孔德海，馮德香，趙永杰，關(guān)國鋒，尹剛

Pilon骨折是由垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致脛骨遠端關(guān)節(jié)面的骨折，不僅伴有脛骨遠端干骺端和關(guān)節(jié)面明顯的粉碎和畸形，也伴有周圍軟組織的嚴重損傷［1］。大約30%的Pilon骨折表現(xiàn)為開放性骨折［2，3］，不得不進行一期清創(chuàng)和必要的固定。對于閉合性Pilon骨折，早期急性切開復(fù)位和內(nèi)固定導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率較高［4，5］，常采用分階段治療的方案，它要求首先應(yīng)用跟骨牽引、夾板或外固定器等暫時性固定骨折，直到軟組織滿足條件即皮紋出現(xiàn)或水泡上皮化，才被允許手術(shù)治療骨折［6］。為研究不同術(shù)前牽引固定的優(yōu)劣，本文回顧性研究2016年1月至2019年12月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院足踝外科應(yīng)用不同方法牽引固定治療的29例嚴重Pilon骨折的臨床效果，其中15例術(shù)前采用跟骨牽引臨時固定，14例術(shù)前采用臨時雙反牽引固定，待皮紋出現(xiàn)或水泡上皮化后二期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標準：急診入院時經(jīng)臨床資料及影像資料診斷為Pilon骨折，骨折按AO/OTA分型為43C3。排除標準：開放性骨折、脛骨近端及跟骨存在感染、脛骨近端和跟骨周圍軟組織條件差、外周神經(jīng)或血管疾病、嚴重骨質(zhì)疏松以及合并其它嚴重的臟器損傷。本組患者29例，男性25例，女性4例，年齡20～54歲，平均38.4歲。所有患者入院時皮膚完整，皮膚逐漸出現(xiàn)明顯腫脹，皮紋消失但無張力性水皰。跟骨牽引組15例，行跟骨牽引重量為體重的1/8；男性13例，女性2例；年齡20～54歲，平均39.0歲。雙反牽引組14例，行雙反牽引；男性12例，女性2例；年齡22～50歲，平均37.8歲。肢體腫脹程度均為Ⅱ度，但牽引后的2~4天后跟骨牽引組出現(xiàn)為腫脹Ⅲ度5例，雙反牽引組出現(xiàn)腫脹Ⅲ度6例，但無血性水泡。

1.2 操作方法

跟骨牽引組：在布郎氏架上抬高牽引患肢，應(yīng)用5%利多卡因局麻后從跟骨內(nèi)外側(cè)將4.0 mm斯氏針從內(nèi)踝尖部與足跟后下緣連線中點，由內(nèi)向外穿入，鋼針與下肢力線垂直，與水平面平行，并使鋼針兩側(cè)皮外部分等長。牽引的力線應(yīng)與骨折近端的軸線一致，骨牽引重量為體重的1/8。

雙反牽引組：如跟骨牽引組操作相似在患者足跟部行跟骨牽引，還再在脛骨結(jié)節(jié)遠端1橫指旁開3 cm處應(yīng)用5%利多卡因局麻后由外側(cè)向內(nèi)側(cè)打入4.0 mm斯氏針，安放組合式骨固定器，應(yīng)用組合式骨固定器牽引裝置進行雙反牽引固定（如圖1），同時根據(jù)張力調(diào)整螺母延長長度，根據(jù)內(nèi)外翻程度調(diào)整內(nèi)外翻畸形，牽引操作完畢后2組均采用冰塊冷敷，靜脈輸液七葉皂苷鈉消腫，根據(jù)疼痛情況給予規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療，牽引后即行足趾的功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

圖1 組合式骨固定器實現(xiàn)雙反牽引

1.3 評價標準

觀察患者肢體腫脹情況。每天觀察肢體腫脹消退程度，記錄2組牽引后至皮紋出現(xiàn)的時間。同時記錄牽引后24 h、3 d、7 d的VAS評分，判斷患者疼痛程度。分別在安放牽引即刻和牽引7天后測量脛骨骨折斷端重疊的長度及距骨軸線與脛骨軸線的內(nèi)外夾角（不考慮內(nèi)翻成角及外翻成角）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，采用獨立t檢驗進行分析，對不同牽引后長度及力線改變應(yīng)用協(xié)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者消腫時間及VAS評分比

