楊文麒， 張亞瓊， 郭靖晗， 李遠(yuǎn)遠(yuǎn)， 韓方凱

1.上海市口腔醫(yī)院放射科，上海（200001）； 2. 上海市顱頜面發(fā)育與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海（200001）； 3.上海市口腔醫(yī)院正畸科，上海（200001）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠期間長(zhǎng)時(shí)間的部分上呼吸道阻塞和/或間歇性完全阻塞（阻塞性呼吸暫停），影響兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)從而引發(fā)的一系列病理生理變化的臨床綜合征。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童OSAHS 的患病率為1%～4%。OSAHS 患兒睡眠時(shí)往往出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，導(dǎo)致患兒注意力缺陷、多動(dòng)障礙、顱頜面畸形、發(fā)育遲緩、認(rèn)知發(fā)育障礙、心血管系統(tǒng)疾病等一系列并發(fā)癥。因此兒童OSAHS 的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)治療對(duì)其預(yù)后有著重要意義。多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）被認(rèn)為是診斷兒童OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn)，然而PSG 費(fèi)用昂貴，監(jiān)測(cè)過程耗時(shí)長(zhǎng)，受試者需在睡眠中心就寢，臨床應(yīng)用存在著局限性，且無法提供上氣道完整的結(jié)構(gòu)形態(tài)。以往的大部分研究對(duì)上氣道多采用頭顱定位側(cè)位片，二維數(shù)據(jù)的測(cè)量分析往往存在著維度空間方面自身的局限性。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）與傳統(tǒng)醫(yī)用CT 相比，具有較低的輻射劑量、較高的空間分辨率、較快的成像速度、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。CBCT 的缺陷在于對(duì)軟組織成像不佳，但由于空氣與軟組織的密度差異較大，CBCT能很好地區(qū)分軟硬組織和上氣道的邊界，使其對(duì)上氣道的三維形態(tài)結(jié)構(gòu)的定量測(cè)量成為可能。

本研究通過比較OSAHS 患兒與正常兒童的CBCT 圖像，測(cè)量分析其上氣道三維形態(tài)的差異，并根據(jù)最新版本《中國(guó)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）》的診斷指標(biāo)結(jié)合PSG 對(duì)OSAHS 患兒的上氣道形態(tài)進(jìn)行分析，探討使用CBCT 評(píng)估兒童OSAHS 的準(zhǔn)確性，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，篩選2020 年至2021 年在上海市口腔醫(yī)院正畸科及兒童口腔科就診患兒，查閱病歷資料，納入完成CBCT 圖像檢測(cè)者，OSAHS 組患兒需有睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果，報(bào)告由呼吸內(nèi)科醫(yī)生出具。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，記錄身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）及最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO），將OAHI＞1 次/h 和LSaO≤92%定義為兒童OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該項(xiàng)研究已通過上海市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)：滬口防倫審［2020］015 號(hào)）。

OSAHS 組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～14 歲；②經(jīng)臨床醫(yī)生診斷為口呼吸患兒；③且經(jīng)PSG 診斷為OSAHS，OAHI＞1 次/h，LSaO≤92%；④有頜面部CBCT 影像學(xué)資料（包含會(huì)厭基底部）。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～14 歲；②經(jīng)臨床醫(yī)生記錄無口呼吸表現(xiàn)；③患兒自述且家屬證實(shí)鼻腔通暢、無夜間睡眠鼾癥、無呼吸暫停癥狀、無上呼吸道及肺部疾??；④有頜面部CBCT 影像學(xué)資料（包含會(huì)厭基底部）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腺樣體或扁桃體手術(shù)史；②有正畸或頜骨手術(shù)史；③先天性顱面部畸形及頜面部綜合征性畸形患者；④頜面部其他疾患，如外傷、腫瘤等；⑤遺傳性疾病，認(rèn)知缺陷，神經(jīng)肌肉疾病。

1.2 CBCT 圖像獲取

所有患者都由同一臺(tái)CBCT（NewTom VG，Italy）進(jìn)行三維掃描。掃描參數(shù)：管電壓110 kV，管電流5 mA,曝光時(shí)間3.6 s，掃描視野15 cm×15 cm。拍攝時(shí)，患兒處于直立位，采用自然頭位并使用頭顱固定器固定，上下頜處于牙尖交錯(cuò)位，平靜自由鼻呼吸。囑咐患兒拍攝中不能進(jìn)行吞咽和其他動(dòng)作，以法蘭克福平面（Frankfort Horizontal plane，F(xiàn)H平面）為掃描基準(zhǔn)線，所得圖像重建層厚0.3 mm，以DICOM 3.0 格式保存并輸出至NNT 9.0 軟件進(jìn)行三維測(cè)量分析。

