王意，曾俐琴，張秀，李秀瑩，羅喜平，余凡

（廣東省婦幼保健院 體檢科，廣東 廣州 510010）

2012年我國宮頸癌發(fā)病人數(shù)約為62 000 例，占全球的12.0%[1]，2015年發(fā)病人數(shù)約為98 900 例，死亡病例約為30 500 例[2]。宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)，依賴于三階梯診斷方案，而組織病理是診斷的金標準[3]。宮頸管搔刮術(shù)（endocervical curettage，ECC）和宮頸點活檢是陰道鏡下獲取病理標本的重要手段。理論上，ECC可確保宮頸移行帶及頸管組織的取材，彌補點活檢漏檢頸管組織的缺陷，提高陰道鏡的敏感性[4-7]。有學(xué)者建議在陰道鏡檢查時常規(guī)行ECC，但由于取材受限，有一定的標本不滿意率，而不同觀察者間的一致性亦較差[8-11]。因此，ECC 總的診斷價值并不高，臨床上對ECC 的適用范圍仍存在爭議。目前，國內(nèi)關(guān)于ECC 診斷價值的報道較少見。本文對入組的2 095 例機會性篩查的女性進行系統(tǒng)分析，均行宮頸液基薄層細胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）聯(lián)合人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）篩查、陰道鏡下多點活檢及ECC 取樣，最大限度地去除了選擇偏倚，以評估ECC對宮頸病變的診斷價值，并對其適用范圍進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2018年12月于本院門診行TCT聯(lián)合HPV篩查，并在隨后的3個月內(nèi)行陰道鏡檢查的2 095 例女性的臨床資料，患者年齡16～82歲，平均（38.4±10.2）歲。

納入標準：因TCT或（和）HPV篩查異常，或臨床癥狀體征異常（如：接觸性出血和白帶異常增多等），行陰道鏡下多點活檢聯(lián)合ECC 者。排除標準：既往有宮頸癌或?qū)m頸疾病手術(shù)治療史或子宮切除史；合并其他系統(tǒng)腫瘤及血液疾病者；既往有化療和（或）放療史；近半年接受藥物治療者；有凝血功能障礙或妊娠期者。

1.2 方法

1.2.1 TCT 收集脫落細胞標本，用ThinPrep 2000檢測系統(tǒng)程序化處理，根據(jù)2001年修訂的貝塞斯達系統(tǒng)[4，12]進行細胞學(xué)分類。

1.2.2 HPV 檢測 采用PCR 體外擴增法，檢測14種高危型HPV-DNA。

1.2.3 陰道鏡下點活檢及ECC 取樣 所有病例均行陰道鏡下多點活檢及ECC 取樣，陰道鏡下見到病變者，在病變部位行多點活檢，未見病變者隨機四象限活檢。

1.3 判定標準

以多點活檢和ECC 病理結(jié)果最嚴重者為最終結(jié)果，比較點活檢和ECC 與最終病理診斷的一致性。將ECC 診斷為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及以上的病變定義為HSIL+。將ECC 額外檢出的HSIL+病例比率定義為ECC額外檢出率，即：ECC診斷為HSIL+，而宮頸多點活檢診斷為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（lowgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL）或正常的病例數(shù)，除以ECC總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；采用二元Logistic 回歸分析法，分析影響ECC 對HSIL+檢出率的獨立危險因素。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECC的診斷價值

2.1.1 病理診斷結(jié)果 1.0%（21/2 095）的HSIL+單純由ECC檢測得出，即：ECC對HSIL+的額外檢出率為1.0%，相當(dāng)于需要99 個額外的ECC 樣本才能檢出點活檢漏掉的1例HSIL+病例。共檢出30例鱗狀細胞 癌 （squamous cell carcinoma， SCC）/腺 癌（adenocarcinoma，AC）。其中，1 例由ECC 單獨檢出[點活檢低判為宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）]，16例由ECC和點活檢共同檢出。見表1。

2.1.2 ECC 的診斷敏感性 2 095例病例中，最終病理證實為HSIL+的共468 例。其中，326 例（69.7%）由點活檢單獨檢出，121 例（25.8%）由點活檢和ECC 共同檢出，21 例（4.5%）由ECC 單獨檢出，ECC 總陽性率為6.8% （142/2 095）。ECC 對HSIL+病變的診斷敏感性為30.3%（95%CI：26.20～34.80）。見表2。

表1 宮頸活檢及ECC的病理診斷結(jié)果 例Table 1 Pathological diagnostic result of ectocervical biopsy and ECC n

表2 ECC對HSIL+的診斷敏感性 例Table 2 Diagnostic sensitivity of ECC to HSIL+ n

2.2 影響ECC對HSIL+檢出率的因素分析

2.3 ECC 在各年齡組、不同細胞學(xué)和HPV 感染狀態(tài)中的診斷價值分析

ECC 在各年齡組細胞學(xué)為ASC-H/HSIL+者、30歲以上且HPV16/18 感染者中診斷價值最高，診斷率為11.0%～44.4%。而在各年齡組的細胞學(xué)輕微異常（ASCUS/LSIL）及非16/18型的hrHPV感染者中，ECC的陽性率均較低。見附圖。

表3 ECC病理特點及影響因素分析Table 3 Pathological characteristics of ECC and analysis of influence factors

