董燕萍 史 曉 陳咸川 李欣 鮑曉敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科，上海 200437）

舌診教學(xué)歷來(lái)是中醫(yī)診斷教學(xué)中的重要內(nèi)容。既往舌診教學(xué)側(cè)重于大學(xué)的理論教學(xué)，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，常以病種開展教學(xué)小講課、教學(xué)查房以及教學(xué)病例討論等教學(xué)活動(dòng)，往往忽視了學(xué)生舌診技能的進(jìn)一步提高。臨床教學(xué)中較少以舌診為切入點(diǎn)開展中醫(yī)臨床教學(xué)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院老年科根據(jù)近幾年學(xué)生的教學(xué)反饋，嘗試在臨床帶教中強(qiáng)化舌診的技能培訓(xùn)，通過(guò)床邊帶教、小講課等多種形式開展教學(xué)培訓(xùn)，以下是舌診教學(xué)的一些體會(huì)：

1 臨床舌診教學(xué)目的及意義

舌診及脈診是中醫(yī)學(xué)獨(dú)有的診療技術(shù)。因脈診主觀性強(qiáng)，不同醫(yī)生對(duì)同一患者診脈時(shí)，不能達(dá)到統(tǒng)一意見，而且因其可意會(huì)不可言傳，因此在教學(xué)過(guò)程中，比較難以表達(dá)，學(xué)生也難以領(lǐng)會(huì)，脈診能力的提高更多依賴于學(xué)生長(zhǎng)時(shí)間跟隨教師抄方，以師帶徒形式，大量進(jìn)行脈診鍛煉，提高脈診技能。相較于脈診，臨床教學(xué)中，舌診因描述比較直觀、客觀，更容易被學(xué)生所接受。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“舌為心之外候，苔乃胃之明徵”，望舌可以了解臟腑氣血的盛衰、病邪的深淺、邪氣的性質(zhì)、病情變化的進(jìn)退，對(duì)指導(dǎo)臨床處方遣藥和判斷疾病的預(yù)后具有重大的意義。掌握舌診知識(shí)并靈活地應(yīng)用，與臨床診療技能有著密切的關(guān)系。臨床教學(xué)的目的是讓學(xué)生將所學(xué)的中醫(yī)臨床知識(shí)自如地綜合運(yùn)用，并加強(qiáng)中醫(yī)臨床能力。在臨床帶教過(guò)程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生自己診察，自己判斷。提高辨舌能力主要還是強(qiáng)化臨床舌診實(shí)踐教學(xué)，要使學(xué)生能真正領(lǐng)會(huì)舌診的深?yuàn)W之處，必須通過(guò)臨床實(shí)踐[1]。

2 臨床帶教中學(xué)生辨舌能力存在的問(wèn)題

在病房的臨床帶教過(guò)程中，同時(shí)給予患者中西醫(yī)結(jié)合診療，教師發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)生比較容易接受西醫(yī)的診療模式，西醫(yī)臨床技能更容易得到提高。通過(guò)癥狀加體格檢查，再結(jié)合臨床輔助檢查，借助這些客觀化的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常接觸某一系統(tǒng)疾病，學(xué)生的西醫(yī)臨床思維也容易形成。通過(guò)1～2 個(gè)月臨床規(guī)培，學(xué)生能夠較好掌握本科室常見疾病的診治。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，要求做到一人一方。中醫(yī)臨床辨證思維形成不是一蹴而就的，中醫(yī)八綱辨證，結(jié)合舌脈，并予以辨證論治，以及選方用藥都是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床沉淀。在觀察每個(gè)患者舌質(zhì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有完全一模一樣的舌頭。臨床帶教中，因望舌比較直觀且客觀，容易被學(xué)生接受，所以將舌診教學(xué)作為切入點(diǎn)，進(jìn)行中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練，可提高學(xué)生的辨證能力。

