吳子龍，熊含穎，袁權(quán)華

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是全球中老年關(guān)節(jié)疼痛最主要原因，以軟骨降解、軟骨下骨重塑，骨贅形成和周圍滑膜炎癥為特征［1］，臨床表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)活動痛、僵硬，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形甚至癱瘓。臨床依據(jù)雙膝負(fù)重位X線的K-L分級中，將KOA大致分為0~Ⅳ級，其中早中期為Ⅰ~Ⅲ級。目前KOA病因不明，僅能對癥處理。KOA治療遵循階梯治療原則，國內(nèi)外指南不完全相同，大致可分為保守和手術(shù)治療，西醫(yī)學(xué)保守治療最常見：外用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、口服軟骨補充劑或NSAIDs和關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素或透明質(zhì)酸鈉（HA）等［2］。盡管臨床醫(yī)師對HA的療效看法不一，但多數(shù)認(rèn)為關(guān)節(jié)腔注射HA可減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但2019年基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的美國風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎研究會膝骨關(guān)節(jié)炎管理基礎(chǔ)指南將關(guān)節(jié)腔注射HA作為有條件地反對推薦給患者［3］。

目前，關(guān)于HA治療KOA的薈萃分析已公開發(fā)表40余篇，針對其再次分析的綜述研究表明，關(guān)于HA注射治療KOA的療效仍然存在爭議，尤其是方法學(xué)質(zhì)量低下和作者潛在的利益沖突對療效評判的影響大［4］，另外自身缺陷也影響結(jié)果的信度和效度［5］。故本次研究僅限于雙盲隨機對照試驗（RCTs）臨床研究，依據(jù)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》搜索和評價［6］，依照推薦用于系統(tǒng)評價和Meta分析的報告項目（PRISMA）聲明［7］，收集HA或安慰劑（Placebo）對比治療KOA的高質(zhì)量文獻(xiàn)，以WOMAC評分［8-9］為主要觀察指標(biāo)，對納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析以進(jìn)一步明確HA注射治療KOA的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)PICOS原則［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計類型：雙盲隨機對照臨床試驗（RCT）；②研究對象為早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，K-L分級Ⅰ~Ⅲ級；③干預(yù)措施：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA或Placebo；④主要觀察指標(biāo)為WOMAC疼痛、僵硬和功能評分，次要指標(biāo)為疼痛VAS評分，應(yīng)急止痛藥物的使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①回顧性或非對照等非雙盲RCTs；②子中心數(shù)據(jù)研究或亞組分析或RCT的開放研究；③動物實驗；④干預(yù)措施混雜、質(zhì)量較低的文獻(xiàn)；⑤無法提取結(jié)局指標(biāo)的均數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)差等信息的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

