謝金平 王 斌 陳繆豐 王文睿 邵 蓉

1.中國藥科大學(xué)國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究中心 江蘇南京 211198

2．常州市衛(wèi)生健康委員會 江蘇常州 213002

1 研究背景

2018年底，國家在“4+7”城市啟動國家藥品集中采購政策(以下簡稱“國家集采政策”)試點工作，隨后國家集采政策逐步推向全國，目前已形成了一年2～3次的常態(tài)化開展機制。其中，2019年12月，國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室(以下簡稱“聯(lián)合采購辦公室”)發(fā)布第二批國家集采政策方案，針對32個品種開展聯(lián)合采購，最終31個品種中選。2020年4月底，全國各地(包括江蘇省)陸續(xù)執(zhí)行國家集采政策中選結(jié)果。

國家集采政策是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措，政策設(shè)定之初主要目的是降低虛高藥價、加速進口原研替代、減輕群眾藥費負擔，在此基礎(chǔ)上帶動醫(yī)保支付方式改革和公立醫(yī)院運行機制改革，放大改革效應(yīng)，更好地解決群眾看病就醫(yī)問題。為直觀評價國家集采政策在“降價、加速進口原研替代、降費”方面的執(zhí)行效果，本文擬使用江蘇常州醫(yī)療機構(gòu)藥品采購數(shù)據(jù)展開分析，為全國范圍內(nèi)更好地推行國家集采政策提供建議。

2 資料與方法

2.1 研究設(shè)計

研究使用江蘇常州醫(yī)療機構(gòu)約36萬條藥品采購數(shù)據(jù)，首先從描述性統(tǒng)計定性分析角度，對2019年1月—2021年3月期間25種第二批國家集采品種和20種臨床替代品種(國家集采品種來源于上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)發(fā)布的全國藥品集中采購中選品種表)使用頻度、藥品采購金額、藥品日均費用、藥品價格指數(shù)、仿制藥數(shù)量替代率及金額替代率進行分析；隨后運用雙組間斷時間序列模型，以25種國家集采品種為實驗組，以20種臨床替代品種為對照組，定量評價國家集采政策對國家集采品種和替代品種的作用效果差異。由于第二批國家集采政策從2020年4月底執(zhí)行，本研究選擇2019年1月—2019年3月作為研究基期，2019年4月—2020年3月作為政策干預(yù)前期，2020年4月—2021年3月作為政策干預(yù)后期。為消除同品種不同規(guī)格、包裝對統(tǒng)計采購數(shù)量的影響，本文選擇藥品限定日劑量(Defined Daily Dose，DDD)作為測量藥品采購量的單位。

2.2 評價指標解釋

研究選擇了藥品使用頻度(Defined Drug Dose numbers, DDDs)、藥品采購金額、藥品日均費用(Defined Daily Dose cost, DDDc)、藥品價格指數(shù)、仿制藥數(shù)量替代率及金額替代率6個指標。具體指標解釋如下：

(1)DDDs=總用藥量/DDD，反映藥品在某一時間段采購量的情況。DDDs越大，說明該藥品的使用頻率越高。[1]

(2)采購金額：即集中采購平臺實際采購金額。

(3)DDDc=采購金額/DDDs，反映患者應(yīng)用某藥物平均日費用情況。DDDc越大，說明患者的用藥負擔越重。[1]

(4)藥品價格指數(shù)：價格指數(shù)是測量藥品價格水平的方法，反映不同時期一批藥品平均價格水平的變化方向、趨勢和程度的經(jīng)濟學(xué)指標，通常用現(xiàn)期價格和基期價格的相對比值來表示。[2]價格指數(shù)的計算方法主要包括拉式價格指數(shù)(Laspeyres Price Index)、帕式價格指數(shù)(Paasche Price Index)以及費式價格指數(shù)(Fisher Price Index)三種，其中費式價格指數(shù)為拉式價格指數(shù)與帕氏價格指數(shù)的幾何平均，它能將拉式價格指數(shù)與帕式價格指數(shù)不同的偏倚平均化，是較優(yōu)的價格指數(shù)形式。[3]費式價格指數(shù)的計算公式如下：

其中，F(xiàn)p為費式價格指數(shù)，Lp為拉式價格指數(shù)，Pp為帕式價格指數(shù)。P為DDDc，Q為DDDs，下標“0”為基期，“1”為計算期。[3]

(5)仿制藥數(shù)量替代率及金額替代率：仿制藥數(shù)量替代率=某品種所有仿制藥DDDs/某品種總DDDs；仿制藥金額替代率=某品種所有仿制藥采購金額/總采購金額。仿制藥數(shù)量替代率和金額替代率能夠反映仿制藥在臨床中替代使用情況。

