郇昕 王素美

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 泰安 271000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿?。―M）常見的慢性并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為肢體感覺異常及運動障礙，常見癥狀有肢體遠(yuǎn)端灼熱感、蟻行感、麻木、疼痛等異常感覺，常呈手套或襪套樣分布，病情進(jìn)展將出現(xiàn)肌肉萎縮，潰瘍，并最終導(dǎo)致糖尿病足，是患者致殘的主要原因[1]。據(jù)調(diào)查顯示，患者在被診斷糖尿病10 年內(nèi)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生概率約為60%～90%[2]。目前，西醫(yī)對于本病的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，缺乏系統(tǒng)有效的預(yù)防及治療方案[3]，中醫(yī)藥在其整體觀念和辨證論治的理論基礎(chǔ)上結(jié)合各種特色療法，以其易操作，無毒副作用，成本低，且療效顯著等獨特優(yōu)勢被廣大患者所接受。因此，中醫(yī)特色療法對本病的防治及預(yù)后具有極其重要的作用。

1 DPN 的中醫(yī)病因病機

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬西醫(yī)病名，在歷代中醫(yī)古籍中并無此記載，根據(jù)其癥狀，可將其歸為“消渴痹證”。本病為消渴日久而發(fā)，屬“消渴變證”范疇?！鹅`樞·五變》載：“五臟皆柔弱者善病消癉”，五臟虛衰，功能失調(diào)，則易發(fā)為消渴，其病因多有先天稟賦不足、臟腑精血虛衰、津液虧乏。本病病位在肌膚、筋肉、脈絡(luò)、臟腑，病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。虛表現(xiàn)為氣血津液虧虛，實則表現(xiàn)為痰濁瘀血阻滯。氣虛則血行推動無力，使得血行滯澀緩慢，瘀阻脈絡(luò)，久病必瘀導(dǎo)致不通則痛；病情遷延日久，久病必虛，陽氣虧虛無法達(dá)于四末，肢體失于濡養(yǎng)導(dǎo)致不榮則痛。程艷等[4]認(rèn)為DPN 的產(chǎn)生源于臟腑虛衰、正氣虛弱，加之久病失治、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等多種因素，主要的病機為陰虛血瘀，其中陰虛為本，血瘀為標(biāo)。王旭教授秉承“瘀熱致消”學(xué)說，認(rèn)為瘀熱是導(dǎo)致DPN 的主要病因，消渴病后期大都可導(dǎo)致DPN，瘀熱日久煎灼津液，且久病必虛，臨床表現(xiàn)為虛實夾雜之癥[5]。鄭亞琳等[6]認(rèn)為痰濁瘀血貫穿于糖尿病周圍神經(jīng)病變的整個病程。

2 DPN 的中醫(yī)特色療法

2.1 中藥湯劑療法目前DPN 尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型，現(xiàn)代醫(yī)家以經(jīng)方為基礎(chǔ)，靈活加減化裁，治法多為益氣養(yǎng)陰、溫腎助陽、活血通絡(luò)?！短悄虿≈車窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016 年版）》[7]將DPN 劃分為6 個證型，氣虛血瘀證方用補陽還五湯或黃芪桂枝五物湯加減以補氣活血，化瘀通痹；陰虛血瘀證方用芍藥甘草湯或桃紅四物湯加減以滋陰活血，柔筋緩急；痰瘀阻絡(luò)證方用雙合湯或白芥子散加減以化痰活血，宣痹通絡(luò)；肝腎虧虛證方用六味地黃丸或虎潛丸加減以滋補肝腎，益精填髓；陽虛寒凝證方用當(dāng)歸四逆湯或陽和湯加減以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；濕熱阻絡(luò)證方用四妙散或當(dāng)歸拈痛湯加減以清熱利濕，活血通絡(luò)。孔程程等[8]認(rèn)為桃紅四物湯具有抗氧化、改善微循環(huán)、抗炎的作用，在調(diào)節(jié)血糖、緩解臨床癥狀、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度等方面均取得了令人滿意的療效。賈斌主任認(rèn)為DPN 發(fā)病過程中往往絡(luò)瘀與絡(luò)虛同時存在[9]。絡(luò)虛時見正氣虧虛，氣虛無力推動血脈，脈道澀滯，陰虛生內(nèi)熱，灼傷津液，血黏澀滯，凝而不通成絡(luò)瘀；絡(luò)瘀時血液阻滯經(jīng)脈，氣血不榮四末而致絡(luò)虛，臨床診療以活血化瘀之法貫穿于治療DPN 始末。氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰榮絡(luò)，佐以活血通絡(luò)，方用自擬榮絡(luò)通絡(luò)湯（黃芪、生地黃、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、丹參、地龍、威靈仙、雞血藤、葛根、黃精、麥冬、天花粉、甘草）；瘀血阻絡(luò)型，治宜活血化瘀通絡(luò)，佐以補血榮絡(luò)，方用身痛逐瘀湯加減（桃仁、牛膝、紅花、地龍、川芎、秦艽、香附、羌活、當(dāng)歸、沒藥、甘草、木香、赤芍、桂枝），臨床觀察收效甚佳。郭華[10]將102 例DPN 患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各51 例，對照組給予常規(guī)控制血壓、血糖、血脂治療，并每次口服依帕司他50 mg，3 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方芪藤通絡(luò)湯（生黃芪30 g，雞血藤25 g，木瓜、薏苡仁、蒼術(shù)、通草、冬瓜仁、桑枝、青黛、萆薢、牛膝、黃柏各15 g），2 組均治療3 個療程。3 個療程后觀察組有效率86.27%，顯著高于對照組的68.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2 組中醫(yī)證候積分，觀察組顯著低于對照組，糖代謝各項指標(biāo)水平、神經(jīng)傳導(dǎo)速度觀察組均好于對照組。

