

方案B 當醫(yī)療機構(gòu)選擇進行擴大高點數(shù)服務的“沖點”行為時,ani≠0,bni=0,醫(yī)療機構(gòu)的收益曲線為：

方案C 當醫(yī)療機構(gòu)選擇進行擴大基礎點數(shù)的“沖點”行為時，ani=0,bni≠0,醫(yī)療機構(gòu)的收益曲線為:

方案D 當醫(yī)療機構(gòu)選擇既進行擴大高點數(shù)服務“沖點”行為，又進行擴大基礎點數(shù)的“沖點”行為時，ani≠0,bni≠0,醫(yī)療機構(gòu)的收益曲線為：

(5)醫(yī)療機構(gòu)收益函數(shù)比較:

從博弈模型中可知，因為B、Q、ani、bni均>0,所以B/Q*Σ(qi*ani)和B/Q*Σ(qi*bni)均>0，因此從收益上看，方案D>方案C、方案B>方案A。即無論區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)如何選擇，單個醫(yī)療機構(gòu)的最優(yōu)策略始終是選擇高于合理醫(yī)療策略的“沖點”行為，(方案D，方案D)是醫(yī)療機構(gòu)的嚴格優(yōu)勢策略(表1)。

表1 醫(yī)療機構(gòu)總點數(shù)利益博弈分布表

2.4.2 有監(jiān)管的博弈模型構(gòu)建

表2 醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管博弈矩陣表

(1)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)期望效用函數(shù)(Expected Utility,EU)：

EU醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)=p1*p2*(F-C1)-(1-p1)*p2*C2-(1-p2)*p1*C1-(1-p1)*(1-p2)*C2=-C2+p1*(p2*F-C1+C2)

EU醫(yī)療機構(gòu)=p1*p2*(H-F)+(1-p1)*p2*H+(1-p2)*p1*0+(1-p1)*(1-p2)*0=p1*p2*(H-F)+(1-p1)*p2*H=p2*(H-p1F)

由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)期望效用函數(shù)可得：

由醫(yī)療機構(gòu)期望效用函數(shù)可得：

(2)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管博弈均衡點(Equilibrium Point,EP)：

從博弈模型中可知，當懲罰金額F增大時，不合理“沖點”行為發(fā)生概率p2減小。當監(jiān)管成本C減小時，不合理“沖點”行為發(fā)生概率p2也會隨之減小。當額外不合理收入H越大時，監(jiān)管到位的概率p2越大。

3 討論

3.1 無監(jiān)管的博弈模型表明，“沖點”行為是醫(yī)療機構(gòu)的嚴格優(yōu)勢策略

DIP支付方式為消除競爭帶來的“沖點”行為影響，分別將點數(shù)、點值測算與人均住院費用關(guān)聯(lián)。區(qū)域總點數(shù)測算為各病種點數(shù)和各病種病例數(shù)乘積之和，即各病種平均住院費用除以區(qū)域內(nèi)的人均住院費用，而后與各醫(yī)療機構(gòu)對應病種病例數(shù)相乘，獲得各醫(yī)療機構(gòu)總點數(shù)。點值為加權(quán)年均住院總費用與總點數(shù)的商。理論上，從擴大高點數(shù)服務來看，不合理的高值病種服務會使得人均住院費用增加，而導致點值下降。因此，過度提供高值病種服務，反而拉高治療成本，影響醫(yī)療機構(gòu)的年度實際獲得的醫(yī)保額度。從擴大基礎點數(shù)來看，由于在該年度周期內(nèi)，醫(yī)?；鹂捎糜贒IP付費總額相對穩(wěn)定，B為固定常數(shù)，點數(shù)越大，點值越小，故而醫(yī)療機構(gòu)大量“沖點”同樣會導致成本收益降低。以此推動醫(yī)療機構(gòu)進行合理醫(yī)療，點數(shù)較為符合社會的健康服務需求，點值更好的體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，從而提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?/p>