在線檢索中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，自建庫至2020年9月15日已公開發(fā)表的關(guān)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA或Placebo治療KOA的雙盲RCTs。英文檢索：在Web of Science、Pubmed、Scopus數(shù)據(jù)庫中檢索。檢索詞為：主題詞：Knee osteoarthritis、sodium hyaluronate、placebo和saline，分別對應(yīng)的自由詞：knee osteoarthritides、osteoarthritis of knee、osteoarthritis of the knee；hyaluronic acid、acid，hyaluronic、amo vitrax、vitrax，amo、biolon、etamucine、hyaluronan、hyvisc、luronit、hyaluronatesodium、hyaluronate sodium、amvisc、healon；0.9%saline、0.9%saline、0.9%Nacl、normal saline和saline、normal。中文檢索：在中國知網(wǎng)、萬方、讀秀學(xué)術(shù)、超星期刊和維普中文期刊數(shù)據(jù)庫中檢索，主題詞：膝骨關(guān)節(jié)炎、玻璃酸鈉和安慰劑，分別對應(yīng)自由詞：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、退行性膝關(guān)節(jié)炎、退行性膝骨關(guān)節(jié)炎、退行性膝骨關(guān)節(jié)病、退行性膝關(guān)節(jié)??；透明質(zhì)酸鈉、玻尿酸；生理鹽水、鹽水和空白等。以Pubmed為例，檢索式：（“knee osteoarthritis”［MeSH Terms］OR“Knee Osteoarthritides”［MeSH Terms］OR“Osteoarthritis of Knee”［MeSH Terms］OR“Osteoarthritis of the Knee”［MeSH Terms］）and（“Sodium hyaluronate”［MeSH Terms］OR“Acid，Hyaluronic”［MeSH Terms］OR“Amo Vitrax”［MeSH Terms］OR“Vitrax，Amo”［MeSH Terms］OR“Biolon”［MeSH Terms］OR“Etamucine”［MeSH Terms］OR“Hyaluronan”［MeSH Terms］OR“Hyvisc”［MeSH Terms］OR“Luronit”［MeSH Terms］OR“Sodium Hyaluronate”［MeSH Terms］OR“Hyaluronate，Sodium”［MeSH Terms］OR“Hyaluronate Sodium”［MeSH Terms］OR“Amvisc”［MeSH Terms］OR“Healon”［MeSH Terms］）AND（“Saline”［MeSH Terms］OR“salt solution”［MeSH Terms］OR“0.9%saline”［MeSH Terms］OR“saline，0.9%”［MeSH Terms］OR“0.9%Nacl”［MeSH Terms］OR“normal saline”［MeSHTerms］OR“saline，normal”［MeSHTerms］）。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

偏倚風(fēng)險評價由兩位作者采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊6.1中風(fēng)險偏倚評估工具（RoB2）對納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價［10］。具體基于以下內(nèi)容逐步進(jìn)行：從隨機序列的生成、分配隱藏、患者和試驗人員盲法、結(jié)局評估者盲法、不完整的數(shù)據(jù)結(jié)果、選擇性報告和其他偏倚。針對有分歧或疑問的文獻(xiàn)，由第三位作者協(xié)作綜合判斷。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Review Manager 5.3軟件，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）和95%置信區(qū)間（CI）為療效統(tǒng)計量，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)合并研究數(shù)據(jù)時，采用Q值和I2指數(shù)對異質(zhì)性進(jìn)行評估［11］。一般而言，當(dāng)Q值P＞0.1，I2＜50%時，合并數(shù)據(jù)研究具有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型（fixed）；當(dāng)合并研究P＜0.1，I2＞50%時，表明具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，可采用隨機效應(yīng)模型或敏感性分析。制作漏斗圖對納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行定性評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過上述中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)檢索，得到997篇文獻(xiàn)。將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入到EndNote X9中去除重復(fù)文獻(xiàn)367篇，通過標(biāo)題等初步篩查排除不相關(guān)的、動物實驗、非RCT等文獻(xiàn)340篇，再次通過反復(fù)閱讀全文，結(jié)合PICOS原則、納入或排除標(biāo)準(zhǔn)以及數(shù)據(jù)能否提取，排除17篇，其中1篇數(shù)據(jù)提取后與其他文獻(xiàn)差異太大，最終得到10篇文獻(xiàn)［12-21］，共計2388例早中期KOA患者，其中HA組1243名；Placebo組1145名，均為高質(zhì)量的英文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)研究的基本特征見表1，干預(yù)措施及數(shù)據(jù)處理見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 干預(yù)措施、試驗周期及數(shù)據(jù)處理

2.2 納入文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評估

共納入10篇英文文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)均詳細(xì)描述了組間基線的一致性，均有提到雙盲RCT，絕大多數(shù)都有明確的隨機方法、分配隱藏、盲法的實施、結(jié)局指標(biāo)的設(shè)計及缺失值的處理，僅有1篇文中沒有描寫雙盲RCT的實施。具體見文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險分析圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估Low risk偏倚風(fēng)險低，Unclear risk偏倚風(fēng)險不確定；High risk偏倚風(fēng)險高