2.3 雙組間斷時間序列模型分析

間斷時間序列模型是一種有效評價干預(yù)措施長期影響的準實驗研究，它在綜合考慮事物原有發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上，通過干預(yù)措施實施前后事物狀態(tài)的比較來評估干預(yù)措施的實施效果。[4]單組間斷時間序列模型通過比較干預(yù)前后的“改變”來評價干預(yù)的有效性，通常假設(shè)任何隨時間變化的未測量混雜因素都在相對緩慢地變化，進而與“干預(yù)”措施相區(qū)分。[5]然而，在實際情況下，在干預(yù)措施實施的窗口期可能還會受到其他相關(guān)政策的影響，比如新冠疫情的影響，因此應(yīng)用雙組間斷時間序列模型(圖1)，假設(shè)干預(yù)組和實驗組都受到了混雜因素的相同影響，能夠更好地處理類似情況。雙組間斷時間序列模型的公式如下：

圖1 雙組時間序列示意圖

其中，Y為因變量，是描述客觀事物的評價指標；β0為常數(shù)項，代表起始階段Y的水平；β1為斜率，代表干預(yù)前對照組的變化趨勢；Time為時間序列，編碼為“1,2,3,4….”，與觀測點一一對應(yīng)；β2為干預(yù)時對照組的變化水平；Int為啞變量，表示干預(yù)，干預(yù)前取值為“0”，干預(yù)后取值為“1”；β3為干預(yù)后對照組的變化趨勢與干預(yù)前的差值，β1+β3為干預(yù)后對照組的變化趨勢；Post為干預(yù)后的時間序列，集采政策干預(yù)前用“0”表示，干預(yù)后按照月份順序依次用“1,2,3,4…”表示；Group為啞變量，表示組別，實驗組取值為“1”，對照組取值為“0”;β4表示為干預(yù)前對照組和實驗組截距項的差異；β5表示干預(yù)前對照組和實驗組斜率的差異;β6表示干預(yù)時對照組和實驗組水平改變量的差異;β7干預(yù)后對照組和實驗組斜率的差異;εt表示隨機誤差。[5]

在應(yīng)用間斷時間序列分析前，需要保證干預(yù)實施前后至少有12個觀測點，以反映事物的發(fā)展趨勢和季節(jié)性影響。在實際分析時，因變量Y要求呈正態(tài)分布，否則要取對數(shù)處理；其次，因變量Y要求不呈自相關(guān)，否則會高估干預(yù)措施的影響。本研究采用Durbin-Waston檢驗因變量的自相關(guān)性，當其取值為1.8～2.2時，因變量之間相互獨立。當采用Durbin-Waston調(diào)整后結(jié)果不在1.8～2.2范圍內(nèi)，可使用Prais-Winsten法進一步控制其自相關(guān)影響。

本文運用EXCEL2019，STATA16.0軟件進行分析。

3 研究結(jié)果

3.1 第二批國家集采品種采購執(zhí)行情況

在國家集采政策前(2019年4月—2020年3月)與國家集采政策后(2020年4月—2021年3月)，第二批國家集采品種采購情況如表1—表3所示。

表1 國家集采政策實施前后集采品種DDDs、采購金額以及DDDc的情況

表2 國家集采政策實施前后集采品種價格指數(shù)的情況

表3 國家集采政策實施前后集采品種仿制藥數(shù)量替代率和金額替代率的情況(%)

首先，整體上國家集采品種銷量上漲54.4%，采購金額下降62.3%，節(jié)省采購資金達3 212萬元。具體而言，中選品種銷量大幅上漲，增幅達12倍左右，同時，由于中選品種平均日費用大幅降低，導(dǎo)致中選品種采購金額僅略為增長，同比增長率為152.5%。國家集采原研品種銷量、采購金額均呈下降趨勢。所有集采品種、中選品種、原研品種、仿制品種等平均日費用明顯降低(表1)。

其次，從國家集采品種價格指數(shù)看，相比于基期和國家集采前，國家集采后集采品種價格指數(shù)明顯降低，拉式價格指數(shù)、帕式價格指數(shù)以及費式價格指數(shù)降幅均在70%左右(表2)。

再者，從仿制藥替代情況看，由于仿制品種DDDs上升、原研品種DDDs下降，使得仿制藥數(shù)量替代率由集采前的64.8%增長至集采后的86.3%。盡管原研品種與仿制品種采購金額均在下降，但由于原研品種采購金額降幅更大，使得導(dǎo)致仿制藥金額替代率由集采前的44.5%增長至集采后的61.5%(表3)。

