郭順，劉香玉，趙曉詠，李波，賀彬彬，徐偉，夏瑞

[長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（荊州市第一人民醫(yī)院） 麻醉科，湖北 荊州 434000]

消化內(nèi)鏡常用于消化道疾病的診療，但它會(huì)帶給患者不同程度的痛苦，無(wú)痛技術(shù)的需求日益增多[1]。丙泊酚常用于無(wú)痛胃鏡，但可明顯抑制呼吸循環(huán)及引起注射痛[2]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是新型苯二氮?類藥物，已在我國(guó)上市，并應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡，屬超短效鎮(zhèn)靜藥，起效快，持續(xù)時(shí)間短，較少影響呼吸和循環(huán)[3-6]。但單用甲苯磺酸瑞馬唑侖可能麻醉偏淺（體動(dòng)頻繁），影響操作，且甲苯磺酸瑞馬唑侖起效慢于丙泊酚[7]。本研究探討甲苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合小劑量丙泊酚在無(wú)痛胃鏡診療中的安全性和有效性，以期為無(wú)痛診療工作尋找更優(yōu)的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意（倫審第L20210403號(hào)），選取2021年9月－2021年10月在本院擇期行無(wú)痛胃鏡的患者150 例，按隨機(jī)數(shù)表法將其分成3 組（每組50 例）：甲苯磺酸瑞馬唑侖組（R 組）、丙泊酚組（B組）和甲苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合丙泊酚組（RB組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI） 18～28 kg/m2；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)至Ⅱ級(jí)；③無(wú)心、肺、肝和腎等重要器官功能障礙；④患者充分理解并同意參與。排除準(zhǔn)則：①長(zhǎng)期使用精神藥物及認(rèn)知功能有障礙的患者；②患有傳染性疾病者；③對(duì)甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚等過(guò)敏者；④評(píng)估為困難氣道的患者：改良馬氏評(píng)分Ⅲ級(jí)及以上；⑤懷孕和哺乳期患者；⑥近期有生育計(jì)劃者；⑦有嚴(yán)重酗酒史者；⑧3個(gè)月內(nèi)有參與任何臨床試驗(yàn)者；⑨拒絕參加本試驗(yàn)研究的患者。3組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information among the three groups

1.2 麻醉方法

患者常規(guī)空腹就診，進(jìn)行麻醉前評(píng)估?；颊邿o(wú)明顯麻醉禁忌，符合標(biāo)準(zhǔn)，告知研究情況，簽署參加本試驗(yàn)知情同意書及麻醉同意書。進(jìn)入診室后取左側(cè)臥位躺下，接心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周輸液通路，放入口墊。插入胃鏡前5 min 給予芬太尼1.0 μg/kg（批號(hào)01D06021，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），使用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為3 L/min。同一術(shù)者進(jìn)行內(nèi)鏡操作。R 組靜脈給予甲苯磺酸瑞馬唑侖0.20 mg/kg（批號(hào)200814AK，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），B 組靜脈給予丙泊酚2.00 mg/kg（批號(hào)E21061403，四川科倫藥業(yè)股份有限公司），RB組靜脈依次給予甲苯磺酸瑞馬唑侖0.15 mg/kg 及丙泊酚0.50 mg/kg（于預(yù)實(shí)驗(yàn)中得出的劑量配比），30～40 s 內(nèi)緩慢推注，注意觀察患者情況。給藥后每隔5 min或患者體動(dòng)則進(jìn)行追加，R 組追加甲苯磺酸瑞馬唑侖，每次2.5 mg，B 組追加丙泊酚，每次0.50 mg/kg，RB組追加甲苯磺酸瑞馬唑侖，每次2.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 分別記錄3 組患者鎮(zhèn)靜成功率、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率和圍術(shù)期不良事件發(fā)生率（低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、注射痛、惡心、嘔吐和頭暈等）。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①不需要使用路線以外的鎮(zhèn)靜藥就可以完成鎮(zhèn)靜操作，各組在任意15 min 內(nèi)藥物追加次數(shù)＜5次，則視為鎮(zhèn)靜成功；②若患者無(wú)創(chuàng)收縮壓低于80 mmHg或降幅超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，則視為低血壓，給予血管活性藥物升壓處理；心率（heart rate，HR）小于50次/min為心動(dòng)過(guò)緩，給與阿托品處理；經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2） ＜90%視為低氧血癥，以托下頜處理或應(yīng)用改良鼻咽通氣道給氧，若無(wú)改善，立即退出內(nèi)鏡行面罩加壓給氧。

