喬雪奇

(南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473000)

壓力性尿失禁(stress urinaryIncontinence，SUI)是指在大笑、咳嗽或跳躍等腹壓增高時，尿液不自主溢出現(xiàn)象[1]。我國成年女性SUI患病率高達18.9%[2]，隨著年齡增長，癥狀也越來越明顯。便秘、陰道分娩、鍛煉、產(chǎn)后勞動、尿路感染、絕經(jīng)及盆腔手術(shù)等均可誘發(fā)SUI[3]。SUI雖然對生命沒有危害，但經(jīng)常漏尿，易引起泌尿系感染，患者也常因漏尿陷入尷尬局面，甚至?xí)鹱员?、焦慮、罪惡感。長期漏尿?qū)ε缘纳缃弧⑸罴靶睦砭斐闪擞绊?，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。SUI最有效治療方法是手術(shù)療法，對于輕度SUI卻有一定創(chuàng)傷性，對于輕中度患者多采用非手術(shù)療法[5]。非手術(shù)療法中盆底肌訓(xùn)練為常用治療方法，該方法通過盆底肌持續(xù)收縮，來提高盆底周圍肌肉組織力量，從而增強自身控尿能力，避免尿液不自主地溢出[6-7]，研究發(fā)現(xiàn)，kegel能有效改善SUI患者癥狀[8]。祖國醫(yī)學(xué)對于SUI的治療已有悠久的歷史，認為本病以臟腑虛損為主，治療方法有中藥、針刺、艾灸、拔罐、中藥外敷、推拿等，其中艾灸療法以其溫補之性，在治療本病上具有獨特療效[9-10]。本研究探討百笑灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療輕中度女性SUI臨床療效，并以盆底肌鍛煉作為對照組進行觀察，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 60例均為2019年1月—2020年1月來南陽市第二人民醫(yī)院中醫(yī)婦科就診患者，根據(jù)就診先后順序采用隨機數(shù)字表法按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組，每組29例。各組患者年齡、病程、產(chǎn)次、分娩方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 患者基本資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第四屆國際尿失禁咨詢委員會(The International Consultation on Urological Diseases，ICUD)關(guān)于女性壓力性尿失禁的推薦意見INCONTINENCE(4thEdition 2009)[11]制定：①癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏或行走等腹壓增加時尿液不自主漏出；停止加壓動作尿流隨即終止；②體征：腹壓增加時，能觀測到尿液不自主地從尿道漏出(壓力誘發(fā)試驗)或1 h尿墊試驗陽性，增重>1 g；③無尿頻、尿急等伴隨癥狀。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合女性單純SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為45～70歲；③輕中度SUI患者[2]：采用主觀分度法，輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時，不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日?；顒訒r，需要使用尿墊；重度：輕微活動或平臥體位改變，即發(fā)生尿失禁；④經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)；⑤受試者自愿簽署本課題知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度SUI；②其它類型尿失禁；③有過尿失禁手術(shù)史或盆底手術(shù)史；④膀胱脫垂；⑤癥狀性泌尿系感染；⑥下尿路阻塞；⑦殘余尿>30 mL；⑧最大尿流<20 mL·s-1；⑨步行、上下樓或跑步不能者；⑩使用影響膀胱功能藥物或正接受SUI治療；伴有嚴重心腦、肝腎，造血系統(tǒng)及精神疾；妊娠或哺乳期；老年癡呆；糖尿病或脊髓病變。

1.5觀察中止標(biāo)準(zhǔn) ①在臨床研究期間由研究者評估研究中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，如重度燒傷，確定是否繼續(xù)或終止研究；②研究期間受試者出現(xiàn)病情加重或其他嚴重疾病，需要緊急治療。

1.6治療方法

1.6.1治療組 灸具：百笑灸；艾灸取穴：氣海(雙)、腎俞(雙)。定位：參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 12346-2006)《腧穴名稱與定位》。

具體操作：患者取仰臥位或俯臥位，全身放松，充分暴露腹部腧穴。穴位局部皮膚常規(guī)消毒，先用膠布將灸筒固定于施灸的穴位上,然后拔開磁灸蓋,將磁灸柱放入灸蓋內(nèi),點燃灸柱后扣合在灸筒上。左右旋轉(zhuǎn)筒身,調(diào)節(jié)進氣孔大小,或升降筒蓋調(diào)節(jié)灸溫,使灸溫適中,以皮膚有明顯的灼熱感為度，艾灸時間以燃完每柱百笑灸為度。每周一、三、五治療，腹腰交替，共治療8周。