但是由于各醫(yī)療機構(gòu)間的實際決策是未知的，容易導致醫(yī)療市場機會主義行為即不合理“沖點”行為產(chǎn)生?！皼_點”行為包含專注疑難雜癥患者接收和治療的合理“沖點”和通過組別高套、分解住院、虹吸患者等方式的不合理“沖點”。根據(jù)無監(jiān)管的博弈模型顯示，醫(yī)療機構(gòu)總點數(shù)的博弈達到納什均衡(方案D，方案D)，即進行擴大高點數(shù)服務“沖點”行為的同時又進行擴大基礎點數(shù)的“沖點”行為是醫(yī)療機構(gòu)的嚴格優(yōu)勢策略。說明區(qū)域點數(shù)法總額預算雖然有助于推進醫(yī)療機構(gòu)差異化，但是為了獲取更高的利益，醫(yī)療機構(gòu)仍會在合理“沖點”的基礎上進行不合理“沖點”，加劇區(qū)域內(nèi)醫(yī)療市場的不合理競爭。

DIP支付方式下，由于點值和點數(shù)共同影響醫(yī)療機構(gòu)年度實際醫(yī)保支付的份額，但點值對于各醫(yī)療機構(gòu)來說是一致的，所以醫(yī)療機構(gòu)的總點數(shù)越高所占有的年度醫(yī)保份額越高。當其他醫(yī)療機構(gòu)選擇進行“沖點”行為時，進行“沖點”行為的醫(yī)療機構(gòu)可以獲得更高的點數(shù)份額，而遭受“背叛”的醫(yī)療機構(gòu)將面臨分值、點值下降致使的合理收益損失，因此醫(yī)療機構(gòu)均陷入“囚徒困境”博弈，選擇不進行“沖點”行為是嚴格劣勢策略，是不理智且?guī)в酗L險的決策。雖然“沖點”行為會導致點值下降，但是對于所有醫(yī)療機構(gòu)點值均下降，在此基礎上點數(shù)越多份額越大，仍可保證在區(qū)域內(nèi)的份額。

在實行區(qū)域點數(shù)法總額預算的中國臺灣地區(qū)和德國，都出現(xiàn)過不同程度的醫(yī)療機構(gòu)“沖點”行為，增加了小醫(yī)院的生存壓力，資源分配不均問題較嚴重，在醫(yī)療資源豐富、競爭程度最高的地區(qū)最顯著。[20,25]早期DIP實行地區(qū)如寧夏銀川市出現(xiàn)了大醫(yī)院增加服務量，統(tǒng)籌基金和住院人次流向三級醫(yī)院的虹吸問題，城職參保人員在三級定點醫(yī)院住院按病種分值付費總額為5.27億元，占按病種分值結(jié)算額的84.14%，不合理“沖點”行為現(xiàn)象顯著。[26]廣東中山市區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)仍存在惡意組別高套的行為，級別較高的醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)虹吸現(xiàn)象明顯。廣東清遠市的病種數(shù)從2014年的2 363種增長至2017年4 806種，但組別高套、分解住院情況的存在，造成部分病種分值不盡合理。[13]湖南長沙市醫(yī)療機構(gòu)為追逐高點數(shù)，而人為高套診斷，如將穩(wěn)定性心絞痛從常見診斷方式即冠狀動脈造影術(shù)，高套為手術(shù)點數(shù)等。[27]這也提示我們DIP實施模式中如何提升監(jiān)管效能，有效控制不合理“沖點”行為的重要性。

3.2 有監(jiān)管的博弈模型提示，有效監(jiān)管能夠控制不合理“沖點”行為

加大處罰力度能夠減小醫(yī)療機構(gòu)不合理“沖點”行為的概率。完善懲戒手段和處罰力度，能夠有效增大醫(yī)療機構(gòu)進行不合理“沖點”的違規(guī)成本，在理性“經(jīng)濟人”假設基礎下，醫(yī)療機構(gòu)追求自身利益最大化，當違規(guī)成本超過不合理“沖點”行為的收入時，醫(yī)療機構(gòu)實際額外不合理收入H-F為負數(shù)，致使醫(yī)療機構(gòu)利益受到損害，醫(yī)療機構(gòu)會選擇放棄“沖點”行為。