當(dāng)P1既定時(shí)，地方政府采取機(jī)會(huì)主義和不采取機(jī)會(huì)主義的預(yù)期收益是相等的。若令T為地方政府獲得的實(shí)際收益額，S為地方政府采取機(jī)會(huì)主義行為的成本，那么，地方政府機(jī)會(huì)主義的凈收益T-S越高，上級(jí)政府實(shí)施監(jiān)督的概率就大。再令上級(jí)政府對(duì)其處以凈收益r倍的經(jīng)濟(jì)處罰，即r（T-S），處以a的非經(jīng)濟(jì)處罰，效應(yīng)為-F（a），則上級(jí)政府對(duì)地方政府實(shí)施處罰的程度r（T-S）越大，F(xiàn)（a）越大，上級(jí)政府監(jiān)督的概率就越小。

1.3 圖像處理與測(cè)量方法

在NNT 9.0 軟件上進(jìn)行頭位矯正，采用三點(diǎn)定義法，以右眼眶點(diǎn)為原點(diǎn)，左、右耳點(diǎn)為另外兩點(diǎn)定義FH 平面，確定橫斷面；冠狀面選擇左、右耳點(diǎn)橫向連接且垂直于橫斷面；正中矢狀位通過左、右耳點(diǎn)連線的中點(diǎn)分別垂直于橫斷面和冠狀面。運(yùn)用容積測(cè)量模塊，選擇高分辨率模式，調(diào)整感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）灰度閾值為-1 000 ～-400，運(yùn)用自動(dòng)測(cè)量生成上氣道橫截面積及容積變化曲線，定位上氣道最小橫截面積，并設(shè)定色彩渲染以進(jìn)行更好的三維觀察。

上氣道的ROI 上界設(shè)定為與FH 平面平行的鼻咽頂平面，下界設(shè)定為與FH 平面平行的會(huì)厭基底部平面，前界為過后鼻棘點(diǎn)同時(shí)與FH 平面和正中矢狀面垂直的平面，后界止于頸椎錐體。以硬腭水平、軟腭尖、會(huì)厭尖上緣分別與FH 平面平行的平面將上氣道分為鼻咽段、腭咽段、舌咽段、喉咽段四個(gè)部分。測(cè)量指標(biāo)：上氣道總?cè)莘e（upper airway volume，UPV）、鼻咽段容積（nasopharynx volume，NPV）、腭咽段容積（palatopharyngeal volume，PPV）、舌咽段容積（glossopharyngeal volume，GPV）、喉咽段容積（laryngopharynx volume，LPV）、上氣道最小橫截面積（minimum cross sectional area，min CSA）、最小橫截面前后徑（anterior-posterior diameter of the minimum cross-section，AP）、最小橫截面橫徑（圖1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

納入2020 至2021 年在上海市口腔醫(yī)院正畸科及兒童口腔科就診患兒共90 例，其中OSAHS 組45 例，年齡中位數(shù)為8（7，10）歲，OAHI 的中位數(shù)為3.650（2.100，6.275）次/h，LSaO中 位 數(shù) 為89%（83%，91%）；對(duì)照組45 例，年齡中位數(shù)為9（7，11）歲。OSAHS 組與對(duì)照組的年齡、性別、BMI 指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（表1）。

2 結(jié) 果

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料符合正態(tài)分布時(shí)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用檢驗(yàn)比較組間差異；不符合正態(tài)分布時(shí)，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量采用卡方檢驗(yàn)。用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析OSAHS 組上氣道總?cè)莘e、上氣道最小橫截面積、最小橫截面積前后徑、最小橫截面積橫徑與OAHI、LSaO的相關(guān)性。＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 OSAHS 組與對(duì)照組兒童上氣道CBCT 測(cè)量結(jié)果

OSAHS 患兒的上氣道總?cè)莘e、鼻咽段容積、腭咽段容積、舌咽段容積、喉咽段容積、最小橫截面積、最小橫截面積前后徑及橫徑均小于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）（表2）。OSAHS 組最小橫截面積主要位于鼻咽段及腭咽段，其中腺樣體及扁桃體肥大患者占比84%。