圖1 百笑灸操作示意圖

1.6.2對照組 盆底肌訓(xùn)練，具體操作：患者取站位、仰臥或坐位，鍛煉前排空膀胱。全身放松，做緩慢縮緊陰道、肛門的動作，直至收縮不動為止，配合呼吸保持5～10 s，然后緩慢放松，再收縮、放松，重復(fù)上述動作15 min為1次，每日早、中、晚各鍛煉1次，每周一、三、五鍛煉，共治療8周。

1.7療效觀察

1.7.1觀察指標(biāo) 平均24 h漏尿次數(shù)：基于72 h排尿日記，連續(xù)3天記錄患者漏尿次數(shù)，取3天平均值，即為平均24 h漏尿次數(shù)。漏尿次數(shù)越多，代表尿失禁越嚴重。

1 h尿墊試驗漏尿量：為ICS推薦方案。試驗前對尿墊進行統(tǒng)一稱重，并記錄重量；試驗前排空膀胱，并戴上稱重過尿墊。試驗步驟：①15 min內(nèi)緩慢喝完 15 mL白開水；②活動30 min，包括上下樓梯；③最后15 min，做以下動作：坐立10次；使勁咳嗽10次；慢跑1 min；彎腰拾地上小物體5次；流水洗手1 min。試驗期間避免自主排尿，若必須排尿，則重新試驗；若尿墊在試驗過程中浸透，應(yīng)重新更換新的尿墊；試驗結(jié)束，稱重尿墊。

膀胱頸移動度：由本院超聲室指定專業(yè)醫(yī)師，經(jīng)會陰四維超聲檢測受試者治療前后在最大Valsalva動作下膀胱頸移動度，并記錄數(shù)值。

1.7.2療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照“2017女性SUI診斷和治療指南”制定標(biāo)準(zhǔn)[2]。治愈:腹壓增高時無漏尿;改善:腹壓增高時有漏尿，1 h尿墊試驗漏尿量較前減少≥50%;無效:腹壓增高時有漏尿，1 h尿墊試驗漏尿量較前減少<50%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，治療后治療組療效明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2平均 24 h 漏尿次數(shù)比較 兩組患者治療前平均24 h 漏尿次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療組及對照組治療后、隨訪期平均24 h漏尿次數(shù)均較治療前減少(P<0.01)，且隨訪期與治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后及隨訪期平均24 h漏尿次數(shù)均少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 平均 24 h 漏尿次數(shù)比較

2.31小時尿墊試驗漏尿量比較 兩患者治療前1小時尿墊試驗漏尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療組及對照組治療后、隨訪期漏尿量均較治療前減少(P<0.01)，隨訪期與治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后及隨訪期尿量均少于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 1 h尿墊試驗漏尿量比較

2.4膀胱頸移動度比較 兩患者治療前膀胱頸移動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療組及對照組治療后膀胱頸移動度均較治療前下降(P<0.01)。見表5。

表5 膀胱頸移動度比較

3 討論

SUI在中醫(yī)學(xué)中屬“遺尿”“小便不禁”等范疇。先天不足、后天失養(yǎng)或年老體弱均可引起。朱丹溪《格致余論》認為本病病機為腎氣不固?！鹅`樞·本輸》曰：“虛則遺溺，遺溺則補之。”治療上主張以補法為主。關(guān)于SUI的病因病機、辨證分型各醫(yī)家認識不盡相同，但大多數(shù)認為與腎相關(guān)，以虛證為主。腎氣虛，則氣化失權(quán)，膀胱失約，故小便失禁，氣為陽，腎氣虛必然導(dǎo)致腎陽不足，故本病本在腎，標(biāo)在膀胱，治療以補益腎氣、溫補腎陽為主[12]。

灸療學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是中華醫(yī)學(xué)的瑰寶?！鹅`樞·官能》曰：“針?biāo)粸椋闹?。”《扁鵲心書》曰：“保命之法，灼艾第一?！边@些記載都表明了艾灸療法的重要性。研究表明艾灸治病機理主要是“溫?zé)帷薄皽赝ā薄皽匮a”效應(yīng)，通過發(fā)揮熱刺激及藥物滲透作用于人體特定部位后，調(diào)補氣血，提高機體防御及修復(fù)功能[13]。百笑灸主要由磁灸蓋、磁灸柱、灸筒及醫(yī)用膠布組成。與傳統(tǒng)艾灸相比，具有簡便安全、舒適少煙、綠色環(huán)保、節(jié)省材料、熱足氣勻、用途多樣、多穴施灸優(yōu)勢。其獨特構(gòu)造,在使用中不僅發(fā)揮傳統(tǒng)艾灸的作用,還將磁療、芳香、藥透、針刺多種療法有機結(jié)合,形成五效合一的治療體系，大大提高了臨床治療效果[14]。