3.2 第二批國家集采品種相關(guān)替代品種采購執(zhí)行情況

在國家集采政策前(2019年4月—2020年3月)與國家集采政策后(2020年4月—2021年3月)，第二批國家集采替代品種采購情況如表4—表6所示。

表4 國家集采政策實施前后替代品種DDDs、采購金額以及DDDc的情況

表5 國家集采政策實施前后替代品種價格指數(shù)的情況

表6 國家集采政策實施前后替代品種仿制藥數(shù)量替代率和金額替代率的情況(%)

首先，整體上替代品種銷量略有上漲，同比增長率13.1%，由于平均日費用的降低，替代品種采購金額下降，同比降低11.2%。替代原研品種銷量、采購金額均有所降低。替代仿制品種銷量上漲，但由于價格的降低，采購金額幾乎維持不變，同比增長2.2%(表4)。

其次，從替代品種價格指數(shù)看，相比于基期和國家集采前，國家集采后替代品種價格指數(shù)有所降低，拉式價格指數(shù)、帕式價格指數(shù)以及費式價格指數(shù)降幅均超過10%(表5)。

再者，從仿制藥替代情況看，由于仿制品種DDDs上升、采購金額上升，原研品種DDDs下降、采購金額下降，替代品種仿制藥數(shù)量替代率、金額替代率均有所上升，同比增長15%左右(表6)。

3.3 運用雙組間斷時間序列模型定量評價國家集采政策的執(zhí)行情況

由于國家集采政策效果主要體現(xiàn)在政策干預(yù)點(政策執(zhí)行點)對藥品使用數(shù)量、價格的影響，在政策干預(yù)前后藥品使用情況較為平穩(wěn)，故以下主要分析國家集采政策對集采品種和替代品種干預(yù)點的水平影響，即對照組受國家集采政策影響水平變化β2指標、實驗組和對照組受國家集采政策影響水平變化差異β6指標。

3.3.1 國家集采政策對集采品種和替代品種DDDs的影響

從圖2模型運行結(jié)果看，替代品種DDDs受國家集采政策影響不顯著(β2=129 943.90，P=0.499)，而集采品種和替代品種DDDs在國家集采政策干預(yù)時水平變化差異顯著(β6=612 296.00，P=0.026)。

圖2 雙組間斷時間序列模型中集采品種、替代品種DDDs變化趨勢

3.3.2 國家集采政策對集采品種和替代品種采購金額的影響

從圖3模型運行結(jié)果看，替代品種采購金額受國家集采政策影響不顯著(β2=1 011 598.00，P=0.512)，集采品種和替代品種在國家集采政策干預(yù)時采購金額水平變化差異也不顯著(β6=-3 031 979.00，P=0.169)，但由于P值接近0.1，可認為國家集采政策對集采品種和替代品種采購金額水平變化影響有一定的差異。同時，替代品種在國家集采政策干預(yù)前即呈現(xiàn)顯著的變化趨勢(β1=-438 533.70，P=0.009)，提示受到第一批國家集采政策的干擾。

圖3 雙組間斷時間序列模型中集采品種、替代品種采購金額變化趨勢

3.3.3 國家集采政策對集采品種和替代品種DDDc的影響

從圖4模型運行結(jié)果看，替代品種DDDc受國家集采政策影響不顯著(β2=-0.44,P=0.064)，而集采品種和替代品種在國家集采政策干預(yù)時DDDc水平變化差異顯著(β6=-2.45,P<0.001)。

圖4 雙組間斷時間序列模型中集采品種、替代品種DDDc變化趨勢

3.3.4 國家集采政策對集采品種和替代品種價格指數(shù)的影響

從圖5模型運行結(jié)果看，替代品種價格指數(shù)受國家集采政策影響不顯著(β2=-0.12,P=0.168)，而集采品種和替代品種在國家集采政策干預(yù)時價格指數(shù)水平變化差異顯著(β6=-0.55,P<0.001)。

圖5 雙組間斷時間序列模型中集采品種、替代品種價格指數(shù)變化趨勢

3.3.5 國家集采政策對集采品種和替代品種仿制藥替代率的影響

(1)對仿制藥數(shù)量替代率的影響

從圖6模型運行結(jié)果看，國家集采政策干預(yù)時替代品種仿制藥數(shù)量替代率變化不顯著(β2=0.008 7,P=0.689)，而集采品種和替代品種在國家集采政策干預(yù)時仿制藥數(shù)量替代率水平變化顯著(β6=0.19,P<0.001)。

圖6 雙組間斷時間序列模型中集采品種、替代品種仿制藥數(shù)量替代率變化趨勢

(2)仿制藥金額替代率

從圖7模型運行結(jié)果看，國家集采政策干預(yù)時替代品種變化不顯著(β2=-0.056,P=0.242)，而集采品種和替代品種在國家集采政策干預(yù)時仿制藥金額替代率水平變化顯著(β6=0.15,P=0.033)。