1.3.2 麻醉指標(biāo) 比較3組患者誘導(dǎo)起效時(shí)間、喚醒時(shí)間和離室時(shí)間。①誘導(dǎo)起效時(shí)間：定義為從給藥（甲苯磺酸瑞馬唑侖或丙泊酚）到睫毛反射消失的時(shí)間，誘導(dǎo)起效后進(jìn)鏡；②喚醒時(shí)間：定義為末次推藥到患者輕喚睜眼的時(shí)間；③離室時(shí)間：定義為從患者睜眼到滿足離室標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間（離室標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定在基礎(chǔ)值±20%之間10 min 以上；不給氧后SpO2維持在95%以上；無(wú)惡心或僅輕微惡心，無(wú)嘔吐；神志清楚，無(wú)頭暈，步態(tài)正常）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布及近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較，采用方差分析事后檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉鎮(zhèn)靜效果比較

3組患者均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜失敗的情況，均未使用補(bǔ)救藥物，鎮(zhèn)靜成功率為100.0%。術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率：R組為28.0%，B 組為4.0%，RB 組為8.0%。RB 組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.78，P=0.009），與B 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.678），R 組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.71，P=0.001）。

2.2 3組患者不良事件發(fā)生率比較

RB 組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和低氧血癥發(fā)生率（分別為4.0%、2.0%和10.0%）較B組的發(fā)生率（分別為20.0%、22.0%和34.0%） 低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），與R組（分別為2.0%、4.0%和8.0%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RB組出現(xiàn)1例注射痛， 發(fā)生率為2.0%， 低于B 組的22.0%（P＜0.05），與R 組的0.0%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RB 組惡心、嘔吐和頭暈發(fā)生率分別為2.0%、0.0%和6.0%，B組分別2.0%、0.0%和18.0%，R組分別為4.0%、2.0%和6.0%，3組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 3組患者麻醉及蘇醒時(shí)間比較

RB 組誘導(dǎo)起效時(shí)間（45.60±9.35）s，較R 組（60.54±13.00） s 短（P＜0.05），較B 組（30.60±6.52）s 長(zhǎng)（P＜0.05）。RB 組喚醒時(shí)間和離室時(shí)間為（7.48±1.83）和（18.22±1.46）min，R組為（7.92±1.97）和（17.86±1.65）min，B 組為（8.14±1.31)和（18.04±1.56）min，3 組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 3組患者不良事件發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of adverse events among the three groups n（%）

表3 3組患者麻醉和蘇醒時(shí)間比較 （±s）Table 3 Comparison of anesthesia and awakening among the three groups （±s）

表3 3組患者麻醉和蘇醒時(shí)間比較 （±s）Table 3 Comparison of anesthesia and awakening among the three groups （±s）

注：P1值為R組與B組比較的值；P2值為R組與RB組比較的值；P3值為B組與RB組比較的值

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3 討論

內(nèi)鏡的診療過(guò)程常伴隨難以忍受的痛苦，隨著生活水平及患者就醫(yī)需求的提高，無(wú)痛內(nèi)鏡診療已廣泛開(kāi)展。丙泊酚常用于無(wú)痛胃鏡，既有起效快、作用時(shí)間短和恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，又有引起劑量相關(guān)的循環(huán)呼吸抑制及注射痛等缺點(diǎn)[2]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型超短效苯二氮?類藥物，起效和代謝迅速，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，并且有特殊拮抗劑氟馬西尼，與丙泊酚相比，在安全性及注射痛方面更具優(yōu)勢(shì)[8]。無(wú)痛胃鏡診療操作時(shí)，因體位限制不便托下頜，患者面部被占據(jù)，使得面罩給氧困難，且患者禁飲禁食，血容量不足，容易出現(xiàn)循環(huán)抑制。由此看，甲苯磺酸瑞馬唑侖更適用于無(wú)痛胃鏡的診療。但單獨(dú)使用甲苯磺酸瑞馬唑侖會(huì)使麻醉偏淺（體動(dòng)頻繁），影響操作，且甲苯磺酸瑞馬唑侖起效慢于丙泊酚，這都限制了甲苯磺酸瑞馬唑侖在快節(jié)奏無(wú)痛胃鏡診療中的應(yīng)用。

