孟勝喜 陳慧澤 曹健美

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200233；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院學(xué)位辦公室，上海 200233）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的一門(mén)主干課程，是連接中醫(yī)理論知識(shí)和臨床的橋梁，其教學(xué)質(zhì)量將會(huì)成為直接影響學(xué)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的重要因素。提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果，對(duì)人才培養(yǎng)質(zhì)量和學(xué)生職業(yè)能力提升具有促進(jìn)作用[1,2]。一般中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐的時(shí)間比較短，傳統(tǒng)的以口頭授課為主的教學(xué)方法使得學(xué)生難以充分吸收和掌握實(shí)踐內(nèi)容，無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)提升綜合實(shí)踐能力與掌握理論知識(shí)。因此，探尋一種能夠使中醫(yī)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量得到有效提升的教學(xué)方法十分必要。本研究擬引入LCPT 綜合教學(xué)法［聯(lián)合運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）、案例教學(xué)法（PBL）、基于問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)法（CBL）以及基于團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（TBL），即LCPT］，為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革提供新的解決方案。本研究不僅有望提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果，更有望為臨床醫(yī)學(xué)教育改革帶來(lái)新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料將上海中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)本科生作為此次研究對(duì)象，時(shí)間在2017 年9 月—2019 年9 月，共計(jì)120 人，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組60 人。其中對(duì)照組男生31 人，女生29人；年齡20～22 歲，平均（21.2±2.5）歲。研究組男生33 人，女生27 人；年齡21～22 歲，平均（21.6±2.8）歲。2 組學(xué)生的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 確定教學(xué)內(nèi)容選用中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，張伯禮、吳勉華主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材。

1.2.2 對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)法：全部理論課及實(shí)踐課均為傳統(tǒng)式系統(tǒng)授課，即教師授課，學(xué)生聽(tīng)課。

1.2.3 研究組采用LCPT 綜合教學(xué)法：將研究組的學(xué)生平均分為5～6 個(gè)小組，每小組10～12 人。每個(gè)小組各選出1 名小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本小組學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容匯總及與授課教師及時(shí)溝通。

課前，授課教師首先根據(jù)即將授課的內(nèi)容出題若干個(gè)，分配至各個(gè)學(xué)習(xí)小組，例如胃脘痛與腹痛的異同點(diǎn)、哮與喘的區(qū)別、胸痹的診斷依據(jù)、如何區(qū)分中風(fēng)與厥證、泄瀉是如何辨證論治的、黃疸中陽(yáng)黃與陰黃的區(qū)別、水腫的病因病機(jī)及陽(yáng)水與陰水的區(qū)別等。讓學(xué)生主動(dòng)通過(guò)學(xué)校圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed 等途徑和方法以解決問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、查閱相關(guān)資料、小組討論等。

課間，授課教師根據(jù)講課內(nèi)容授課，并結(jié)合具體典型病例進(jìn)行講解和分析。各個(gè)小組結(jié)合課前所查閱的資料、檢索的文獻(xiàn)回答授課教師課前提出的問(wèn)題，并結(jié)合具體病例討論講解。例如，針對(duì)胃脘痛與腹痛的異同點(diǎn)，可以以急性胃炎（胃脘痛）和急性闌尾炎（腹痛）為例并結(jié)合臨床實(shí)際病例進(jìn)行闡述。其中，授課教師可以根據(jù)授課內(nèi)容進(jìn)行必要的導(dǎo)引和提示。最后由授課教師進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，對(duì)學(xué)生們的回答、討論、講解進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，闡明觀點(diǎn)和正確答案，分析、討論、糾正錯(cuò)誤和不足之處。隨后安排學(xué)生觀察實(shí)踐，理解反思。

課后，授課教師安排和布置下一步的學(xué)習(xí)內(nèi)容。具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 LCPT 綜合教學(xué)法流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 考核內(nèi)容由授課教師根據(jù)授課內(nèi)容出題，考核的內(nèi)容包括中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論知識(shí)、典型病例分析和實(shí)際臨床操作3 個(gè)方面。

（1）理論知識(shí)：主要考查對(duì)授課教師講授的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的熟練情況；（2）典型病例分析：由授課教師提前準(zhǔn)備若干個(gè)典型病例，學(xué)生對(duì)這些病例進(jìn)行詳細(xì)的分析，如病因病機(jī)、病證鑒別、辨證論治、證治分類(lèi)、預(yù)防調(diào)護(hù)等，由授課教師根據(jù)學(xué)生的分析情況進(jìn)行評(píng)分；（3）實(shí)際臨床操作：由授課教師根據(jù)授課內(nèi)容制定相關(guān)的操作內(nèi)容，學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作，授課教師根據(jù)學(xué)生具體操作的流程、規(guī)范程度、熟練程度等方面進(jìn)行評(píng)分。