附圖 不同年齡亞組、不同細胞學(xué)及HPV感染狀態(tài)下ECC對HSIL+的診斷率Attached fig. Diagnosis rate of HSIL+by ECC under different age subgroups,cytology and HPV infection status

3 討論

宮頸癌是婦科最為常見的惡性腫瘤，其臨床篩查依賴于宮頸TCT 和HPV 檢查等手段，而陰道鏡下宮頸多點活檢已廣泛應(yīng)用于宮頸癌前病變及宮頸癌的早期診斷。但陰道鏡下檢查只能對宮頸表面病灶進行評估，而且要求病變局限于宮頸外口以外，雖然借助長彎鉗等器械能初步窺查宮頸管下段，但當(dāng)病變高于宮頸管下段時，則會超出陰道鏡可視范圍，依靠單一陰道鏡下點活檢取得病理組織診斷仍具有局限性。陰道鏡診斷的準確性取決于病灶大小和取材是否準確，這很大程度上又依賴于陰道鏡檢查者的操作水平。因此，當(dāng)初篩發(fā)現(xiàn)HPV 和TCT 結(jié)果異常時，需行陰道鏡下多點活檢，有必要時需行ECC，才能夠進一步明確宮頸病變的診斷結(jié)果。對于絕經(jīng)后女性，隨著雌激素下降，宮頸組織開始萎縮，陰道鏡多點活檢取材較困難，常出現(xiàn)漏診的情況，需聯(lián)合ECC進行診斷。

根據(jù)2006年美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會指南[13]，對于細胞學(xué)為AGC、HSIL、ASC-H 和SCC 的女性，及細胞學(xué)為LSIL 而陰道鏡檢查不充分者，推薦行ECC；對于細胞學(xué)為ASCUS 或LSIL，陰道鏡檢查充分但未發(fā)現(xiàn)病變時，也可行ECC。但實際臨床操作中，對于ECC 的適用范圍仍存在較多爭議，是否聯(lián)合ECC 多依賴于陰道鏡醫(yī)師的判斷和知識水平。本研究共納入2 095 例女性，取多點活檢和ECC 兩者中較嚴重的結(jié)果作為最終診斷結(jié)果，將疾病的診斷偏倚最小化。另外，陰道鏡的診斷敏感性在不同操作者間差異較大[14-15]，陰道鏡醫(yī)生需根據(jù)細胞學(xué)結(jié)果及陰道鏡檢查的嚴重程度來決定是否進行ECC，本研究特為每個病例均進行多點活檢及ECC 取樣，消除了選擇偏倚，研究結(jié)果可信度高。2 095 例女性中，ECC 共檢出142 例HSIL+病例，檢出率僅為6.8%，文獻[16]報道，ECC 對子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級+（cervical intraepithelial neoplasia，CINⅡ+）的檢出率為1.0%～15.0%，與本研究相符，而數(shù)據(jù)的波動受檢測方法和水平等多種因素影響。本研究發(fā)現(xiàn)，2 095例患者中，單純由ECC 檢出的HSIL+為21 例，即ECC 的額外診斷價值為1.0%（21/2 095）。一項13 115 例的大型研究[17]報道指出，ECC 對CINⅢ+的額外診斷價值為0.6%，與本研究相似。

UREYEN等[18]的研究建議，細胞學(xué)和陰道鏡印象正常的HPV16（+）女性應(yīng)常規(guī)行ECC檢查。本研究為了明確影響ECC對HSIL+檢出率的因素，對受試者的臨床特征及相關(guān)因素進行了分析，結(jié)果顯示：年齡、細胞學(xué)明顯異常、轉(zhuǎn)化區(qū)是否完全可見和hrHPV感染（特別是HPV16/18 感染）是影響ECC 對HSIL+檢出率的危險因素。進一步分析發(fā)現(xiàn)，在各年齡組中，細胞學(xué)為ASC-H/HSIL+、30 歲以上且HPV16/18感染者，ECC 具有較大的診斷價值（11.0%～44.4%），以上數(shù)據(jù)證實了上述文獻[18]報道的結(jié)果。SOLOMON 等[19]報道，細胞學(xué)為ASCUS 和LSIL 的女性，ECC對CINⅡ+的敏感性為12.2%，遠低于陰道鏡下點活檢的敏感性（72.5%）。說明：ECC在大多數(shù)細胞學(xué)輕微異常者中是不必要的。另外，有研究[20]通過數(shù)學(xué)模型發(fā)現(xiàn)，在細胞學(xué)輕微異常者中，ECC 僅在50歲以上的患者中能獲得成本效益。本研究在941例細胞學(xué)為ASCUS/LSIL 者中，ECC 僅檢出39 例HSIL+者，被點活檢漏診的僅6例，也就是說，ECC對于細胞學(xué)輕微異常者HSIL+的額外診斷價值僅為0.6%（6/941），提示：ECC 對細胞學(xué)輕微異常者的診斷價值低，與上述報道[20]相符。

綜上所述，陰道鏡下是否聯(lián)合ECC，需要考慮篩查對象的年齡、細胞學(xué)異常程度、轉(zhuǎn)化區(qū)是否完全可見和是否合并HPV16/18 感染。在各年齡組中，細胞學(xué)為ASC-H/HSIL+，及年齡≥30 歲且合并HPV16/18 感染者，常規(guī)行ECC 取樣診斷價值高；而在細胞學(xué)輕微異常者中，常規(guī)ECC的診斷價值低。