兩組牽引后至皮紋出現(xiàn)（消腫）的時間：雙反牽引組牽引后至皮紋出現(xiàn)的時間明顯少于跟骨牽引組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.023）（表1）。不同牽引后24 h、3 d、7 d的VAS評分：雙反牽引組VAS評分明顯小于跟骨牽引組，且隨著牽引的時間延長效果越明顯（P值分別為0.000、0.034、0.000）（表1）。

表1 不同牽引方法下消腫時間及VAS評分比較

2.2 兩組重疊長度和成角角度分析結(jié)果

跟骨牽引組牽引后即刻骨折斷端重疊長度與雙反牽引組牽引后即刻骨折斷端重疊長度之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.528），牽引7天后跟骨牽引組重疊長度與雙反牽引組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026），跟骨牽引組牽引后即刻骨折斷端成角角度與雙反牽引組牽引后即刻骨折斷端成角角度間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.594），而牽引7天后跟骨牽引組成角角度與雙反牽引組間有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）（表2）。

表2 不同牽引方法下重疊長度和成角角度分析結(jié)果（±s）

表2 不同牽引方法下重疊長度和成角角度分析結(jié)果（±s）

牽引后即刻重疊距離/cm牽引7天后重疊距離/cm牽引后即刻成角角度/°牽引7天后成角角度/°跟骨牽引組（15例）1.94±0.4151.54±0.35019.80±6.75315.13±4.155雙反牽引組（14例）1.84±0.4011.25±0.30818.57±5.38810.64±3.478 t 0.6402.3610.5393.144 P 0.5280.0260.5940.004

2.3 牽引前后的重疊長度及成角角度的估算邊際值

對牽引前后的重疊長度及角度進行協(xié)方差分析，協(xié)方差分析結(jié)果：應(yīng)用不同牽引方法后，跟骨牽引組對牽引后的骨折斷端重疊的長度為1.5（95%CI：1.4~1.6），雙反牽引組對牽引后的骨折斷端重疊的長度為1.3（95%CI：1.2~1.4）。兩種方法改善Pilon骨折后斷端重疊的長度的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，跟骨牽引組骨折斷端重疊長短大于雙反牽引組，故雙反牽引組改善骨折斷端重疊效果優(yōu)于跟骨牽引組（F=9.478，P=0.005）。

應(yīng)用不同牽引方法后，跟骨牽引組對牽引后的骨折斷端成角為14.8（95%CI：13.6~16.0），雙反牽引組對牽引后的骨折斷端成角為11.0（95%CI：9.7~12.2）。兩種方法改善Pilon骨折后斷端成角的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，跟骨牽引組骨折斷端成角大于雙反牽引組，故雙反牽引組改善骨折斷端成角效果優(yōu)于跟骨牽引組（F=20.525，P＜0.001）。

表3 牽引前后的重疊長度的估算邊際均值表（cm）

表4 牽引前后的成角角度的估算邊際均值表

3 典型病例

患者吳某，35歲，因摔傷致左踝部腫痛5小時入院。X線及CT檢查診斷為Pilon骨折如圖2，按AO/OTA分型為43C3。入院后給予組合式骨固定器實現(xiàn)雙反牽引，牽引9天后給予切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后18個月給予取出內(nèi)固定。

圖2 典型病例 A：X線片示成角25°；B：冠狀位CT；C：矢狀位CT；D：雙反牽引后成角17°；E：術(shù)后踝關(guān)節(jié)正位X線片；F：術(shù)后踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；G：取出內(nèi)固定后踝關(guān)節(jié)正位X線片；H：取出內(nèi)固定后踝關(guān)節(jié)正位X線片