以上每項(xiàng)滿(mǎn)分按照100 分計(jì)算，60 分為及格線。

1.3.2 學(xué)生綜合能力自評(píng)采用自擬學(xué)生綜合能力自評(píng)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。向?qū)W生發(fā)放自擬學(xué)生綜合能力自評(píng)表，從自學(xué)能力、理解能力、協(xié)作能力、人際溝通能力、知識(shí)運(yùn)用能力和解決問(wèn)題能力6 個(gè)方面對(duì)學(xué)生綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。自擬學(xué)生綜合能力自評(píng)表全部回收并記錄。各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：顯著提高計(jì)4 分，有所提高計(jì)2 分，沒(méi)有變化則計(jì)0 分。

1.3.3 問(wèn)卷調(diào)查通過(guò)向?qū)W生發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法、LCPT 綜合教學(xué)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)卷調(diào)查表每項(xiàng)均為10分。各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：完全同意計(jì)10 分，基本同意計(jì)8 分，部分同意計(jì)6 分，基本反對(duì)計(jì)4 分，完全反對(duì)計(jì)分2 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生考核結(jié)果評(píng)分研究組學(xué)生的理論知識(shí)、病例分析、臨床操作評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組學(xué)生考核結(jié)果評(píng)分的比較 （，分）

表1 2 組學(xué)生考核結(jié)果評(píng)分的比較 （，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.2 學(xué)生自身綜合能力評(píng)分研究組學(xué)生的自學(xué)能力、理解能力、協(xié)作能力、人際溝通能力、知識(shí)運(yùn)用能力及解決問(wèn)題能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組學(xué)生自身綜合能力評(píng)分結(jié)果比較 （，分）

表2 2 組學(xué)生自身綜合能力評(píng)分結(jié)果比較 （，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.3 學(xué)生對(duì)LCPT 教學(xué)法及傳統(tǒng)教學(xué)法的評(píng)價(jià)LCPT 教學(xué)法在增強(qiáng)了病例的分析能力和臨床思維、增加了學(xué)習(xí)的趣味性、提高了學(xué)習(xí)積極性和參與性、有利于掌握理論知識(shí)、有利于掌握實(shí)踐操作技能、提高了學(xué)習(xí)效率、希望在其他專(zhuān)業(yè)繼續(xù)應(yīng)用及總體評(píng)價(jià)等方面的評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組學(xué)生對(duì)LCPT 教學(xué)法及傳統(tǒng)教學(xué)法的評(píng)價(jià) （，分）

表3 2 組學(xué)生對(duì)LCPT 教學(xué)法及傳統(tǒng)教學(xué)法的評(píng)價(jià) （，分）

注：與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，*P＜0.05。

3 討論

目前，在許多中醫(yī)藥高校中，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的授課還是以傳統(tǒng)的教學(xué)方法為主[3-5]。在課堂上，以教師為中心，對(duì)每個(gè)病證按照其概念、病因病機(jī)、辨證分型、治法方藥、預(yù)防調(diào)護(hù)等方面進(jìn)行授課，而學(xué)生則處在被動(dòng)的地位，缺乏主動(dòng)性，對(duì)這些內(nèi)容不甚了解，缺乏引導(dǎo)和指導(dǎo)，接觸的全是抽象和晦澀難懂的內(nèi)容，缺乏具體對(duì)照的病例，感覺(jué)課堂枯燥乏味，甚至逐漸出現(xiàn)厭學(xué)情緒，這大大影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和能動(dòng)性。一方面授課教師在講臺(tái)上講得口干舌燥，在唱“獨(dú)角戲”；另一方面學(xué)生由于對(duì)教學(xué)內(nèi)容枯燥難懂，逐漸失去學(xué)習(xí)興趣，主觀能動(dòng)性差。師生互動(dòng)無(wú)法有效進(jìn)行，從而導(dǎo)致教學(xué)效果不滿(mǎn)意、教學(xué)質(zhì)量不佳的尷尬局面。

授課教學(xué)法（Lecture-based learning，LBL）是一種傳統(tǒng)的教學(xué)方式，即教師主動(dòng)講，學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)。教師講解和分析教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生則了解和掌握教學(xué)內(nèi)容。教師也可以通過(guò)提問(wèn)等方式在課堂上直接了解學(xué)生的掌握情況。LBL 多應(yīng)用于對(duì)基本概念的學(xué)習(xí)和掌握。其缺點(diǎn)是缺乏師生之間的有效互動(dòng)，學(xué)生缺乏主動(dòng)思考和分析[6,7]。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，圍繞問(wèn)題進(jìn)行討論，這樣可以更好地鍛煉學(xué)生對(duì)問(wèn)題的解決能力，提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握能力[8,9]。其缺點(diǎn)是：（1）該模式可能會(huì)影響學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)和掌握基本理論知識(shí)；（2）PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生在解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程中進(jìn)行學(xué)習(xí)，因此學(xué)生不得不消耗大量的時(shí)間才能掌握系統(tǒng)性的知識(shí)，這有可能會(huì)加重學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；（3）目前學(xué)生自學(xué)能力、自主解決問(wèn)題等能力還普遍不高，學(xué)生的交流合作能力、查閱文獻(xiàn)和資料能力以及過(guò)濾大量信息能力還存在一定的不足，這些也可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量、學(xué)習(xí)效率的下降。