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 治療后兩組WOMAC疼痛（Pain）評分的比較 共有7篇比較了關(guān)節(jié)腔注射HA與Placebo治療后WOMAC疼痛評分差異［13-17，20-21］，共計1356例早中期KOA患者。選用固定療效模型進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)治療后1個月異質(zhì)性較高（P=0.07，I2=54%），換用隨機效應(yīng)模型無明顯變化，進(jìn)行敏感性分析后兩組差異無明顯變化，表明結(jié)果比較穩(wěn)健，3月和6月異質(zhì)性較低，同質(zhì)性較好，薈萃分析發(fā)現(xiàn)在治療后6個月，HA組較Placebo組WOMAC疼痛評分更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.7，95%CI：-1.23~0.17，P=0.01），而治療后1月和3月兩組評分無明顯差異，見圖2。

圖2 關(guān)節(jié)腔注射HA或Placebo治療KOA后WOMAC疼痛評分的薈萃分析

2.3.2 治療后兩組WOMAC疼痛（Pain）評分與基線差值的比較 納入文獻(xiàn)中有7篇比較了關(guān)節(jié)腔注射HA與Placebo治療后WOMAC疼痛評分與基線差值的差異［12-17，20］，共計1746例早中期KOA患者。選用固定療效模型進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)治療后3月異質(zhì)性較高（P=0.11，I2=55%），換用隨機效應(yīng)模型無明顯變化，進(jìn)行敏感性分析剔除Baltzer等［14］文獻(xiàn)后異質(zhì)性降為0，但兩組差異顯著變化，表明結(jié)果不夠穩(wěn)健，本文結(jié)果比較保守，暫不剔除該文獻(xiàn)，1月和6月異質(zhì)性極低，同質(zhì)性好，薈萃分析發(fā)現(xiàn)在治療后6月，HA組較Placebo組WOMAC疼痛評分與基線差值改善更大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.89，95%CI：0.44~1.34，P=0.0001］，而治療后1月和3月兩組評分與基線差值無明顯差異，見圖3。

圖3 關(guān)節(jié)腔注射HA或Placebo治療KOA后與WOMAC疼痛評分與基線改變的薈萃分析

2.3.3 治療后兩組WOMAC功能（Function）評分的比較 共有7篇比較了關(guān)節(jié)腔注射HA與Placebo治療后WOMAC功能評分差異［13-16，19-21］，共計1502例早中期KOA患者。選用固定療效模型進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)治療后1、3月和6月異質(zhì)性較低，同質(zhì)性較好，薈萃分析發(fā)現(xiàn)在治療后3、6月，HA組較Placebo組WOMAC功能評分更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-2.43，95%CI：-4.55~-0.32，P=0.02；MD=-1.92，95%CI：-3.63~-0.21，P=0.03），而治療后1月兩組評分無明顯差異，見圖4。

圖4 關(guān)節(jié)腔注射HA或Placebo治療KOA后WOMAC功能評分的薈萃分析

2.3.4 治療后兩組WOMAC功能（Function）評分與基線差值的比較 納入文獻(xiàn)中有7篇比較了關(guān)節(jié)腔注射HA與Placebo治療后WOMAC功能評分與基線差值的差異［12-16，19-20］，共計1892例早中期KOA患者。選用固定療效模型進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)治療后3個月異質(zhì)性較高（P=0.13，I2=51%），換用隨機效應(yīng)模型無明顯變化，進(jìn)行敏感性分析剔除Baltzer［14］文獻(xiàn)后異質(zhì)性降為0，但兩組差異顯著變化，表明結(jié)果不夠穩(wěn)健，本次研究比較保守，暫不剔除該文獻(xiàn)。1月和6月異質(zhì)性低，同質(zhì)性好，薈萃分析發(fā)現(xiàn)在治療后6個月，HA組較Placebo組WOMAC功能評分與基線差值的變化更大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=2.83，95%CI：1.42~4.25，P＜0.0001），而治療后1個月和3個月兩組評分與基線差值無明顯差異，見圖5。