學(xué)生舌診技能根本問(wèn)題是所掌握的知識(shí)不全面、不牢固，在頭腦中沒(méi)有形成一定的舌診知識(shí)體系及框架，知識(shí)點(diǎn)零散且片面，由此無(wú)論是望舌還是望舌后對(duì)疾病診斷分析都欠缺完整性及準(zhǔn)確性。比如在望舌中，常容易忽視可影響舌象的非致病因素，如年齡、飲食、溫度、運(yùn)動(dòng)、習(xí)慣、嗜好等。食后厚苔者可變薄，薄苔者舌色變鮮明。刺激性食物可使舌變紅、紅紫。冷食使舌變淡或淡紫。因此教師要提醒學(xué)生在舌象采集前應(yīng)注意讓患者避免飲水，避免刺激性、過(guò)冷或過(guò)熱的食物。年齡也是影響舌象的重要因素之一，老年人舌色暗紅或淡白，干澀無(wú)光，蒼老舌體，運(yùn)動(dòng)不靈活，多有震顫。同為嫩舌，如果老年人出現(xiàn)則是異常。影響舌質(zhì)變化的因素還有季節(jié)與氣候。就季節(jié)來(lái)說(shuō)，春季多雨，氣候濕潤(rùn)，舌多潤(rùn)；夏季多熱，舌色偏紅；秋天多燥，舌多干燥，苔偏燥；冬天寒冷，舌偏青紫或淡白。這些知識(shí)點(diǎn)在臨床帶教日常中教師會(huì)反復(fù)灌輸。一直以來(lái)，各大中醫(yī)院校對(duì)舌診教學(xué)研究都較為重視。近幾年來(lái)中醫(yī)舌診的教學(xué)形式各種各樣，如臨床見習(xí)、多媒體教學(xué)、實(shí)訓(xùn)教學(xué)等，但在臨床規(guī)培及實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生臨床辨證時(shí)舌診綜合運(yùn)用能力欠缺。其所掌握的舌診知識(shí)，不能適應(yīng)臨床病癥的復(fù)雜性。“熟讀王叔和，不如臨證多”。在臨床教學(xué)過(guò)程中，開展舌診教學(xué)，學(xué)生能夠直接、動(dòng)態(tài)地觀察患者舌質(zhì)、舌體、舌色、舌苔等變化，結(jié)合患者其他癥狀，提高了學(xué)生綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)中醫(yī)辨證論治能力。如何將學(xué)生既往課堂掌握的舌診知識(shí)與臨床實(shí)際病例進(jìn)行有效的融合，是臨床帶教教師一直思考的問(wèn)題。

3 舌診臨床教學(xué)培訓(xùn)在病房帶教中具體應(yīng)用

3.1 講課模式學(xué)生進(jìn)入老年科后先進(jìn)行小講課，幫助學(xué)生溫習(xí)既往所學(xué)舌診知識(shí)，并指導(dǎo)及引導(dǎo)學(xué)生提高辨舌能力。臨床講課可采用多種教學(xué)形式，導(dǎo)入老年人常見疾病典型舌象圖片，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。望舌包括望舌質(zhì)的神、色、形、態(tài)以及舌苔的厚薄、顏色、潤(rùn)燥等。要考慮舌象的影響因素，如飲食、年齡、性別、季節(jié)、稟賦等。在大學(xué)理論課堂上，正常的舌為“淡紅舌，薄白苔”。但不同年齡群體舌的特征各有不同。老年人舌的特征為舌色暗紅或淡白，干澀無(wú)光，蒼老舌體，運(yùn)動(dòng)不靈活。老年人的牙齒脫落情況較多，其脫齒側(cè)苔厚。觀察舌象時(shí)應(yīng)與飲食相隔較長(zhǎng)時(shí)間，因飲食過(guò)冷或過(guò)熱均能影響舌色。在老年病房中，因肺部感染入院患者較多，需考慮應(yīng)用廣譜抗生素患者，舌上常出現(xiàn)黃褐色或灰黑色舌苔。

