范韞儀 王一然 鄭曉瑛

1.北京大學人口研究所 北京 100871

2.北京大學亞太經(jīng)合組織健康科學研究院(HeSAY) 北京 100871

第七次人口普查顯示，我國65歲及以上人口占總人口比例已達13.50%[1]，并預計于2033年升至20%，邁進重度老齡化階段[2]。急劇老齡化已成為影響我國人口健康態(tài)勢的基礎性因素。當前我國人口預期壽命延長[3]，人口傷殘預期壽命占比亦持續(xù)擴大，其中老年人口傷殘預期壽命預計從2015年的5.78歲升至2050年的11.45歲[2]，健康儲量面臨嚴峻下行壓力。對照1987與2006兩次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)[4-5]，60歲及以上殘疾人占殘疾總人口比例由39.72%增至53.24%，殘疾人口老齡化問題日益突出。伴隨我國老年殘疾人口規(guī)模、比例不斷增長，殘疾負擔日益加重[2,6]，相應康復服務需求急劇增加。但由于起步較晚，加之早期康復資源儲備不足，我國殘疾人康復服務體系尚不完善，存在總量不足、分布不均衡、多樣化需求未能滿足[7- 8]等突出問題。作為殘疾人平等參與社會生活的重要手段[9]，康復在我國的體系化建設迫在眉睫。當前有關我國殘疾人的研究多聚焦殘疾人社會保障與福利、勞動就業(yè)、文化體育等方面的議題，僅在考察社會保障狀況時對康復加以簡單描述。對老年殘疾人的研究則主要關注養(yǎng)老、家庭支持等問題。聚焦殘疾人康復服務利用，尤其是老年殘疾人康復服務利用的研究較少。此外，我國長期存在的城鄉(xiāng)二元結構使得城鄉(xiāng)老年殘疾人存在一定特征差異，可能導致相關因素產(chǎn)生不同作用效果。因此，本研究將剖析我國老年殘疾人口康復服務利用現(xiàn)狀、影響因素以及各因素的城鄉(xiāng)間作用差異，為政策制定提供數(shù)據(jù)支撐，對我國老年殘疾人口衛(wèi)生服務相關研究進行補充。

1 資料與方法

1.1 資料來源

使用2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查獲得的85 260例60 歲及以上老年殘疾人口相關數(shù)據(jù)。該調(diào)查覆蓋31個省(自治區(qū)、直轄市)，總樣本量為2 526 145人。采用分層、多階段、整群、概率比例抽樣方法，標準時間為2006年4月1日0時。殘疾的篩查與評定采用第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標準。[10]登記人數(shù)漏報率為1.31‰，殘疾人數(shù)漏報率為1.12‰。數(shù)據(jù)結果經(jīng)過國內(nèi)外專家反復論證，均認為質(zhì)量可靠。[11]

1.2 統(tǒng)計分析

依照基本人口特征、家庭特征、社會環(huán)境支持、殘疾狀態(tài)4方面研究框架對抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。描述老年殘疾人口基本特征。聚焦其康復服務利用情況，通過χ2檢驗進行分層對比分析。應用多因素logistic回歸方法探究老年殘疾人口康復服務利用的影響因素。采用Stata 16.0統(tǒng)計軟件，檢驗水平為雙側檢驗α=0.05。

圖1 研究框架示意圖

2 研究結果

2.1 中國老年殘疾人口基本情況

第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查共調(diào)查2 526 145人，其中60歲及以上老年人共354 859人。老年殘疾人共85 260人，占老年人群體的24.03%，占殘疾人群體的52.80%。

如表1所示，基本人口特征方面，老年殘疾人中女性比例高于男性。70～79歲老年殘疾人占比最高。絕大部分老年殘疾人受教育程度為小學及以下。家庭特征方面，極少數(shù)老年殘疾人未婚，55.56%處于有配偶狀態(tài)，42.02%為離婚或喪偶。戶人均收入均值為每年每人3 436元。戶殘疾人數(shù)均值為1.24人。社會環(huán)境支持方面，居住在農(nóng)村的老年殘疾人占比遠高于城鎮(zhèn)。絕大多數(shù)的老年殘疾人未持有殘疾人證。約2/3的老年殘疾人未參加任何社會保險。殘疾狀態(tài)方面，視力、聽力、肢體殘疾是老年殘疾的主要類型，約16%的老年人患有多重殘疾。超過40%的老年殘疾人為四級殘疾，約30%老年殘疾人為三級殘疾 (多重殘疾的殘疾等級取各類殘疾中最嚴重等級)。

表1 中國老年殘疾人口基本情況(n=85 260)

