施言，高靜，吳乾能，章復(fù)龍，朱元東，周丹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院 消化科，浙江 杭州 310023）

艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是全球重大的公共健康問(wèn)題，是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的傳染性疾病。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫功能缺陷，造成各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。胃腸道是HIV攻擊的主要器官之一，但消化道潰瘍性病變的臨床報(bào)道較少。本研究總結(jié)本院20例AIDS患者的內(nèi)鏡下消化道潰瘍特征，以期提高臨床一線工作者對(duì)該病的認(rèn)知。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院2018年5月－2021年5月行胃腸鏡檢查的20 例AIDS 合并消化道潰瘍的患者的臨床資料。20 例患者中，男17例，女3 例；年齡24～73 歲，平均（49.21±14.08）歲；確診HIV感染1個(gè)月～13年，平均（5.04±4.30）年。患者行內(nèi)鏡檢查的原因：腹痛6 例，胸痛1 例，肛周疼痛5 例，里急后重2 例，貧血1 例，進(jìn)食后梗阻感1 例，發(fā)熱腹瀉1 例，腸息肉復(fù)查3 例。HIV 核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）陽(yáng)性者7 例，HIV RNA 值為1.40×102～3.57×105IU/mL，平均（2.81±8.97）×104IU/mL；合并梅毒血清學(xué)陽(yáng)性2 例，血清巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）陽(yáng)性1 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審定通過(guò)，所有患者檢查前已簽署內(nèi)鏡檢查知情同意書。

1.2 內(nèi)鏡檢查

我院消化科使用奧林巴斯CV-260SL、GIF240 和GIF260 胃鏡，南京微創(chuàng)公司活檢鉗。所有患者經(jīng)靜脈麻醉后在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)鏡，操作過(guò)程中，仔細(xì)觀察消化道各部位黏膜特點(diǎn)，有無(wú)糜爛、潰瘍形成，如發(fā)現(xiàn)明顯的單個(gè)或多個(gè)潰瘍性病灶，對(duì)處于病灶中央和交界處的黏膜分別活檢數(shù)塊送病理檢查。緩慢退鏡時(shí)，再次仔細(xì)觀察消化道各部位黏膜。結(jié)束內(nèi)鏡檢查后，將患者運(yùn)送至蘇醒室，內(nèi)鏡護(hù)理人員監(jiān)測(cè)并記錄患者基本生命體征情況，等待患者蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo)

部分患者行HIV RNA 檢測(cè)和CD4+T 細(xì)胞檢測(cè)，記錄檢測(cè)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析這兩者與消化道惡性腫瘤、特異性病原體感染以及普通炎性潰瘍的關(guān)系。內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍性病灶后，詳細(xì)記錄潰瘍部位、數(shù)量、直徑大小、累及深度、潰瘍邊緣形態(tài)、周圍黏膜特點(diǎn)以及病理學(xué)結(jié)果（重點(diǎn)關(guān)注銀染色、抗酸染色以及包涵體病毒）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例（或百分比）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡和病理結(jié)果

20 例患者中，食管潰瘍4 例（20.0%），胃潰瘍3例（15.0%），回盲部潰瘍3例（15.0%），回腸末端潰瘍2例（10.0%），結(jié)腸潰瘍1例（5.0%），直腸潰瘍7例（35.0%）。病理結(jié)果提示：放線菌感染1 例（5.0%），結(jié)核桿菌感染2例（10.0%），真菌感染1例（5.0%），腺癌1 例（5.0%），鱗狀細(xì)胞癌1 例（5.0%），非霍奇金淋巴瘤2例（10.0%），慢性炎癥12例（60.0%）。

2.2 外周血HIV RNA 陽(yáng)性和CD4+ T 細(xì)胞數(shù)量與消化道潰瘍的關(guān)系

20 例患者中，16 例（80.0%）行HIV RNA 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)7 例（7/16，43.8%）可檢測(cè)出HIV RNA。17 例（85.0%） 行CD4+T 細(xì)胞檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)7 例（7/17，41.2%）CD4+T 細(xì)胞數(shù)＜250/μL（腺癌1 例，非霍奇金淋巴瘤1 例，特異性病原體感染2 例，慢性炎癥3例），CD4+＞250/μL 者10例（真菌感染1例，慢性炎癥9例）。本研究發(fā)現(xiàn)：外周血HIV RNA陽(yáng)性和CD4+T細(xì)胞數(shù)量與消化道惡性腫瘤（腺癌、鱗癌和非霍奇金淋巴瘤）（P=0.268，P=0.315）、特異性病原體感染（結(jié)核桿菌和放線菌）（P=0.359，P=0.621）以及普通炎性潰瘍無(wú)明顯相關(guān)性（P=0.549，P=0.058）。見(jiàn)附表。