藥物作用于相同受體的不同部位，其相互作用可表現(xiàn)為協(xié)同。有研究[9]表明，丙泊酚和依托咪酯之間存在協(xié)同作用，兩者均作用于γ-氨基丁酸受體。同理，甲苯磺酸瑞馬唑侖與γ-氨基丁酸A 型受體上的BZ 受點(diǎn)結(jié)合可產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)[10]，與丙泊酚復(fù)合使用，可能也會(huì)產(chǎn)生類似的協(xié)同效果。

本研究顯示，3 組患者鎮(zhèn)靜成功率均為100.0%，均未使用路線以外的鎮(zhèn)靜藥物，且任意15 min內(nèi)追加藥物次數(shù)均小于5次。RB組術(shù)中體動(dòng)少于R組，與B組無(wú)差異，說(shuō)明甲苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合小劑量丙泊酚可達(dá)到單純使用丙泊酚的效果，也提示了甲苯磺酸瑞馬唑侖無(wú)鎮(zhèn)痛作用，體動(dòng)頻繁會(huì)影響內(nèi)鏡操作，僅使用甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜，勢(shì)必需要更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物或更大劑量的甲苯磺酸瑞馬唑侖，進(jìn)而加重呼吸循環(huán)抑制。丙泊酚明顯影響呼吸循環(huán)，影響程度與劑量明顯相關(guān)，RB 組僅使用小劑量的丙泊酚，其呼吸循環(huán)相關(guān)抑制發(fā)生率明顯低于B 組，與R 組無(wú)差異。本研究顯示，RB 組注射痛發(fā)生率低于B 組，與R 組無(wú)差異，考慮原因?yàn)椋合褥o注甲苯磺酸瑞馬唑侖起到了一定的鎮(zhèn)靜效果，或丙泊酚劑量過(guò)小。在術(shù)后惡心嘔吐頭暈方面，3 組患者無(wú)明顯差異。R 組誘導(dǎo)起效時(shí)間長(zhǎng)于B 組，與CHEN 等[7]報(bào)道甲苯磺酸瑞馬唑侖起效慢于丙泊酚相符，RB 組的起效時(shí)間明顯短于R組。丙泊酚及甲苯磺酸瑞馬唑侖均為短效鎮(zhèn)靜藥物，3組患者的喚醒時(shí)間及離室時(shí)間無(wú)差異。

本研究中，RB 組減少了甲苯磺酸瑞馬唑侖及丙泊酚的用量，也起到了一定的鎮(zhèn)靜效果，其催眠效應(yīng)也表現(xiàn)出一定的協(xié)同作用，而RB 組與R 組在抑制呼吸循環(huán)方面無(wú)差異，不良反應(yīng)方面的協(xié)同效應(yīng)不明顯。兩者聯(lián)合使用產(chǎn)生的協(xié)同效果，可能與兩者都作用于γ-氨基丁酸受體不同亞型有關(guān)。本研究樣本量少，甲苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合丙泊酚的用量是否是最佳也未考證，后期還需改進(jìn)。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合小劑量丙泊酚保留了甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)呼吸循環(huán)影響小及無(wú)明顯注射痛的優(yōu)勢(shì)，避免了術(shù)中體動(dòng)的缺點(diǎn)，起效恢復(fù)迅速，其有效性與丙泊酚相當(dāng)，但對(duì)呼吸循環(huán)抑制明顯減輕，注射痛等不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性及有效性優(yōu)于兩者單獨(dú)使用，應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡診療中有重要的臨床價(jià)值。