胡建，許建峰，劉耿，洪敏，豐陳，章壯云

[南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院） 麻醉科，江蘇 南京 211200]

老年腫瘤患者本身臟器功能脆弱，加之該類手術(shù)創(chuàng)傷較大、時間較長，易發(fā)生圍術(shù)期意外低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）。IPH 是指圍術(shù)期核心體溫低于36 ℃，因各研究選取的樣本量、體溫監(jiān)測方式、麻醉方式和手術(shù)種類的不同，報道IPH 的發(fā)生率為25.0%～70.0%，甚至有的高達(dá)90.0%[1]。有研究[2]表明，IPH 易引起機體凝血功能異常、免疫功能低下和心肌損傷等一系列病理生理改變，導(dǎo)致圍手術(shù)期不良事件增加，麻醉蘇醒期質(zhì)量下降，不利于患者早期快速恢復(fù)。因此，防治IPH是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）需重視的環(huán)節(jié)之一。有文獻[3]報道，右美托咪定能夠有效地抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。本研究擬觀察體溫保護措施聯(lián)合右美托咪定對老年惡性腫瘤患者蘇醒期質(zhì)量及免疫功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月－2021年6月本院擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)或腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者90 例，按照隨機數(shù)表法將患者為3組：對照組（C組），體溫保護組（T 組），體溫保護聯(lián)合右美托咪定組（T-D組），每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有發(fā)熱或感染史，長期服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥物，術(shù)前凝血功能異常，使用免疫抑制劑，輸血，有術(shù)前放、化療史，嚴(yán)重心肺肝腎功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（No：201811-15）。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前均未使用任何藥物。入手術(shù)間后常規(guī)開放上肢靜脈通道，并連接監(jiān)護儀監(jiān)測體溫、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、心電圖、有創(chuàng)血壓及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。T-D 組麻醉誘導(dǎo)前10 min 靜脈泵注0.5 μg/kg 右美托咪定，持續(xù)以0.3 μg/（kg·h）泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min。3 組患者依次靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和羅庫溴銨0.60 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，插管后行氣管內(nèi)插管機械通氣。切皮前靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg，采用丙泊酚4.00～6.00 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.10～0.25 μg/（kg·min）維持麻醉，按需追加羅庫溴銨0.15 mg/kg 維持肌松，術(shù)中調(diào)控BIS值在40～60以維持麻醉深度，手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管。3 組患者均行患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA），配方：地佐辛0.70 mg/kg+酮咯酸180 mg+多拉司瓊25 mg 加生理鹽水至100 mL。參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷量4 mL，單次劑量2 mL，背景輸注劑量2 mL/h，鎖定時間10 min。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2.2 體溫保護措施 C組常規(guī)保溫，即控制手術(shù)間和恢復(fù)室溫度在23～25 ℃，用棉被覆蓋身體裸露部分，靜脈輸入的液體為23～25 ℃，術(shù)中使用的沖洗液為37 ℃。T 組和T-D 組在C 組基礎(chǔ)上，術(shù)前30 min采用充氣式升溫毯和暖風(fēng)機預(yù)保溫，術(shù)中持續(xù)保溫并維持體溫在38 ℃，使用專用的輸液輸血加溫器以確保液體加溫，并維持在37 ℃進行輸注，患者入恢復(fù)室后繼續(xù)使用充氣式升溫毯保溫。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄3組患者麻醉誘導(dǎo)開始時（T0）、手術(shù)開始30 min（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）、120 min（T4）以及手術(shù)結(jié)束時（T5）的鼻咽溫度；②記錄3組患者呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間；③記錄3組患者術(shù)后寒戰(zhàn)及蘇醒期躁動的發(fā)生率；④記錄3組患者瑞芬太尼和丙泊酚的用量；⑤記錄3組患者首次下床時間、首次肛門排氣時間和住院天數(shù)；⑥3組患者于T0、術(shù)后2 h（T6）、24 h（T7）和48 h（T8）時抽取靜脈血標(biāo)本，測定T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+和CD8+）和自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK cell）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行單因素方差分析，組內(nèi)比較行重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例或百分率（%） 表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 3組患者鼻咽溫度比較

如表2 所示，與T0比較，C 組T2～T5時點鼻咽溫度均明顯降低，并呈逐漸降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T 組和T-D 組T2～T5時點鼻咽溫度均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組患者各時間點鼻咽溫度比較 （℃，±s）Table 2 Comparison of nasopharyngeal temperature at different time points among the three groups （℃，±s）

表2 3組患者各時間點鼻咽溫度比較 （℃，±s）Table 2 Comparison of nasopharyngeal temperature at different time points among the three groups （℃，±s）

注：1）與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與T0比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

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2.2 3組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較

T-D組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚麻醉藥用量均明顯少于C組和T組（P＜0.05）。見表3。

2.3 3組患者呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間比較

T組和T-D組呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間明顯短于C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但T 組與T-D 組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 3組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較 （±s）Table 3 Comparison of intraoperative anaestheticdosage among the three groups （±s）