2.2 中藥注射針劑治療目前在DPN 的中醫(yī)治療上，中藥注射針劑也被廣泛應(yīng)用于臨床且療效甚佳。盧紹霞[11]將140 例患者隨機分為2 組，治療組在降糖基礎(chǔ)上加用鹽酸川芎嗪注射液治療，對照組用維生素B1、B12治療，療程均為15 d。結(jié)果顯示治療組總有效率及顯效率明顯高于對照組，提示鹽酸川芎嗪注射液是治療DPN 的有效藥物。曾小紅[12]認(rèn)為葛根素能改善微循環(huán)，增加血流量，改善患者血液流通缺氧的狀態(tài)，2 型糖尿病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加上葛根素注射液的輔助治療，治療的總有效率能得到大幅度地提升，周圍神經(jīng)病變引發(fā)的肢體麻木、疼痛等癥狀能得到明顯的改善，療效十分理想。李霞等[13]認(rèn)為丹參注射液有改善小血管彈性、抗血小板聚集及改善局部微循環(huán)的作用，丹參注射液可通過改善DPN 患者周圍循環(huán)障礙和機體局部細(xì)胞供血，達(dá)到恢復(fù)周圍神經(jīng)細(xì)胞功能的作用。鄭春梅等[14]將116 例DPN 患者隨機分為對照組和研究組，各58 例，在降糖治療基礎(chǔ)上，對照組予以前列地爾治療，研究組則予以血塞通注射液輔助前列地爾治療。結(jié)果顯示研究組臨床總有效率89.66%明顯高于對照組68.97%（x2=7.57，P=0）；提示血塞通注射液輔助前列地爾可有效改善DPN 患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度且療效顯著。王芳等[15]認(rèn)為苦碟子注射液聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可以顯著降低患者血糖、血脂水平，改善患者血液流變，改善血液高凝狀態(tài)，同時可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，提高感覺、運動神經(jīng)的興奮性及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解癥狀。

2.3 中醫(yī)外治療法

2.3.1 中藥足浴中藥足浴是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治法之一，是以中醫(yī)辨證論治原則、藏象學(xué)說、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)學(xué)說及現(xiàn)代足部反射區(qū)理論為指導(dǎo)，選配適當(dāng)?shù)闹兴幖逯蟪伤幰?，通過藥液對雙足的浸泡浴洗，藥物直接作用于皮膚，加之藥液的溫?zé)崃α看龠M(jìn)了藥物透皮吸收，使經(jīng)絡(luò)得以疏通，從而達(dá)到機體組織器官氣血運行通暢，機能增強的效果。宋廣軍等[16]將189 例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為對照組和治療組，對照組接受常規(guī)療法，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予中藥足浴治療。結(jié)果顯示治療組NSS 評分、NDS 評分均低于對照組，提示糖尿病周圍神經(jīng)病變在常規(guī)西藥治療的同時采取中藥足浴的方法能夠收到顯著的效果，可有效促進(jìn)血液循環(huán)，改善神經(jīng)系統(tǒng)血液供應(yīng)。任健等[17]認(rèn)為DPN 寒瘀阻絡(luò)型患者經(jīng)中藥泡腳1 號方治療后，患者的雙下肢震動感覺閾值明顯減低，TCSS 和中醫(yī)證候評分顯著降低，且改善程度均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。劉金平[18]認(rèn)為通過足浴湯劑藥物和物理機械發(fā)生溫?zé)嶙饔?，刺激足部穴位神?jīng)和皮膚血管，聯(lián)合足浴后按摩可起到疏通血脈，溫?zé)犭砝怼⑾⒛[瘍的作用，可促進(jìn)身體血液循環(huán)，改善周圍神經(jīng)功能癥狀。于雪飛等[19]認(rèn)為血絡(luò)康應(yīng)用于輔助治療DPN 能夠有效減輕患者的麻木疼痛感，治療效果明顯優(yōu)于單獨使用溫水足浴。