續(xù)表1 中國老年殘疾人口基本情況(n=85 260)

2.2 中國老年殘疾人口康復服務利用狀況

2.2.1 康復服務利用基本情況

老年殘疾人口中共39 063人曾使用康復服務，康復服務利用率為45.82%；共82 609人報告有康復需求，康復服務需求率為96.89%?？疾炀唧w康復服務類別，醫(yī)療服務與救助、輔助器具、康復訓練與服務、支持性服務，利用率分別為37.03%、8.90%、7.74%和17.66%。對應需求率分別為74.68%、49.10%、23.18%和73.82%?？疾炜祻头枕椖繑?shù)，僅使用一項服務者占比25.61%，使用兩項者占比10.05%，使用三項及以上者占比10.16%。僅需要一項服務者占比11.17%，需要兩項服務者占比28.95%，需要三項及以上服務者56.77%。由此可見，我國老年殘疾人各項康復服務需求率與利用率均存在較大缺口，其中支持性服務缺口最大 (表2)。

表2 中國老年殘疾人口康復服務利用基本情況

2.2.2 康復服務利用分層比較分析

依照研究框架分層考察各類老年殘疾人口康復服務利用率是否存在差異。χ2檢驗顯示，康復服務利用率在性別、年齡、受教育程度、居住地、有無殘疾人證、有無社會保險、殘疾類型、殘疾等級、婚姻狀況、戶人均年收入方面存在顯著差異，戶殘疾人數(shù)方面差異不顯著。

基本人口特征方面，男性老年殘疾人口康復服務利用率(58.83%)高于女性老人(44.99%)。隨年齡增長老年殘疾人口利用康復服務的比例下降。隨受教育程度提高康復服務利用率提高。家庭特征方面，未婚狀況下服務利用率最高(58.83%)，離異或喪偶狀態(tài)最低(43.52%)。按照等比例原則將人群分為低、中、高收入三組。隨收入提高老年殘疾人口的康復服務利用率提高。戶殘疾人數(shù)對服務利用率的影響不顯著。社會環(huán)境支持方面，居住在城市、有殘疾人證、參加社會保險的老年殘疾人口服務利用率分別高于對應的居住在農(nóng)村、無殘疾人證、未參加保險的老年殘疾人口。殘疾狀態(tài)方面，言語殘疾、肢體殘疾與精神殘疾老年殘疾人口服務利用率較高，聽力殘疾人利用率最低(32.94%)。一級殘疾的老年殘疾人口服務利用率最高(50.32%)，三級殘疾的老年殘疾人口服務利用率最低(42.86%)(表3)。

表3 中國不同特征老年殘疾人口康復服務利用率比較

2.3 中國老年殘疾人口康復服務利用的影響因素分析

建立多因素logistic回歸模型，得到以下表達式：

pi代表個體i利用殘疾康復服務的概率，β0為截距，βk為各變量對應的回歸系數(shù)。Xik代表影響個體i是否使用殘疾康復服務的n個變量，包括性別、年齡、受教育程度、居住地、有無殘疾人證、有無社會保險、殘疾類型、殘疾等級、婚姻狀況、戶人均年收入、戶殘疾人數(shù)。表4模型結果顯示，戶殘疾人數(shù)影響不顯著。年齡≥80歲、離婚或喪偶、殘疾類型為聽力殘疾、殘疾等級為三或四級是我國老年殘疾人口利用康復服務的阻礙因素；男性、受教育程度高于小學、未婚、戶人均年收入提高、居住在城鎮(zhèn)、有殘疾人證、有社會保險、殘疾類型為肢體殘疾和精神殘疾是老年殘疾人口利用康復服務的促進因素。

表4 中國老年殘疾人口康復服務利用的影響因素分析

分城鄉(xiāng)模型結果顯示，戶殘疾人數(shù)的影響在兩地區(qū)均不顯著。性別、年齡與婚姻狀態(tài)在農(nóng)村地區(qū)影響顯著，在城市地區(qū)影響不顯著，其中男性、未婚對康復服務利用有促進作用，年齡≥80歲、離婚或喪偶對服務利用有抑制作用。殘疾類型為智力殘疾在城市對康復服務利用有抑制作用，在農(nóng)村地區(qū)影響不顯著。其余各因素均在城鄉(xiāng)兩地區(qū)發(fā)揮顯著影響，且作用方向一致。其中，受教育程度提高、戶人均年收入提高、殘疾類型為肢體殘疾對康復服務利用的促進作用，殘疾類型為聽力殘疾、殘疾等級較低對康復服務利用的抑制作用在城市更明顯，而有殘疾人證、有社會保險、殘疾類型為精神殘疾對于康復服務的促進作用在農(nóng)村地區(qū)更明顯(表5)。