同時，減少監(jiān)管成本能夠有助于提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管能力。由于在不同區(qū)域、不同層級上均存在數(shù)量和質(zhì)量的較大差異，各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理能力參差不齊，負責醫(yī)保監(jiān)管的工作人員有限，如何有效平衡醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理能力，降低監(jiān)管成本提升監(jiān)管效率，是亟需解決的問題。如DIP支付方式強調(diào)大數(shù)據(jù)的應用，通過統(tǒng)一的信息化手段，能夠依托大數(shù)據(jù)的處理發(fā)現(xiàn)不合理的“沖點”行為，解放人力，實現(xiàn)規(guī)范管理。我國上海和廣州等地區(qū)的經(jīng)驗表明，統(tǒng)一標準，制定支付與監(jiān)管的一體化大數(shù)據(jù)信息管理，有助于一定程度控制醫(yī)療機構(gòu)不合理醫(yī)療行為。[28]反之，在無法通過信息化予以有效監(jiān)管的情況下，由于監(jiān)管難度較大，不僅造成人力、物力成本等消耗巨大，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管到位的概率下降，還導致醫(yī)療機構(gòu)機會主義盛行。此外模型顯示，當額外不合理收入H越大時，監(jiān)管到位的概率越大，反之，警示我們不合理“沖點”行為帶來的不合理收入H較小時，監(jiān)管往往容易被忽視。

基于監(jiān)管的博弈模型可知，監(jiān)管到位能夠減少醫(yī)療機構(gòu)不合理“沖點”行為。然而，國家醫(yī)保局自2020年在全國范圍內(nèi)開展試點，雖然結(jié)合早期DIP支付方式試點經(jīng)驗，發(fā)布了《DIP技術(shù)規(guī)范1.0》，在監(jiān)管輔助目錄中對組別高套、低標入院等違規(guī)“沖點行為”進行了闡述，但尚停留在理論監(jiān)管層面。DIP運行時間較短，經(jīng)驗尚且不足，各試點地區(qū)監(jiān)管機制仍需要依據(jù)當?shù)貙嶋H情況對上述指標進行豐富和組合，監(jiān)管系統(tǒng)仍有待完善。不合理“沖點”行為審核難度大，監(jiān)管成本高等問題仍有待解決。[29-30]

4 結(jié)論

DIP支付方式是我國全面推行的醫(yī)保支付方式，其內(nèi)核也是以區(qū)域點數(shù)法總額預算為結(jié)算基礎，從理論與實踐證明，區(qū)域點數(shù)法總額預算仍會帶來醫(yī)療機構(gòu)不合理的“沖點”風險。通過博弈模型可知，在監(jiān)管不到位的情況下，醫(yī)療機構(gòu)的嚴格優(yōu)勢策略中會進行擴大高點數(shù)服務和擴大基礎點數(shù)的不合理“沖點”行為，通過競爭點數(shù)擴大醫(yī)保份額。當前DIP支付方式推行時間較短，不合理“沖點”行為的風險防控手段尚需評估和考證，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為減少不合理“沖點”行為需要在監(jiān)管機制上予以完善。在參考《DIP技術(shù)規(guī)范1.0》構(gòu)建DIP支付方式的同時，建議進一步借鑒國內(nèi)外區(qū)域點數(shù)法總額預算下醫(yī)療機構(gòu)“沖點”行為的風險防控經(jīng)驗，如德國開展經(jīng)濟監(jiān)測，依托較重的懲戒手段將“沖點”行為的嚴格優(yōu)勢策略轉(zhuǎn)為嚴格劣勢策略；基于過往醫(yī)療服務數(shù)據(jù)設置點數(shù)上限，超點自付等，以及通過有效降低醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管成本，從而逐步優(yōu)化支付、監(jiān)管機制等醫(yī)保支付方式實施模式，減少不合理“沖點”行為。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。