2.3.2 針灸療法我國傳統(tǒng)的針灸療法在許多疾病的治療上均取得了顯著成效。王慧玲等[20]研究顯示針灸治療的試驗組總有效率為75.8%，口服彌可保的對照組總有效率是55.2%，用針灸法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效顯著。潘冉[21]研究結(jié)果顯示常規(guī)西藥聯(lián)合針灸治療后正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著高于常規(guī)西藥組，表明常規(guī)西藥聯(lián)合針灸治療能有效改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，緩解其臨床癥狀。徐曼[22]認(rèn)為足三里具有活絡(luò)溫經(jīng)的作用，三陰交可以健脾益血，調(diào)理肝腎，針灸治療能夠讓患者的神經(jīng)血管血流量增加，緩解患者的癥狀。

2.3.3 推拿按摩療法推拿按摩以其簡便易操作、療效顯著、經(jīng)濟安全等特點被廣大患者所接受，它是通過以推、拿、提、捏、揉等操作手法作用于患者病患處來達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推動氣血、調(diào)和陰陽的效果。DPN 的推拿按摩穴位主要是涌泉、足三里、三陰交、委中、血海等。龍潔兒等[23]使用穴位按摩聯(lián)合經(jīng)絡(luò)拍打防治30 例DPN 患者，經(jīng)治療2 周，穴位按摩組及對照組中醫(yī)證候總積分較治療前降低，ABI 指數(shù)升高，且穴位按摩組改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3.4 穴位注射穴位注射，是將藥物直接作用于穴位的治療方法，不僅能發(fā)揮藥物活血通痹的作用，同時發(fā)揮針刺通絡(luò)活血的功效，力專效宏。趙進(jìn)東等[24]用紅花注射液穴位注射治療35 例DPN 患者，治療結(jié)束后，穴位注射組在降低MDNS 評分和癥狀、體征評分方面均優(yōu)于常規(guī)治療組。

2.3.5 其他特色療法鄧青峰等[25]研究表明中藥封包組患者周圍神經(jīng)癥狀、周圍神經(jīng)功能證候評分均低于常規(guī)組（P＜0.05）。其治療總有效率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。周藝等[26]研究認(rèn)為糖痹貼穴位貼敷療法可以改善DPN 患者肢體麻木、乏力、畏寒的癥狀，并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，未發(fā)現(xiàn)此藥有明顯的不良反應(yīng)，且操作簡單易行，是DPN 行之有效的治療方法之一。蟻淳等[27]采用新型蠟療鞋進(jìn)行桂蠟熱敷雙足涌泉穴，每天1 次，每次20 min，7 d 為1 個周期，連續(xù)治療2 周期。治療后試驗組中醫(yī)癥狀積分總分下降的幅度明顯大于對照組，TCSS 評分總分下降的幅度明顯大于對照組。陳媛等[28]觀察指出氣壓治療利于改善肢體動脈缺血及全身血液循環(huán)，在2 型糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者中應(yīng)用可促進(jìn)神經(jīng)癥狀緩解及改善缺血狀態(tài)。

3 小結(jié)

DPN 是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，具有發(fā)病早、發(fā)病率高、病程長等特點，早期干預(yù)并采取有效的治療措施不僅可以減輕患者痛苦，還能緩解其經(jīng)濟壓力，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其獨特的整體觀念進(jìn)行辨證論治，針對本病不同階段寒、瘀、濕等不同的特點采用溫經(jīng)散寒、活血化瘀通絡(luò)、化痰除濕等治法，同時結(jié)合針灸、推拿、足浴、穴位注射等中醫(yī)特色療法，可改善患者癥狀且療效顯著。中醫(yī)特色療法以其簡便易操作、安全無不良作用，療效確切等優(yōu)點被患者廣泛接受，具有較好的發(fā)展前景。但目前仍存在一些問題，目前大部分醫(yī)家多以經(jīng)驗辨證，缺乏系統(tǒng)的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，且療效僅限于患者癥狀的改善，缺乏系統(tǒng)客觀的檢查結(jié)果。病例整體觀察時間短且無法做到長期定時回訪，整體療效無法評估。因此需要建立統(tǒng)一規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，提出更科學(xué)有效的診療方案，為DPN 的診療提供更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，提高臨床療效。