2.3 AIDS患者消化道潰瘍的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理圖片

2.3.1 普通炎性潰瘍 患者男，28 歲，因“反復(fù)劍突下隱痛1個(gè)月余”入院。入院后胃鏡示：胃角后壁可見(jiàn)一直徑約0.6 cm 潰瘍性改變，上覆蓋薄白苔，潰瘍邊緣銳利干凈，周圍黏膜少許紅腫隆起。于潰瘍邊緣活檢2 塊。見(jiàn)圖1A。病理示：（胃角）黏膜慢性炎伴糜爛，萎縮（-），腸化（-），幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）（-）。免疫組化/特殊染色：抗酸染色（-），EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）（-），CMV （-），單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）（-）。見(jiàn)圖1B。

附表 HIV感染者外周血HIV RNA以及CD4+T細(xì)胞數(shù)量與消化道潰瘍的關(guān)系A(chǔ)ttached table Relationship between the viral load of HIV RNA,amounts of CD4+T cells in peripheral blood and digestive ulcer in HIV-infected patients

圖1 普通炎性潰瘍Fig.1 Common inflammatory ulcer

2.3.2 食管放線菌感染 患者男，56 歲，因“反復(fù)胸骨后疼痛1年余”入院。入院后胃鏡示：距門齒38.0～42.0 cm巨大穿鑿樣潰瘍性改變，似累及平滑肌層，潰瘍邊緣較整齊，周圍黏膜輕度充血，于潰瘍邊緣多點(diǎn)活檢。見(jiàn)圖2A。病理示：（食道）黏膜慢性炎伴糜爛，炎性肉芽組織增生，可見(jiàn)硫磺顆粒沉積和絲狀革蘭氏陽(yáng)性菌。免疫組化/特殊染色：銀染（+），抗酸染色（-），EBV（-），CMV（-），HSV（-）。結(jié)合病理可見(jiàn)：硫磺顆粒和絲狀革蘭氏陽(yáng)性菌，同時(shí)銀染陽(yáng)性，符合放線菌的組織病理學(xué)表現(xiàn)。見(jiàn)圖2B。

2.3.3 特發(fā)性食管潰瘍 患者男，26 歲，因“上腹部隱痛2 周”入院。入院后查胃鏡示：距門齒約22.0 cm及以下可見(jiàn)食管多發(fā)大小不等、穿鑿樣潰瘍，基底多平坦，覆白苔，較大者由距門齒約40.0 cm 延伸至45.0 cm，累及賁門胃底，占據(jù)1/3食管腔。于賁門處活檢2 塊，距門齒35.0 cm 處活檢2 塊。見(jiàn)圖3。病理示：（賁門、食管）黏膜慢性炎伴糜爛、壞死，符合潰瘍改變。免疫組化：銀染（-），抗酸染色（-），CMV（-），EBV（-），HSV（-）?；颊哐簶?biāo)本CMV、EBV 和HSV 的RT-PCR 檢測(cè)均為陰性，住院過(guò)程中使用相應(yīng)的抗病毒及抗真菌藥物，但療效不佳。

圖2 食管放線菌感染Fig.2 Esophageal actinomycetes infection

圖3 特發(fā)性食管潰瘍Fig.3 Idiopathic esophageal ulcer

2.3.4 腸結(jié)核病例A 患者男，48 歲，因“右下腹痛1個(gè)月余”入院。入院后腸鏡示：回盲瓣口累及回腸末端約8.0 cm長(zhǎng)的巨大、全周型環(huán)形潰瘍，周圍黏膜質(zhì)硬，伴有腸腔狹窄，予以活檢送病理。見(jiàn)圖4。病理示：回盲部黏膜壞死伴肉芽組織增生，間質(zhì)見(jiàn)多量、大小一致、呈團(tuán)簇狀孢子的泡沫樣組織細(xì)胞。免疫組化：糖原染色（periodic acid schiff，PAS）（+），銀染（+），抗酸（+），墨汁染色（-），EBV（-），CMV（-）。大便涂片：抗酸桿菌（+）。腹部增強(qiáng)CT 示：回盲部占位伴腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)。結(jié)合患者典型的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下潰瘍特點(diǎn)和病理學(xué)證據(jù)，診斷為潰瘍型腸結(jié)核合并真菌性腸炎。