圖5 關(guān)節(jié)腔注射HA或Placebo治療KOA后WOMAC功能評分與基線改變的薈萃分析

2.3.5 治療后兩組WOMAC僵硬（Stiffness）評分的比較 納入文獻(xiàn)中有4篇比較了關(guān)節(jié)腔注射HA與Placebo治療后WOMAC僵硬評分差異［13-14，16，21］，共計686例早中期KOA患者。選用固定療效模型進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)治療后1個月異質(zhì)性較高（P=0.05，I2=62%），換用隨機效應(yīng)模型無明顯變化，進(jìn)行敏感性分析后兩組差異無明顯變化，表明結(jié)果比較穩(wěn)健，3月和6月異質(zhì)性較低，同質(zhì)性較好，薈萃分析發(fā)現(xiàn)在治療后1、3、6個月，HA組較Placebo組WOMAC僵硬評分更低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖6。

圖6 關(guān)節(jié)腔注射HA或Placebo治療KOA后WOMAC僵硬評分的薈萃分析

2.3.6 治療后兩組WOMAC僵硬（Stiffness）評分與基線差值的比較 納入文獻(xiàn)中有5篇比較了關(guān)節(jié)腔注射HA與Placebo治療后WOMAC僵硬評分與基線差值的差異［12-14，16，20］，共計1274例早中期KOA患者。選用固定療效模型進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)治療后1、3、6個月異質(zhì)性極低，同質(zhì)性好，薈萃分析發(fā)現(xiàn)在治療后6個月，HA組較Placebo組WOMAC僵硬評分與基線差值的變化更大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.33，95%CI：0.07~0.59，P=0.01），而治療后1月和3月兩組評分與基線差值無明顯差異，見圖7。

圖7 關(guān)節(jié)腔注射HA或Placebo治療KOA后WOMAC僵硬評分與基線改變的薈萃分析

2.3.7 治療后兩組疼痛VAS評分的比較 納入文獻(xiàn)中有5篇比較了關(guān)節(jié)腔注射HA與Placebo治療后步行疼痛VAS評分的差異［12，14，18，20-21］，共計1303例早中期KOA患者。選用固定療效模型進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)治療后1、3、6個月異質(zhì)性較低，同質(zhì)性較好，薈萃分析發(fā)現(xiàn)在治療后6個月，HA組較Placebo組疼痛VAS評分更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-3.82，95%CI：-6.36~1.28，P=0.003），而治療后1月和3月兩組評分無明顯差異，見圖8。

圖8 關(guān)節(jié)腔注射HA或Placebo治療KOA后疼痛VAS評分的薈萃分析

2.3.8 漏斗圖分析 以本研究最主要指標(biāo)WOMAC疼痛及其與基線差值變化為例，分別納入7篇文獻(xiàn)，分別于治療后1、3、6個月觀察納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況，除了WOMAC疼痛評分有2篇文獻(xiàn)處于下方，其余文獻(xiàn)都集中在上方，雙側(cè)大致對稱，由于分析各隨訪時間點所納入文獻(xiàn)少，尚不能發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚，見圖9、圖10。

圖9 治療后WOMAC疼痛評分文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖

圖10 治療后WOMAC疼痛評分與基線變化文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.3.9 其他 所納入的文獻(xiàn)研究中兩組患者應(yīng)急止痛藥物的使用未見明顯差異。