3.2 注重引導(dǎo)經(jīng)典學(xué)習(xí)對(duì)于舌診的發(fā)展歷史，學(xué)生知之甚少。教師應(yīng)在帶教中指向性引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)古籍，凝練問(wèn)題，學(xué)習(xí)經(jīng)典[2]。舌診專著《敖氏傷寒金鑒錄》問(wèn)世于13 世紀(jì)。清代溫病學(xué)派興起，在外感熱病的診斷與辨證中舌診得到了推廣應(yīng)用，葉天士所著的《溫?zé)嵴摗穼?duì)溫病舌診有獨(dú)特見解。中醫(yī)素有“雜病重脈，溫病重舌”之說(shuō)。聯(lián)合實(shí)際，結(jié)合目前新冠病毒疫情，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，綜合運(yùn)用中西醫(yī)理論認(rèn)識(shí)，再次對(duì)葉天士提出的“衛(wèi)氣營(yíng)血”理論加以闡述，使學(xué)生對(duì)經(jīng)典理論的認(rèn)識(shí)不僅僅停留在理論層面，加深對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)。至近代曹炳章所著的《辨舌指南》有120 張彩色舌圖，其中主要是溫病舌象。這些都能幫助學(xué)生充實(shí)及增長(zhǎng)知識(shí)。

3.3 引入舌診現(xiàn)代研究相較于西醫(yī)診斷技術(shù)借助于現(xiàn)代輔助機(jī)器，中醫(yī)的診斷技術(shù)更多依賴于醫(yī)者的望、聞、問(wèn)、切及辨證分析能力，存在較多不可控的主觀因素在其中。目前在臨床科室教學(xué)中引入舌診儀，可提供相對(duì)客觀化數(shù)據(jù)。舌診儀臨床不僅應(yīng)用在病證結(jié)合的舌象特點(diǎn)研究，還應(yīng)用于有療效評(píng)價(jià)的舌診客觀化研究[3]。本科室鼓勵(lì)學(xué)生借助舌象儀記錄患者治療前后的舌象變化，幫助學(xué)生了解今后該領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

3.4 以學(xué)生為主體的臨床帶教模式目前舌診的教學(xué)模式存在多樣化，有運(yùn)用BOPPPS 教學(xué)模式講授[4]，也有以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法（PBL）[5]。無(wú)論是選擇哪種教學(xué)方法，都是希望提高學(xué)生的中醫(yī)臨床技能，培養(yǎng)良好的中醫(yī)辨證思維，豐富學(xué)生的知識(shí)。目前進(jìn)入科室的臨床規(guī)培學(xué)生，以小組形式開展舌診臨床帶教。老年病房因患者基礎(chǔ)疾病較多，住院周期相對(duì)較長(zhǎng)，這也為學(xué)生觀察舌象動(dòng)態(tài)變化提供較好條件。根據(jù)老年科疾病特色，本科室可選擇常見疾病，引導(dǎo)學(xué)生多看、多思，積累中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨床教學(xué)中以學(xué)生為主體，引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)舌診文獻(xiàn)，發(fā)揮學(xué)生能動(dòng)性，同時(shí)采用多種教學(xué)法，提高學(xué)生的辨舌能力及辨證思維能力。

4 在臨床帶教中強(qiáng)化舌診教學(xué)培訓(xùn)后學(xué)生的反饋

在完成教學(xué)后，本科室發(fā)放了自制教學(xué)調(diào)查問(wèn)卷表，讓學(xué)生對(duì)本課程模式進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià)。發(fā)放問(wèn)卷表35份，收回35 份。學(xué)生反饋表評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)臨床帶教過(guò)程中注重辨舌能力的培訓(xùn)總體非常滿意，并希望結(jié)合多種教學(xué)形式開展舌診教學(xué)。見表1。

表1 舌診教學(xué)培訓(xùn)后學(xué)生的反饋結(jié)果 [例(%)]

中醫(yī)臨床辨證思維的提高，需要接觸無(wú)數(shù)的臨床病例。而辨舌能力是其中重要的一環(huán)，舌象診斷是中醫(yī)的特色診法，作為中醫(yī)人，我們有責(zé)任將此寶貴的中醫(yī)精華繼承發(fā)揚(yáng)。在臨床中提高辨舌技能、提高中醫(yī)辨證能力，沒(méi)有什么捷徑可言，“多看、多思、多問(wèn)”是對(duì)學(xué)生的必須要求。成為一名合格的中醫(yī)臨床醫(yī)師，要多臨床、反復(fù)臨床。