表3 3組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較 （±s）Table 3 Comparison of intraoperative anaestheticdosage among the three groups （±s）

注：1）與C 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與T 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

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表4 3組患者呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間比較（min，±s）Table 4 Comparison of respiratory recovery time，recovery time and extubation time among the three groups （min，±s）

表4 3組患者呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間比較（min，±s）Table 4 Comparison of respiratory recovery time，recovery time and extubation time among the three groups （min，±s）

注：?與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別C組（n=30）呼吸恢復(fù)時間16.0±4.0蘇醒時間19.8±3.6拔管時間22.9±3.6 T組（n=30）T-D組（n=30）F值P值19.6±2.6?20.6±3.0?5.85 0.005 13.3±2.7?14.0±2.5?3.90 0.026 16.5±2.6?17.7±3.6?5.22 0.008

2.4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

T組和T-D組蘇醒期躁動及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 3組患者早期恢復(fù)指標(biāo)比較

T組和T-D組術(shù)后下床時間和肛門排氣時間明顯早于C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3 組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表5 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of complication rate among the three groups n（%）

表6 3組患者早期恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s）Table 6 Comparison of earlier recovery indexes among the three groups （±s）

表6 3組患者早期恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s）Table 6 Comparison of earlier recovery indexes among the three groups （±s）

注：?與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

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2.6 3組患者各時間點免疫指標(biāo)比較

與T0時比較，C 組、T 組和T-D 組T6、T7和T8時點CD3+和NK cell活性均明顯降低（P＜0.05）；C 組T6、T7和T8時點，T 組和T-D 組T6和T7時點，CD4+活性均明顯降低（P＜0.05）。與T0時比較，C 組T6和T7時點，T組和T-D組T6時點，CD4+/CD8+比值明顯降低（P＜0.05）；C 組T6和T7時點，T 組和T-D 組T6時點，CD8+活性明顯升高（P＜0.05）。與C 組比較，T組和T-D 組T6和T7時點CD3+細(xì)胞活性均明顯升高（P＜0.05）；T 組T7時點，T-D 組T6和T7時點，CD4+細(xì)胞活性均明顯升高（P＜0.05）；T 組T7時點，T-D組T6、T7和T8時點，NK cell 活性均明顯升高（P＜0.05）。見表7。

表7 3組患者各時間點免疫指標(biāo)比較 （±s）Table 7 Comparison of immune function indicators at different time points among the three groups （±s）

表7 3組患者各時間點免疫指標(biāo)比較 （±s）Table 7 Comparison of immune function indicators at different time points among the three groups （±s）

注：1）與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與T0比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別CD3+/%C組（n=30）T組（n=30）T-D組（n=30）F值P值CD4+/%C組（n=30）T組（n=30）T-D組（n=30）F值P值CD8+/%C組（n=30）T組（n=30）T-D組（n=30）F值P值CD4+/CD8+比值C組（n=30）T組（n=30）T-D組（n=30）F值P值NK cell/%C組（n=30）T組（n=30）T-D組（n=30）F值P值T0 64.8±5.2 63.5±6.1 64.0±5.4 0.24 0.791 39.7±5.1 39.0±6.8 38.6±6.7 0.13 0.875 25.5±5.6 26.4±4.6 27.3±4.8 0.45 0.643 1.6±0.4 1.5±0.2 1.5±0.3 1.34 0.273 20.4±7.1 21.2±5.9 23.5±3.5 1.23 0.302 T6 49.8±4.72）53.6±5.21）2）54.9±4.81）2）4.31 0.020 27.4±4.12）29.3±4.82）32.5±5.81）2）3.99 0.026 27.2±6.22）27.8±4.62）28.4±4.42）0.14 0.868 1.0±0.22）1.1±0.22）1.1±0.12）1.38 0.262 15.8±4.92）17.8±4.72）19.0±3.11）2）3.47 0.040 T7 52.8±4.82）57.3±4.71）2）60.6±3.51）2）11.67 0.000 28.9±4.92）33.0±5.01）2）34.7±6.11）2）4.39 0.019 27.8±6.22）27.0±4.7 27.5±4.8 0.27 0.762 1.1±0.22）1.3±0.4 1.3±0.3 1.14 0.330 16.4±4.72）18.1±5.21）2）20.2±2.81）2）5.07 0.011 T8 59.1±4.52）60.4±4.62）61.7±4.92）1.15 0.327 35.3±4.92）37.5±5.1 38.5±6.2 1.38 0.264 26.0±5.9 26.5±4.5 27.2±4.6 0.39 0.679 1.4±0.4 1.4±0.2 1.4±0.3 0.01 0.992 17.6±4.82）19.1±5.22）21.5±2.71）2）3.84 0.029 F值84.07 32.82 32.05 51.34 21.88 9.29 4.74 3.51 3.06 13.82 5.96 3.47 22.00 20.95 34.82 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.006 0.023 0.038 0.000 0.004 0.024 0.000 0.000 0.000