2.3.5 腸結(jié)核病例B 患者女，47 歲，因“右下腹痛4 d”入院。入院后行腸鏡示：回盲部結(jié)構(gòu)紊亂，可見(jiàn)一直徑約0.6 cm×0.6 cm 的不規(guī)則樣潰瘍，伴結(jié)節(jié)狀隆起，同時(shí)可見(jiàn)多枚大小不等、形態(tài)不同的結(jié)節(jié)息肉樣隆起。見(jiàn)圖5。病理示：（潰瘍處）黏膜慢性炎伴炎性肉芽組織增生，可見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫；黏膜慢性炎（結(jié)節(jié)息肉處）。特殊染色：抗酸染色（+），EBV（-），CMV（-），HSV（-）。同時(shí)患者結(jié)核桿菌感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（tuberculosis infection T cell spot test，T-SPOT）呈強(qiáng)陽(yáng)性。結(jié)合患者腸鏡下表現(xiàn)、病理和T-SPOT 檢查結(jié)果，診斷為潰瘍性腸結(jié)核。

圖4 腸結(jié)核病例AFig.4 Case A of intestinal tuberculosis

圖5 腸結(jié)核病例BFig.5 Case B of intestinal tuberculosis

2.3.6 非霍奇金高侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤 患者男，55 歲，因“右下腹間斷性鈍痛1 個(gè)月余”入院。入院后腸鏡示：回腸末端多發(fā)潰瘍?cè)錾鷺硬∽?，其中一個(gè)較大，周圍呈河堤樣隆起，底覆污苔，回盲部可見(jiàn)一直徑約3.0 cm×1.0 cm 的潰瘍?cè)錾鷺硬∽儯|(zhì)地尚軟，底深，分別取活檢送病理。見(jiàn)圖6。病理示：回腸末端、回盲部黏膜及黏膜下見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。結(jié)合免疫組化結(jié)果，診斷為非霍奇金高侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤。

圖6 非霍奇金高侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤Fig.6 Non-Hodgkin highly invasive B-cell lymphoma

3 討論

AIDS 是一類嚴(yán)重危害人類健康的傳染性疾病。胃腸道是人體最大的免疫器官，亦是AIDS 病毒攻擊的主要靶器官。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，約75.0%以上的HIV 感染者會(huì)出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、肛周疼痛和里急后重等。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于消化道潰瘍型病變的相關(guān)報(bào)道較少。本文著重介紹并分析HIV患者合并消化道潰瘍的內(nèi)鏡下特征和相關(guān)病理結(jié)果，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該類病變的判斷和診治能力。

本研究顯示，食管潰瘍、回盲部潰瘍和直腸潰瘍的發(fā)病率較高。潰瘍的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)因潰瘍性質(zhì)不同而有差異，如：食管放線菌感染的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為單個(gè)巨大潰瘍，特發(fā)性食管潰瘍則為多個(gè)連續(xù)的穿鑿樣潰瘍?；啬c末端和回盲部潰瘍以結(jié)核桿菌感染和惡性淋巴瘤侵犯多見(jiàn)。直腸的潰瘍形態(tài)多呈散在分布，且大小不等。本研究中，直腸潰瘍7 例，1 例表現(xiàn)為深潰瘍伴周圍黏膜明顯隆起，病理提示：直腸鱗癌，已行手術(shù)治療；還有1例表現(xiàn)為直腸多發(fā)淺潰瘍，病理提示：輕中度不典型增生，需要密切保持內(nèi)鏡隨訪。這提示：對(duì)于發(fā)生在直腸的潰瘍性病變，需警惕癌前病變，甚至惡性潰瘍的可能性。HIV感染者的消化道潰瘍病因與正常人群的潰瘍病因有明顯的不同，常由機(jī)會(huì)性感染或惡性腫瘤導(dǎo)致，炎癥性腸病極為少見(jiàn)[2]。本研究提示：食管放線菌感染、結(jié)核桿菌感染、真菌感染和非霍奇金淋巴瘤是HIV患者消化道潰瘍首要考慮的病因。國(guó)外研究[3-5]表明，HIV 可直接損害腸道，或通過(guò)間接（免疫介導(dǎo)）機(jī)制影響腸上皮的所有成分，引起細(xì)胞因子免疫和輔助性T細(xì)胞17大量減少，破壞腸道結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致菌群移位和免疫損傷。筆者認(rèn)為，患者HIV RNA陽(yáng)性和CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯減少，是病毒復(fù)制活躍和機(jī)體免疫力低下的特征，患者機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤發(fā)生概率會(huì)明顯增加，但病例分析未見(jiàn)這兩者與消化道惡性腫瘤和機(jī)會(huì)性感染存在明顯相關(guān)性，推測(cè)可能與總體樣本量偏少有關(guān)，需在下一步的臨床研究中擴(kuò)大病例數(shù)量。