在SUI選穴上，歷代醫(yī)家常將氣海穴或腎俞穴作為治療本病的選穴，如《古今醫(yī)鑒》曰：“治遺尿失禁，……宜氣海穴灸之?！薄秳儆窀琛吩唬骸澳I敗腰疼小便頻，督脈兩旁腎俞除。”《針灸甲乙經(jīng)》曰：“寒熱、食多身羸瘦，……少氣，溺濁赤，腎俞主之?！睆纳窠?jīng)解剖來說，氣海穴下有髂腹下神經(jīng)分支。艾灸氣海穴，可使骼腹下神經(jīng)向陰部放射，影響陰部及盆神經(jīng)等傳入支的興奮性，抑制膀胱傳入神經(jīng)沖動，收縮尿道內(nèi)外括約肌，改善尿失禁癥狀[15]。研究發(fā)現(xiàn)[16]，艾灸腎俞穴可以刺激腰骶神經(jīng)，增強尿道括約肌張力，減少漏尿。從腧穴作用來說，氣海在任脈上，為下焦要穴，可培補元氣，主治泌尿系統(tǒng)疾病，腎俞位于膀胱經(jīng)上，可補腎固精，與膀胱密切相關(guān)。

盆底肌訓(xùn)練，又稱Kegel運動，由1948年婦科醫(yī)生阿諾德·凱格爾博士提出，通過對以肛提肌為主的盆底肌進行有意識、自主收縮，增加控尿能力，還可改善盆地血液循環(huán)，增強控尿功能。[17-18]英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)建議，在醫(yī)護監(jiān)督下至少3個月的盆底肌訓(xùn)練可作為SUI患者的一線治療。盆底肌訓(xùn)練因安全、有效、無經(jīng)濟成本，可推薦為輕中度SUI保守治療方法。

SUI早期診斷主要依靠患者臨床癥狀和一些輔助檢查，如尿墊試驗、排尿日記、壓力試驗等均有很大主觀性，不能客觀評估SUI。近年來，超聲技術(shù)因獨特的優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床。尤其經(jīng)會陰超聲，正成為婦科標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。經(jīng)會陰超聲可顯示膀胱頸及基底、尿道的形態(tài)和位置，為SUI診斷提供客觀參考。四維超聲較三維超聲增加了空間時間參數(shù)，與普通二維超聲、三維超聲相比，可實時動態(tài)觀察盆底解剖和結(jié)構(gòu)功能變化。超聲檢查中BND，可反應(yīng)女性控尿系統(tǒng)是否正常，若超過正常范圍，可導(dǎo)致腹壓傳導(dǎo)障礙，引發(fā)SUI[19]。徐凈等[20]在最大Valsalva動作下，觀測BND對SUI診斷ROC曲線面積為0.755，說明BND對SUI具有很好診斷價值。Naranjo-Ortiz C等[21]用盆底四維超聲，檢測最大Valsalva動作下，BND正常范圍與SUI關(guān)系。用多變量logistic回歸分析表明，SUI與膀胱頸移動度之間有顯著相關(guān)性。BND的ROC曲線表明，BND正常限值為25 mm，高于該值即為異常。本研究由本院超聲室指定專業(yè)醫(yī)師，經(jīng)會陰四維超聲檢測受試者治療前后最大Valsalva動作下，輕中度女性單純SUI患者BND，正常參數(shù)限值為2.5厘米，超過2.5厘米則為異常。

本研究結(jié)果顯示治療組治愈率、總有效率、平均24小時尿失禁次數(shù)、1 h尿墊試驗漏尿量、膀胱頸移動度均優(yōu)于對照組，表明百笑灸聯(lián)合盆底肌鍛煉治療輕中度女性SUI較單純盆底肌鍛煉能更有效地減輕尿失禁患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，提高臨床治療效果。本研究不足之處在于隨訪時間較短，未知長期療效及復(fù)發(fā)率，有待進一步觀察驗證。