表5 分城鄉(xiāng)老年殘疾人口康復服務利用的影響因素分析

續(xù)表5 分城鄉(xiāng)老年殘疾人口康復服務利用的影響因素分析

3 討論

3.1 中國老年殘疾人口康復服務供需缺口大，需求滿足狀況較差

明確老年殘疾人口康復服務利用現(xiàn)狀及影響因素并提供針對性服務方案，是落實積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略、應對老年人口健康挑戰(zhàn)的關鍵路徑。本研究結果顯示，在第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查中，我國老年殘疾人口康復服務利用率(45.82%)遠低于需求率(96.89%)，供需缺口亟待補齊，其中支持性服務缺口最大。既往研究顯示，我國老年殘疾人康復需求滿足狀況差[9,12]，整體康復服務需求與利用缺口尚存，其基礎性原因在于康復事業(yè)起步較晚、發(fā)展遲滯、資源儲備不足，體系化建設不完善，尚未全方位融入整體社會運行機制。研究推測[13]，當前我國尚存約2 150個康復專業(yè)醫(yī)療機構缺口和35萬康復治療師缺口。此外，我國康復服務納入醫(yī)保支付的項目僅29項，有限的醫(yī)保力度抑制了康復服務的有效利用。

3.2 基本人口特征、家庭特征、社會環(huán)境支持與殘疾狀態(tài)對康復服務利用產(chǎn)生影響

分析結果顯示，基本人口特征、家庭特征、社會環(huán)境支持、殘疾狀態(tài)均影響老年殘疾人康復服務利用。高齡、離婚或喪偶、殘疾類型為聽力殘疾、殘疾等級較輕對老年殘疾人口利用康復服務有抑制作用；男性、未婚、較好的社會經(jīng)濟地位與社會保障、殘疾類型為肢體殘疾和精神殘疾對其服務利用有促進作用。

既往研究表明，高齡殘疾往往伴隨身體器官功能老化或喪失，完全康復可能性較低[14]，導致其更多考慮護理服務。加之當前高齡老年人與其他年齡段殘疾人相比康復意識較為淡薄，且隨年齡增長社會參與功能下降[15]，一定程度上導致其康復需求減小。此外，隨年齡增長逐漸狹窄的社交網(wǎng)絡使得老年人的配偶支持更為突顯[16]，來自配偶的情感與物質(zhì)支持使得老年殘疾人更關注自身身體狀況，促進康復服務利用。當前我國康復知識宣傳尚不到位[17]，大眾對輕度殘疾的發(fā)現(xiàn)干預與康復仍缺乏重視[9]，與重度殘疾相比康復服務利用較為不足。以往研究顯示，社會性別視角下女性老年殘疾人較男性處于弱勢地位，因此，其社會保障需求滿足狀況不如男性。[18]戶人均年收入與受教育程度一定程度上反映個人社會經(jīng)濟地位，研究表明社會經(jīng)濟狀況對老年殘疾人健康服務利用存在正向作用。[19]受教育程度提高可增強老年殘疾人口康復意識[20]，進而提高利用康復服務可能。當前我國康復費用大多由個人及其家庭自行承擔[21]，戶人均收入提高將促進老年殘疾人口康復服務支付能力。此外，我國長期存在的城鄉(xiāng)二元結構使得農(nóng)村與城鎮(zhèn)在資源配置上有較大差距。[21-22]與農(nóng)村相比，城鎮(zhèn)擁有數(shù)量更多、質(zhì)量更高、功能更完善的康復資源，大大提高老年殘疾人康復服務的可及性。[23]殘疾人證、社會保險[24]等社會外部支持對衛(wèi)生服務利用的正向影響機制在我國慢性病老年群體中同樣得到佐證[25]，與本研究結果一致。

除上述發(fā)現(xiàn)外，本研究得出與有配偶狀態(tài)相比，未婚是老年殘疾人口康復服務利用的促進因素，與離婚或喪偶發(fā)揮相反作用。這可能是由于未婚群體內(nèi)部獨特的思想觀念、資源分配模式等產(chǎn)生影響，抑或由于部分殘疾人婚姻家庭中權益保障實際處于不利地位。[26-27]同時本研究得出殘疾類型將影響老年殘疾人康復服務利用。以往研究在該方面關注較少，其內(nèi)在機制有待后續(xù)研究進一步驗證與闡釋。