圖7 雙組間斷時間序列模型中集采品種、替代品種仿制藥金額替代率變化趨勢

4 討論與建議

4.1 討論

4.1.1 國家集采政策對集采品種影響顯著、對替代品種影響不顯著

針對集采品種，從描述性統(tǒng)計和模型運行結(jié)果看，國家集采政策對集采品種作用效果較為顯著，包括集采品種整體使用頻度上漲、日均費用下降、價格指數(shù)下降、采購金額下降、仿制藥數(shù)量和金額替代率均明顯提高。針對替代品種，從描述性統(tǒng)計結(jié)果看，國家集采政策對替代品種整體上使用頻度略有增長、日均費用下降、采購金額略為降低、同時仿制藥數(shù)量和金額替代率也有所增長。但從模型運行結(jié)果看，國家集采政策對替代品種使用頻度、日均費用、采購金額、仿制藥數(shù)量和金額替代率等指標影響不顯著。

以上結(jié)果表明，一方面短期內(nèi)國家集采政策基本實現(xiàn)了“降低藥品價格、降低藥品費用、加速進口原研替代”的功能，對集采品種產(chǎn)生了顯著的影響，并且未出現(xiàn)過去藥品招標采購中可能存在“低價中標死、中選品種市場萎縮”的情況。[6-7]另一方面，國家集采政策對替代品種在降價和降費等方面的輻射效應(yīng)有限。

4.1.2 國家集采政策下集采品種和替代品種用量同時增長需要引起關(guān)注

從描述性統(tǒng)計分析看，國家集采政策下集采品種和替代品種整體上使用頻度都出現(xiàn)了增長。這一情況值得思考，究竟是由于藥品價格的下降，釋放了以往未滿足的臨床用藥需求，還是臨床中存在用藥浪費或是新的不合理用藥狀況。國家集采政策設(shè)定之初是為了糾正藥價虛高、擠出流通環(huán)節(jié)的不合理水分，過去集采品種用量上本身是否會存在一定的虛高值得探討。從現(xiàn)有文獻情況看，劉佳玲等研究指出上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院“4+7”替代品種匹伐他汀、普伐他汀等用量、金額均出現(xiàn)增長[8]；謝金平等研究表明國家集采政策下部分醫(yī)療機構(gòu)采取了“一刀切”的管理政策，存在臨床上為了使用而使用的情況等。[9]以上均表明，國家集采政策下應(yīng)當關(guān)注臨床中藥品合理使用情況。

4.2 建議

4.2.1 加強醫(yī)療機構(gòu)用藥管理，促進合理用藥

加強用藥管理，促進合理用藥是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)藥品管理制度的核心。國家集采政策下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當避免采取“一刀切”的管理策略，停用未中選藥品。建議：(1)應(yīng)當允許臨床上結(jié)合患者因素、病情情況合理選擇藥品；(2)加強政策宣傳，讓醫(yī)務(wù)人員和大眾了解通過一致性評價的仿制藥品在質(zhì)量和療效上與原研藥是一致的，進而改變各界對國產(chǎn)仿制藥往往質(zhì)量較差的偏見；[10](3)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對不合理用藥行為的管理，對替代品種中使用頻度、金額異常的品種實施重點監(jiān)測和預(yù)警，糾正不合理用藥行為。

4.2.2 確定品種遴選原則，逐步擴大集采品種范圍

國家集采政策是一項惠民工程，顯著降低了藥品的價格和費用。從國家集采對替代品種作用效果有限來看，應(yīng)當按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕2號)的精神，遴選基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)用量大、采購金額高品種，逐步覆蓋國內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類藥品，做到應(yīng)采盡采。同時需要注意，在品種遴選中應(yīng)當兼顧臨床用藥的特殊性，逐步將現(xiàn)有已中選品種的同類藥品納入采購中。對于臨床實踐中濫用風險高、不良事件發(fā)生率高、藥品間可互換性存疑的藥品，暫不納入國家集采政策范圍。

5 不足之處

由于部分替代品種與第一批國家集采品種存在替代關(guān)系，基于第一批國家集采政策影響，在第二批國家集采政策作用前，部分替代品種呈現(xiàn)出日均費用下降、仿制藥替代率增加等現(xiàn)象，增加了第二批國家集采政策效果評估的混雜因素。此外，由于本研究中未納入零售端數(shù)據(jù)，考慮到部分患者基于品牌依賴到藥店購藥的情況，本研究可能會放大國家集采政策效果，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚。再者，根據(jù)目前文獻的研究[11-14]，由于各地區(qū)經(jīng)濟水平、城市體量、醫(yī)療資源的差異，本文僅選用一個市醫(yī)療機構(gòu)的用藥數(shù)據(jù)進行分析，導(dǎo)致研究結(jié)果外推性有限。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。