4 討論

Pilon骨折是由于高能量的力量導(dǎo)致脛骨遠端關(guān)節(jié)面塌陷，常伴有嚴重的骨質(zhì)粉碎和軟組織損傷，伴有干骺端骨折，也可伴有腓骨骨折［7］。脛骨遠端周圍軟組織少，容易受到高能量的作用力，因此Pilon多伴有顯著的軟組織損傷，軟組織條件的好壞決定了手術(shù)方法、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時機。分階段治療被認為是治療合并嚴重軟組織損傷的Pilon骨折的傳統(tǒng)方法，這符合局部“損傷控制”策略［3］。新的BO理念建立和外科技術(shù)進步，外固定結(jié)合適當內(nèi)固定在治療高能量Pilon骨折的一期手術(shù)逐漸被采納，綜合評估骨折、準確把握手術(shù)時機和優(yōu)先選擇才有助于患者恢復(fù)和減少并發(fā)癥發(fā)生［9-11］。

牽引作為一種有效的經(jīng)典工具一直被廣泛用于骨折的復(fù)位，但與牽引使用相關(guān)的各種并發(fā)癥如醫(yī)源性損傷、軟組織挫傷、擠壓綜合征和血管損傷，會給患者帶來嚴重的不良后果。為了避免這些潛在的缺點，雙反向牽引（DRTR）可成為牽引架的替代物，用于移位骨折的閉合復(fù)位［12］。雙反牽引定義為：通過牽引復(fù)位器，一側(cè)向遠端牽引，一側(cè)向近端牽引，形成以骨折斷端為中心，上下相反的兩個牽引力，這種方法已應(yīng)用于臨床手術(shù)治療各類骨折并具有良好效果［13-15］。Wang等［14］近期總結(jié)了24例Pilon骨折臨床經(jīng)驗，采用的是DRTR與微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPO）相結(jié)合的技術(shù)。在所有24例患者中，采用雙反向牽引技術(shù)完成了閉合復(fù)位，平均手術(shù)時間和術(shù)中失血量分別為95.0±14.2 min和152.1±52.1 mL；12個月的隨訪評估中，AOFAS平均得分為85.2±5.1，解剖復(fù)位或良好復(fù)位23例（95.8%），背屈和跖屈的平均運動范圍分別為11.0±2.7°和32.7±11.1°，未觀察到包括皮膚壞死或延遲愈合、不愈合或畸形愈合。

本研究應(yīng)用雙反牽引在Pilon骨折圍手術(shù)期進行臨時固定，可使脛骨遠端軟組織盡快消腫，雙反牽引組牽引至皮紋出現(xiàn)的時間明顯少于跟骨牽引組（P＜0.05）。雙反牽引能減少Pilon骨折手術(shù)的等待時間。局麻下實現(xiàn)跟骨牽引及脛骨結(jié)節(jié)牽引的穿針，在小腿兩側(cè)安放組合式骨固定器，使牽引具備外固定架的穩(wěn)定性，減少固定不穩(wěn)導(dǎo)致的疼痛，VAS評分低于跟骨牽引組（P＜0.05）。雙反牽引的穩(wěn)定可減少骨折斷端對軟組織的刺激，減輕疼痛，減少軟組織附加損傷，更有利于軟組織保護。術(shù)前骨牽引時間縮短，護理時間就縮短，骨折斷端的穩(wěn)定更有利于護理，實現(xiàn)了雙反牽引組所有人的翻身。雙反牽引實現(xiàn)雙側(cè)固定器的長度可調(diào)，根據(jù)肢體的松弛度進行延長肢體糾正重疊短縮，同時還可以單邊延長矯正內(nèi)外翻。本研究顯示雙反牽引在減少斷端重疊恢復(fù)肢體長度優(yōu)于跟骨牽引組（P＜0.05），還在糾正成角恢復(fù)力線優(yōu)于跟骨牽引（P＜0.05）。

綜上所述，雙反牽引的動態(tài)牽引不僅可避免肢體短縮，還能矯正成角移位利于復(fù)位。對于43C3型Pilon骨折，雙反持續(xù)可調(diào)的骨牽引能更好地創(chuàng)造較好的軟組織條件，恢復(fù)肢體的長度及力線，比跟骨牽引更有效。