案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）是一種“以病例為中心”的教學(xué)模式[10,11]。CBL 教學(xué)方法以典型病例為基本主線，對(duì)典型病例進(jìn)行討論，這樣可以更好地提高學(xué)生的臨床思維能力。其缺點(diǎn)是：CBL 教學(xué)法需要課前充分準(zhǔn)備，課中認(rèn)真討論，因此需要花費(fèi)大量的時(shí)間。但一般情況下，學(xué)生的課程繁多，學(xué)時(shí)相對(duì)較少，這樣可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生課前準(zhǔn)備不充分甚至根本沒(méi)有時(shí)間準(zhǔn)備，在小組討論中學(xué)生往往會(huì)處在非常被動(dòng)之中，這樣就會(huì)影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和主動(dòng)性。授課教師收集資料、組織典型病案，這也需要耗費(fèi)教師的大量時(shí)間，因此將大大增加教師的工作負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本；CBL 教學(xué)法要求教師具有較高的教學(xué)水平，不僅要求教師具備非常扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，而且要善于活躍課堂氛圍，掌控課堂進(jìn)度。因此這樣會(huì)增加教師的工作壓力和心理壓力。

團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（Team-based learning，TBL）是一種以小組團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式[12-15]。TBL 是由授課教師向?qū)W生布置學(xué)習(xí)的內(nèi)容和學(xué)習(xí)要點(diǎn)，由若干學(xué)生組成小組進(jìn)行自學(xué)、閱讀、分析和討論。教師通過(guò)提問(wèn)等方式評(píng)估小組成員對(duì)所布置的知識(shí)的學(xué)習(xí)程度，也可以在教師的主導(dǎo)下進(jìn)行小組內(nèi)成員之間的互評(píng)，最后教師進(jìn)行總結(jié)、概括和評(píng)論。TBL 可以提高參與學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提高師生之間的有效互動(dòng)，從而提高教學(xué)效果。其缺點(diǎn)為：（1）TBL需提前準(zhǔn)備課堂內(nèi)容的相關(guān)材料，需要學(xué)生在課前對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行思考、研判，并提出相應(yīng)的解決方案。（2）TBL 的側(cè)重點(diǎn)是圍繞課前準(zhǔn)備、小組討論及教師指導(dǎo)等，但在此種教學(xué)模式中，學(xué)生往往無(wú)法從實(shí)際情況出發(fā)，全面考慮問(wèn)題、有效把控課堂實(shí)際情況。

綜上所述，授課教學(xué)法、問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法、案例教學(xué)法、團(tuán)隊(duì)教學(xué)法盡管均具其優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，但是也有一定的不足，因此，這4 種教學(xué)方法綜合使用，既可以發(fā)揮各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，也可以避免和克服各自的缺點(diǎn)和不足，從而達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、優(yōu)化組合的教學(xué)目的。

從表1 可以看出，研究組學(xué)生理論知識(shí)、病例分析、臨床操作評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從表2 可以看出，研究組學(xué)生的自學(xué)能力、理解能力、協(xié)作能力、人際溝通能力、知識(shí)運(yùn)用能力及解決問(wèn)題能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從表3 可以看出，LCPT 教學(xué)法在增強(qiáng)了病例的分析能力和臨床思維、增加了學(xué)習(xí)的趣味性、提高了學(xué)習(xí)積極性和參與性、有利于掌握理論知識(shí)、有利于掌握實(shí)踐操作技能、提高了學(xué)習(xí)效率、希望在其他專(zhuān)業(yè)繼續(xù)應(yīng)用及總體評(píng)價(jià)等方面的評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明LCPT 綜合教學(xué)法可以明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，提高學(xué)生的自學(xué)能力、理解能力、協(xié)作能力、人際溝通能力、知識(shí)運(yùn)用能力及解決問(wèn)題能力等綜合能力，增強(qiáng)了病例的分析能力和臨床思維、增加了學(xué)習(xí)的趣味性、提高了學(xué)習(xí)積極性和參與性、有利于掌握理論知識(shí)、有利于掌握實(shí)踐操作技能、提高了學(xué)習(xí)效率、希望在其他專(zhuān)業(yè)繼續(xù)應(yīng)用及總體評(píng)價(jià)。其教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，對(duì)培養(yǎng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)人才具有良好的促進(jìn)作用。