3 討論

隨著ERAS理念的推廣，以及其在各類手術(shù)中的廣泛應(yīng)用[4-5]，體溫保護作為ERAS的重要組成部分已得到足夠的認(rèn)識和重視，圍手術(shù)期防治IPH 是ERAS的重要組成部分之一。IPH的影響因素較多[6]，包括：手術(shù)室內(nèi)溫度偏低，輸入室溫下血液制品、平衡液及羥乙基淀粉，外科消毒時熱量經(jīng)皮膚蒸發(fā)等。因此，麻醉導(dǎo)致的機體溫度再分布是不可小覷的因素。目前，結(jié)直腸癌和胃癌等惡性腫瘤仍以手術(shù)為主，配合其他措施綜合治療，但該類手術(shù)創(chuàng)傷大和時間較長，極易導(dǎo)致患者發(fā)生IPH。同時，對于體溫調(diào)節(jié)功能低下的老年患者，麻醉及手術(shù)本身就易導(dǎo)致產(chǎn)熱和散熱不平衡，老年惡性腫瘤患者圍手術(shù)期更易發(fā)生IPH。有研究[7]表明，IPH不僅可延緩麻醉藥物的體內(nèi)代謝，延長麻醉藥物作用時間，還會引發(fā)心臟不良事件、感染、寒戰(zhàn)、凝血功能障礙、免疫抑制等，造成蘇醒質(zhì)量降低、傷口愈合延遲以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加等一系列病理生理改變。

圍手術(shù)期體溫監(jiān)測已成為臨床工作中必備的項目[8-9]，體溫監(jiān)測是預(yù)防IPH發(fā)生的關(guān)鍵。常用的保溫措施有：①保持適宜的環(huán)境溫度和濕度：維持室溫在24或25 ℃，相對濕度在40.0%～50.0%；②加溫靜脈輸入的液體、血制品和沖洗液；③使用主動加溫和被動保溫等保溫裝置。多項研究[10-12]結(jié)果表明，圍手術(shù)期采取恰當(dāng)有效的體溫保護，能夠預(yù)防和減少各類不良事件的發(fā)生。本研究表明，C組T2～T5時點鼻咽溫度明顯降低，并呈逐漸降低趨勢，而T組和T-D組各時間點則較穩(wěn)定。筆者還發(fā)現(xiàn)，T組和T-D組不僅呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間明顯短于C組，且蘇醒期躁動及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率也較低，這可能是圍手術(shù)期綜合體溫保護的結(jié)果：一方面可以預(yù)防蘇醒期躁動及術(shù)后寒戰(zhàn)導(dǎo)致的低氧血癥、組織耗氧量增加和重要臟器氧供不足；另一方面還可預(yù)防低體溫導(dǎo)致的血流緩慢、凝血功能異常和微血栓形成等。T組和T-D組術(shù)后下床時間和肛門排氣時間均明顯早于C組，考慮原因為：圍手術(shù)期綜合體溫保護可以減少圍手術(shù)期IPH的發(fā)生，減輕由此引起的不良反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，促進患者早期恢復(fù)，而右美托咪定則更有效地抑制交感神經(jīng)興奮，減輕其對胃腸蠕動的抑制，進一步促進腸道功能的恢復(fù)。

老年惡性腫瘤患者本身免疫功能低下，加上患者術(shù)前恐懼、焦慮及手術(shù)不良刺激等因素，機體會出現(xiàn)劇烈、不可逆轉(zhuǎn)的應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素水平急劇升高，進一步作用于免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有免疫抑制效應(yīng)的β-內(nèi)啡肽，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[13-15]。因此，圍手術(shù)期適當(dāng)?shù)穆樽硭幬?、麻醉方法及保護措施（如：綜合體溫保護），不僅能提高患者蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量，還可減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，對于老年惡性腫瘤患者的免疫功能恢復(fù)至關(guān)重要。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性以及抗炎和器官保護作用[16-17]。WANG等[18]研究表明，胃癌根治術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可以明顯減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，維持Th1/Th2平衡，發(fā)揮免疫保護作用。本研究顯示，C 組T6時點CD3+、CD4+和NK cell 活性均明顯降低，到T8時點仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，且T7時點CD8+細(xì)胞活性高于術(shù)前，提示：手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可使患者細(xì)胞免疫功能降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，T組和T-D組T6和T7時點CD3+細(xì)胞活性，T7時點CD4+和NK cell 活性均明顯高于C 組，說明：綜合體溫保護聯(lián)合右美托咪定的應(yīng)用，對患者的免疫功能抑制起到了一定的保護作用。

綜上所述，老年惡性腫瘤患者術(shù)中采用體溫保護措施聯(lián)合右美托咪定能夠維持體溫穩(wěn)定，減少圍手術(shù)期IPH的發(fā)生，并有效提高患者蘇醒期質(zhì)量，減輕手術(shù)和麻醉對機體的免疫抑制程度，加速患者術(shù)后早期康復(fù)。