本文病例中有1例考慮為食管放線菌感染。食管放線菌感染屬于較罕見(jiàn)的消化道感染類型，免疫力低下或正常的人群均可發(fā)生，但以HIV感染和腫瘤患者多見(jiàn)。典型的病理涂片可見(jiàn)絲狀革蘭氏陽(yáng)性菌，或可看到硫磺顆粒沉積?，F(xiàn)有文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，放線菌感染可引起多種形態(tài)的食管內(nèi)病灶，如：食管多發(fā)縱形斑、黏膜下占位和大片覆膜的壞死區(qū)域等。而放線菌感染引起的食管潰瘍，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)無(wú)特異性。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道了單個(gè)或多個(gè)淺潰瘍或巨大穿鑿樣潰瘍。由于放線菌的培養(yǎng)需要特定的生長(zhǎng)條件，加之目前大量廣譜抗生素的應(yīng)用，使得細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低。因此，病理結(jié)果成為明確診斷的關(guān)鍵。

本文中有2 例患者明確為腸結(jié)核桿菌感染。HIV感染、接受器官移植和終末期腎病被認(rèn)為是結(jié)核病發(fā)病的高危因素[9]，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為：潰瘍型、增生型或混合型。本文患者均表現(xiàn)為潰瘍型腸結(jié)核。潰瘍型腸結(jié)核的典型內(nèi)鏡下特點(diǎn)[10]為：①回盲瓣的累及率超過(guò)90.0%，一般為全周型或次周型潰瘍，并可向回腸末端及盲腸和升結(jié)腸方向擴(kuò)展；潰瘍間可見(jiàn)增生性病變；②潰瘍可累及周圍腹膜和腸系膜淋巴結(jié)；③因病變常與周圍組織粘連，急性穿孔較為少見(jiàn)，慢性穿孔多形成腹腔膿腫或腸瘺。

本文中有1例考慮特發(fā)性食管潰瘍。該患者病理提示：慢性炎癥，免疫組化示抗酸染色、CMV、EBV和HSV 等病毒抗體染色均為陰性，血液標(biāo)本相應(yīng)病毒的RT-PCR檢測(cè)也均為陰性，住院過(guò)程中應(yīng)用抗病毒及抗真菌藥物療效不佳。因患者食管多發(fā)潰瘍未找到傳染性病原體證據(jù)，且常規(guī)抗病毒、抗真菌無(wú)效，筆者考慮該患者為特發(fā)性食管潰瘍。特發(fā)性食管潰瘍的診斷是在排除其他病原學(xué)證據(jù)后建立的，病因尚不明確。有學(xué)者[11]認(rèn)為，潛在機(jī)制是HIV誘發(fā)了食管黏膜凋亡。最有效的治療手段是使用類固醇類藥物，但前提是充分、高效的抗病毒治療[12]。該病例內(nèi)鏡下特點(diǎn)為多個(gè)直徑不等、形態(tài)不規(guī)則的穿鑿樣潰瘍，邊界銳利清晰，潰瘍間黏膜充血腫脹，病變可累及至賁門。對(duì)于HIV感染者，采用多塊組織學(xué)病理和免疫組化排除了其他病原學(xué)感染后，可診斷為特發(fā)性食管潰瘍。

胃腸道的非霍奇金淋巴瘤是最常見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤，約85.0%以上為B 細(xì)胞淋巴瘤。危險(xiǎn)因素包括：先天性免疫缺陷、感染（特別是HIV 感染和EB 病毒感染）、職業(yè)環(huán)境（頻繁使用殺蟲(chóng)劑和染發(fā)劑）和遺傳[13]。小腸和結(jié)腸非霍奇金淋巴瘤內(nèi)鏡下形態(tài)主要分為腫塊型、潰瘍型、淋巴瘤樣息肉病型、彌漫型和混合型，以腫塊型和潰瘍型多見(jiàn)[14]。巨大潰瘍型非霍奇金淋巴瘤的周邊隆起常比潰瘍型明顯，潰瘍深如巖洞，呈“口小腔大”表現(xiàn)。本文中非霍奇金淋巴瘤病例的內(nèi)鏡下特點(diǎn)為回盲部和回腸末端的多發(fā)潰瘍?cè)錾愿淖?，表現(xiàn)為巨大潰瘍，底深、覆污苔，周圍黏膜堤壩樣隆起，呈惡性侵犯特征。

綜上所述，AIDS 合并消化道潰瘍患者需特別關(guān)注的潰瘍類型有食管放線菌、特發(fā)性食管潰瘍、腸結(jié)核和腸道非霍奇金淋巴瘤。HIV感染者的消化道潰瘍病因與正常人群的潰瘍病因有明顯的不同，常由機(jī)會(huì)性感染或惡性腫瘤導(dǎo)致。如患者因吞咽困難、胸骨后疼痛或腹痛至消化科門診就診，臨床醫(yī)師需警惕并發(fā)胃腸道疾病的可能性，及時(shí)行胃腸鏡檢查，避免漏診和誤診。