2.2 OSAHS 組兒童上氣道CBCT 測(cè)量結(jié)果及BMI指數(shù)與PSG 結(jié)果的相關(guān)性

上氣道的最小橫截面與OSAHS 阻塞點(diǎn)位常表現(xiàn)出高度的一致性，可作為評(píng)估OSAHS 發(fā)病機(jī)制的重要指標(biāo)。相較于將AHI 或OAI 指數(shù)作為兒童OSAHS 診斷的指標(biāo)，本研究根據(jù)最新版本指南將OAHI＞1 次/h 和LSaO≤92%定 義 為 兒 童OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了阻塞因素導(dǎo)致的睡眠呼吸暫停和低通氣在兒童OSASH 診斷中的重要性，從疾病定義的病因出發(fā)，強(qiáng)調(diào)阻塞性因素是引起OSAHS 患兒一系列病理生理變化的根源問題。本研究顯示OSAHS 組患兒的上氣道最小橫截面積以及最小橫截面積前后徑和最小橫截面積橫徑都小于對(duì)照組。OSAHS 組中上氣道總?cè)莘e、最小橫截面積及最小橫截面積橫徑與OAHI 指數(shù)呈中度負(fù)相關(guān)，但與LSaO無明顯相關(guān)性。提示OSAHS 患兒上氣道最小橫截面積及氣道最小橫截面積橫徑的減小可能是導(dǎo)致OSAHS 的因素之一，這與Masoud 等研究結(jié)果一致。此外，在形態(tài)學(xué)上分析顯示，OSAHS 組患兒的上氣道最小橫截面積更趨向于圓形，而對(duì)照組的最小橫截面積多為橢圓形，與Momany 等研究結(jié)果相類似?？赡芤?yàn)樽钚M截面積的前后徑和橫徑因阻塞點(diǎn)位的結(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生了縮小，導(dǎo)致上氣道阻塞以及OSAHS 患者咽部形狀的改變，使其更容易塌陷。因此，對(duì)兒童OSAHS 治療時(shí)應(yīng)側(cè)重于增加上氣道阻塞部分的最小橫截面積和氣道容量，并根據(jù)最小橫截面出現(xiàn)的點(diǎn)位進(jìn)行前后徑或是左右橫徑的擴(kuò)大調(diào)整。

3 討 論

OSAHS 的病理生理學(xué)原因是上氣道容積不足，臨床治療手段均旨在增加上氣道容積以改善氣道的阻塞癥狀。本研究結(jié)果顯示OSAHS 組腺樣體、扁桃體所在的鼻咽段及舌咽段容積明顯小于對(duì)照組，與Hsu 等的研究結(jié)果類似，可能是兒童生長(zhǎng)發(fā)育期間，由于腺樣體、扁桃體肥大引起的上氣道解剖結(jié)構(gòu)的異常改變，導(dǎo)致腺樣體和扁桃體所在的鼻咽段及舌咽段容積減少?gòu)亩l(fā)OSAHS 的表現(xiàn)。本研究結(jié)果還顯示，OSAHS 組腭咽段的容積明顯小于對(duì)照組，形態(tài)學(xué)分析也表明OSAHS 組患兒的軟腭較長(zhǎng)，懸雍垂較寬。Enciso等研究也顯示OSAHS 成人往往有更大的軟腭體積以及更小的腭咽氣道容量，提示兒童OSAHS 中軟腭形態(tài)的異常亦可導(dǎo)致類似于成人氣道形態(tài)的阻塞。此外，成人OSAHS 因軟腭松弛肥大低垂、懸雍垂粗大及過度下垂導(dǎo)致在吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓的作用下，軟腭、舌墜入咽腔緊貼咽后壁造成上氣道阻塞。因此，成人上氣道測(cè)量主要集中在腭咽及舌咽段，而兒童的上氣道形態(tài)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，由于腺樣體和扁桃體在7 歲之后不斷萎縮，上氣道形態(tài)也隨之發(fā)生改變，因此，兒童OSAHS 的上氣道檢查應(yīng)包含鼻咽段、腭咽段及舌咽段。

耳位于頭面部之兩側(cè)，由外耳（包括耳郭和外耳道）、中耳（包括鼓膜、鼓室和咽鼓管等）和內(nèi)耳（包括耳蝸、前庭和半規(guī)管）三部分組成。人體各部位和臟器在耳郭上有一定的反映區(qū)，在反映區(qū)出現(xiàn)的敏感點(diǎn)稱為耳穴。

主觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：指被調(diào)查者在主觀感受上自己所處的地位，用問卷E部分中的問題，“您家的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位在本地大體屬于哪個(gè)層次”來衡量。此問題的回答分為“上層”、“中上層”、“中層”、“中下層”和“下層”五種，這些答案在分析中作為定序變量使用

近年來，兒童OSAHS 因其較高的患病率和嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，引起了廣泛關(guān)注。以往研究發(fā)現(xiàn)，兒童OSAHS 的發(fā)病機(jī)制與上氣道的狹窄和阻塞直接相關(guān)，其中以異常的腺樣體和/或扁桃體所致的上氣道阻塞最為常見。頜骨形態(tài)的異常也會(huì)導(dǎo)致上氣道形態(tài)的改變，如下頜后縮可以是OSAHS 的原發(fā)因素，也可以是睡眠呼吸暫停引起的長(zhǎng)期異常口呼吸所導(dǎo)致的結(jié)果。因此，兒童OSAHS 的診斷需要影像學(xué)檢查和PSG 等多學(xué)科會(huì)診，達(dá)到早干預(yù)、早治療的目的。

本研究使用CBCT 對(duì)OSAHS 患兒及對(duì)照組兒童的上氣道形態(tài)進(jìn)行三維評(píng)估，結(jié)合OSAHS 患兒的PSG 結(jié)果進(jìn)行綜合分析。其中OSAHS 組的上氣道總?cè)莘e、鼻咽段容積、腭咽段容積、舌咽段容積、喉咽段容積、最小橫截面積均小于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相符，OSAHS 患兒的上氣道容積及三維形態(tài)較正常兒童明顯縮小，提示上氣道形態(tài)的改變?cè)谠\斷OSAHS 氣道阻塞時(shí)具有一定的參考價(jià)值。

OSAHS 組中上氣道總?cè)莘e（=-0.321，=0.031）、上氣道最小橫截面積（=-0.338，=0.023）、最小橫截面積橫徑（=-0.422，= 0.004）與OAHI 均呈中度負(fù)相關(guān)。上氣道總?cè)莘e、上氣道最小橫截面積、最小橫截面積前后徑、最小橫截面積橫徑與LSaO指數(shù)均無相關(guān)性（＞0.05）。OSAHS組的BMI 值與OAHI 及LSaO2 均 無相關(guān)性（＞0.05）（表3）。

本研究存在一定的局限性，首先樣本量較小，后續(xù)可增加樣本量探討不同亞組（年齡、性別、地域、胖瘦程度等）OSAHS 患兒的CBCT 三維圖像數(shù)據(jù)，驗(yàn)證上述結(jié)果的可靠性。其次本研究的對(duì)照組沒有多導(dǎo)睡眠圖數(shù)據(jù)。對(duì)照組的納入依賴于臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此可能存在干擾因素。最后，盡管本研究CBCT 的圖像是基于標(biāo)準(zhǔn)自然頭位站立位掃描獲取的，這也是絕大多數(shù)對(duì)上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究所采取的拍攝頭位，但不同體位獲取的上氣道圖像可能存在差異，由于重力和頭位，上氣道和周圍軟組織的形態(tài)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。盡管后期通過軟件進(jìn)行頭位矯正來減少這一偏差，但無法消除軟組織對(duì)上氣道產(chǎn)生的影響。

策略：判斷通電螺線管中的電流方向或N極、S極，應(yīng)根據(jù)“安培定則”和“異名磁極相互吸引”的特點(diǎn)，用右手握住螺線管，使四指彎曲與電流方向一致，那么大拇指所指的那一端是通電螺線管的N極。

綜上所述，OSAHS 患兒的上氣道總?cè)莘e、鼻咽段容積、腭咽段容積、舌咽段容積、喉咽段容積、最小橫截面積，及最小橫截面積前后徑和橫徑均小于對(duì)照組兒童；OSAHS 患兒上氣道容積、最小橫截面積及氣道最小橫截面積橫徑的減小可能是導(dǎo)致出現(xiàn)OSAHS 的主要因素之一。CBCT 三維成像技術(shù)能有效評(píng)估OSAHS 患兒的上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)，為臨床篩查診療及術(shù)前評(píng)估提供影像學(xué)參考價(jià)值。

而在2018年，比上述提到的更為重要的一次并購(gòu)行動(dòng)是在4月2日阿里巴巴集團(tuán)聯(lián)合螞蟻金服以95億美元對(duì)餓了么完成全資收購(gòu)。

Yang WQ peformed the research and wrote the article. Zhang YQ analyzed the data. Guo JH, LI YY peformed the research. Han FK revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.