3 討論

KOA患者以關(guān)節(jié)疼痛或活動受限為最主要訴求，其致痛機制為軟骨退變及其內(nèi)環(huán)境紊亂，加之生活必需的負(fù)重行走進(jìn)一步加速軟骨破壞，釋放炎性因子刺激周圍組織而致痛［22］，關(guān)節(jié)腔注射生理鹽水可以通過帶走或稀釋軟骨碎片或炎性因子，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境進(jìn)而減輕疼痛。研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)補充的外源HA具有如下作用：①通過滑膜成纖維細(xì)胞促進(jìn)內(nèi)源性HA和細(xì)胞外基質(zhì)的合成；②通過減少軟骨蛋白多糖的丟失和軟骨細(xì)胞的凋亡進(jìn)而保護軟骨；③通過減少促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生來減少HA降解，并減少誘導(dǎo)疼痛介質(zhì)的生成［23］。劉愛峰［24］在關(guān)節(jié)腔注射HA與生理鹽水對比治療的Meta分析中認(rèn)為兩者都有治療效果，且隨訪早期療效無明顯差異，但隨著時間延長，HA療效更顯著。由于該研究納入文獻(xiàn)差異大，數(shù)據(jù)處理僅針對各項研究的終點進(jìn)行分析，而實際隨訪終點差異很大（治療后12周~40月），因此綜合分析的結(jié)論信度不高。

由于疼痛為主觀感受，干擾因素繁雜，本次研究僅納入雙盲RCTs臨床試驗，極大程度減小醫(yī)師與患者心理因素對試驗結(jié)果的影響。WOMAC量表［25，26］評分在國內(nèi)外KOA的臨床治療中應(yīng)用極為廣泛，信度和效度都很好，有Likert量表、數(shù)字量表和VAS量表三個版本，都包含疼痛（5）、僵硬（2）和軀體功能（17）三個亞量表，共計24個條目，單項評分分別是0~4、0~10和0~100分，總分分別為0~96、0~240和0~2400，所有數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為WOMAC Likert3.1量表計分為主，疼痛（0~20）、僵硬（0~8）、功能（0~68），計算各亞量表的總分納入統(tǒng)計，一般以最后一次注射治療結(jié)束為隨訪計時的起點，在WOMAC疼痛評分與基線差值的比較研究中，納入文獻(xiàn)有治療后4或6周的數(shù)據(jù)，為方便合并分析歸為一個亞組，對分析的結(jié)果無影響。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過初檢、泛讀和精讀以及數(shù)據(jù)提取后共納入10個雙盲RCT臨床研究［12-21］，包括2388名KOA患者，治療后6月，HA組WOMAC疼痛、僵硬或功能評分與基線的差值均明顯低于Placebo組，且同質(zhì)性高，異質(zhì)性極低；治療后6月，HA組WOMAC疼痛或功能評分均明顯低于Placebo組，但兩組僵硬評分無明顯差異；治療后6月，HA組疼痛VAS評分明顯低于Placebo組；應(yīng)急止痛藥物的使用無明顯差異。

此次薈萃分析由于所納入文獻(xiàn)不同，將各時間點WOMAC疼痛、功能或僵硬評分以及與基線差值分別納入分析，并且后者的異質(zhì)性更低，加之考慮基線的影響，結(jié)果可能更穩(wěn)健，兩者均表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA治療KOA早期較Placebo無明顯差異，半年后療效顯著，不僅能減輕關(guān)節(jié)疼痛還能改善關(guān)節(jié)功能，但由于半年后WOMAC僵硬評分和與基線差值分析的結(jié)果不一致，對僵硬的緩解尚存爭議，需進(jìn)一步RCTs驗證。另外本研究有以下不足：①相關(guān)的雙盲RCTs臨床試驗較少，僅10例，并且結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不全，隨訪時間不全一致；②缺乏遠(yuǎn)期療效的評價。

4 結(jié)論

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA治療早中期KOA患者療效顯著，治療后半年較Placebo組可明顯減輕膝痛，并改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，但對僵硬的影響存在爭議，而遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步高質(zhì)量的雙盲RCT臨床試驗驗證。