3.3 各因素對康復服務利用的影響在城鄉(xiāng)間作用方向一致，作用程度存在差異

分城鄉(xiāng)對比發(fā)現(xiàn)，不同因素在城鄉(xiāng)間作用方向一致，作用程度存在差異。性別、年齡與婚姻狀態(tài)在農(nóng)村地區(qū)影響顯著，在城市地區(qū)影響不顯著。殘疾類型為智力殘疾在城市地區(qū)影響顯著，在農(nóng)村地區(qū)影響不顯著。其余各因素均在城鄉(xiāng)兩地區(qū)發(fā)揮顯著影響，且作用方向一致。受教育程度、戶人均年收入、殘疾類型為肢體或聽力殘疾、殘疾等級對康復服務利用的影響在城市更明顯，而殘疾人證、社會保險、殘疾類型為精神殘疾對康復服務利用的影響在農(nóng)村地區(qū)更明顯。這可能是由于農(nóng)村地區(qū)尚存的性別不平等問題使得男性往往掌握更高決策權[28]，進而提升其康復服務利用狀況。此外，有研究指出，城市與農(nóng)村地區(qū)的自然、制度、文化環(huán)境以及社交互動模式存在較大差別，使得在健康方面社會網(wǎng)絡在農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮更大作用[29-30]，配偶支持作為社會網(wǎng)絡的重要組成部分，同樣在農(nóng)村殘疾人康復環(huán)節(jié)中發(fā)揮更大作用。同時與農(nóng)村相比，城市地區(qū)高齡老年殘疾人的康復意識與康復條件相對更好，利用康復服務較為積極，進而削弱年齡影響。此外，城市地區(qū)殘疾人可獲得較多社會支持，資源可及性較高[22]，一定程度上使得殘疾人證與社會保險在城市地區(qū)的邊際效益低于農(nóng)村。受教育程度、戶人均年收入等社會經(jīng)濟狀況指標在城市地區(qū)作用更大，這可能是由于城鄉(xiāng)地區(qū)不同的收入分布模式、資源分配模式等宏觀社會經(jīng)濟結構特征所導致的。[31]

4 建議

4.1 強化落實殘疾報告制度，提高康復服務銜接效率

結合研究結論與我國康復服務發(fā)展實際情況，本研究建議，面向高齡、女性、農(nóng)村地區(qū)老年人等健康脆弱群體強化落實殘疾報告制度，通過殘疾初篩、復診、評定及登記上報等流程，進一步實現(xiàn)新發(fā)殘疾和殘疾高危群體的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早預防，以便對其采取重點關注和干預措施，進而提高康復服務的銜接效率。

4.2 統(tǒng)籌康復服務資源配置，構建多層康復網(wǎng)絡

統(tǒng)籌康復服務資源配置，推動殘疾人康復機構與醫(yī)療機構加強合作，進一步整合康復資源。簡化對康復醫(yī)院、護理院等緊缺型醫(yī)療機構的立項、開辦等審批手續(xù)。根據(jù)患者特點、服務重點、康復需求強度等差異，設置住院康復機構、專業(yè)護理機構、長期照護醫(yī)院等多層康復網(wǎng)絡，建立健全接續(xù)性醫(yī)療機構與服務鏈建設，適配殘疾群體多樣化需求，促進其功能恢復。

4.3 開展老年群體健康評估與跟蹤，強化健康保護機制

基于社區(qū)康復、康養(yǎng)結合等制度開展老年群體的健康評估與跟蹤，強化以預防為中心的健康保護機制。擴大基本公共衛(wèi)生服務覆蓋面，開發(fā)完善針對老年群體的健康管理服務，建立健康檔案，開展定期、綜合、可追蹤的健康檢查與常規(guī)護理服務，依據(jù)健康狀況評估對老年人進行個性化健康指導。

4.4 加快完善康復服務項目醫(yī)療保障范疇，建立功能導向支付原則

加快完善康復服務項目的醫(yī)療保障范疇，將更多康復項目納入支付范圍。統(tǒng)籌調(diào)整優(yōu)化康復醫(yī)療服務價格，完善醫(yī)療保障支付管理方式，建立以功能恢復為導向的支付原則，促進康復服務質(zhì)量與醫(yī)療花費效用提升。嚴格規(guī)范醫(yī)療保障報銷結算流程，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，綜合提升我國康復服務利用保障水平。

5 研究局限

由于本研究中數(shù)據(jù)來自橫斷面調(diào)查且數(shù)據(jù)收集年份較早，未能針對我國老年殘疾人口康復服務利用進行嚴謹?shù)囊蚬茢唷Ｒ虼?，今后將基于相應的隊列研究，進一步分析我國老年殘疾人口的康復服務利用狀況及其影響因素。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。