劉 琪，何韶華，田璞玉，秦 帥

(1. 華南農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，廣東 廣州 510642；2. 廣州體育學(xué)院 休閑體育與管理學(xué)院，廣東 廣州 510500；3. 廣東省農(nóng)業(yè)科學(xué)院 農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)與信息研究所，廣東 廣州 510640；4. 中山大學(xué) 管理學(xué)院，廣東 廣州 510275)

一、引 言

人口結(jié)構(gòu)的快速老齡化給我國(guó)帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)，其中老年人的醫(yī)療保障問(wèn)題尤為嚴(yán)峻。由于我國(guó)醫(yī)療保障水平較低，且在群體間、地區(qū)間發(fā)展不平衡，老年人病無(wú)所醫(yī)、帶病生存、因病致貧等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，對(duì)其晚年幸福生活造成了極大損害，這一現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)更為突出。一方面，醫(yī)療資源分布不均衡使農(nóng)村老年人所能享有的醫(yī)療資源更加有限，剝奪了其公平地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。另一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)的保障水平較低，高昂的醫(yī)療支出仍舊造成農(nóng)村老年人較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了其生活質(zhì)量?？梢?jiàn)，“看病難、看病貴”對(duì)農(nóng)村老年人的生活福祉產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響。那么，如果改變城鄉(xiāng)間差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)行醫(yī)療保障服務(wù)均等化能有效提高農(nóng)村老年人的幸福感嗎？

近年來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的有序推廣為回答上述問(wèn)題提供了良好的實(shí)驗(yàn)場(chǎng)景。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在很大程度上向城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城居?！?看齊，“報(bào)銷就高不就低、用藥就寬不就窄、定點(diǎn)醫(yī)院就多不就少”的整合原則使農(nóng)村居民受益良多。已有不少學(xué)者從健康、經(jīng)濟(jì)視角對(duì)此政策進(jìn)行了評(píng)估。在健康效應(yīng)方面，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌被證實(shí)能夠提高醫(yī)療服務(wù)利用率并改善居民健康狀況。在經(jīng)濟(jì)效應(yīng)方面，一些結(jié)論支持了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的積極作用。隨著提升居民幸福感成為我國(guó)政府的施政綱領(lǐng)，從幸福角度評(píng)價(jià)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的建設(shè)效果頗具意義，但當(dāng)前學(xué)界仍缺乏對(duì)該政策“幸福效應(yīng)”的分析與實(shí)證檢驗(yàn)。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與幸福感的關(guān)系，一些文獻(xiàn)認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)具有分散風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、提高家庭消費(fèi)等作用，因此理應(yīng)具有一定的心理補(bǔ)償價(jià)值，能帶來(lái)幸福感的提升。例如，程名望和華漢陽(yáng)發(fā)現(xiàn)，在所有社會(huì)保險(xiǎn)中醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工幸福感的邊際效應(yīng)最高。王沁雨等證實(shí)了參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均能顯著提高居民幸福感。但也有研究指出，過(guò)高的社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋率意味著政府集中的財(cái)富過(guò)多，居民的第一次收入在整個(gè)社會(huì)財(cái)富中的比例較低，從而會(huì)對(duì)幸福感產(chǎn)生負(fù)向影響?；綮`光和陳媛媛發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合并不能提高幸福感，原因在于新農(nóng)合對(duì)減輕農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)作用有限。黃秀女考慮了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲的因素，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)幸福感的提升作用被高估?？梢?jiàn)，目前就醫(yī)療保險(xiǎn)與幸福感的關(guān)系仍存在分歧。

本文從新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩種制度的福利差異角度探討了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌如何影響農(nóng)村老年人的幸福感。采用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)，從“省錢”“省時(shí)”“省心”三個(gè)方面提出城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌增進(jìn)農(nóng)村老年人幸福感的研究假說(shuō)并進(jìn)行了驗(yàn)證。所得結(jié)論為評(píng)估農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的福利效應(yīng)提供了新思路，同時(shí)也有助于提高政策制定者的瞄準(zhǔn)效率。

二、影響機(jī)制分析

(一)降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)——省錢機(jī)制

醫(yī)療保障的實(shí)質(zhì)是通過(guò)醫(yī)?；鸢压藏?cái)政和少部分個(gè)人保費(fèi)分配給患病人群和原本看不起病的人，實(shí)現(xiàn)健康人群向患病人群、高收入者向低收入者的收入轉(zhuǎn)移和互助共濟(jì)，其具有保護(hù)弱勢(shì)群體的作用。然而，二元醫(yī)療保障體系使得保障水平較低的農(nóng)村居民更容易受到財(cái)務(wù)威脅。新農(nóng)合由于籌資水平低、保障水平弱，對(duì)減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)效果有限，由此產(chǎn)生的“幸福效應(yīng)”并不顯著。與新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次更高，保障能力更強(qiáng)，統(tǒng)籌后農(nóng)村居民能享受到與城鎮(zhèn)居民同等的待遇，看病就醫(yī)的報(bào)銷力度與報(bào)銷范圍均有了很大提升。例如，2015年浙江省將縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用報(bào)銷比例從35%提高到50%左右，住院費(fèi)用報(bào)銷比例從62%提高到75%。對(duì)于支付能力有限的農(nóng)村老年人，醫(yī)保補(bǔ)償提升有助于節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支，改善經(jīng)濟(jì)福利，增加其用于改善生活的其他商品的消費(fèi)，從而增加總效用。基于以上分析，提出研究假設(shè)1。

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌能通過(guò)降低農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)而提升其幸福感。

(二)提高就醫(yī)便捷性——省時(shí)機(jī)制

醫(yī)療資源的合理布局對(duì)于提高醫(yī)療資源使用效率、滿足居民健康需求尤為關(guān)鍵。然而，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生條件落后，農(nóng)村居民的醫(yī)療需求難以得到有效滿足，不少病患會(huì)舍近求遠(yuǎn)前往縣級(jí)以上的大醫(yī)院就診，這在無(wú)形中增加了就醫(yī)的“鞋底成本”。大醫(yī)院常人滿為患，資源緊缺，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗(yàn)感較差。醫(yī)療資源的分布失衡嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村居民尤其是農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療資源的有效利用，造成其“看病難”。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，原新農(nóng)合與城居保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部被納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣域內(nèi)可供患者選擇的定點(diǎn)醫(yī)院大幅增多。同時(shí)，符合條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也被納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，農(nóng)村老年人可就近到任何一個(gè)符合條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生中心看病配藥。在補(bǔ)償數(shù)額方面，醫(yī)?；鸬闹Ц兑哺蚧鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)。這些舉措促進(jìn)了醫(yī)療資源下沉，能為農(nóng)村老年人帶來(lái)更便捷質(zhì)優(yōu)的診療服務(wù)，節(jié)省其看病的時(shí)間成本，從而有利于增加其幸福感?；谝陨戏治觯岢鲅芯考僭O(shè)2。

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌能通過(guò)提高農(nóng)村老年人的就醫(yī)便捷性進(jìn)而提升其幸福感。

(三)改善健康狀況——省心機(jī)制

健康是農(nóng)村老年人獲取收入、參與社會(huì)活動(dòng)和享受生活的基礎(chǔ)，因此其與幸福感密切相關(guān)。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌能提高農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的數(shù)量與質(zhì)量，減緩其健康隨時(shí)間的折損。首先，許多農(nóng)村老年人出于省錢心理而不輕易看病，會(huì)引發(fā)小病拖成大病。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的“報(bào)銷就高不就低”原則降低了農(nóng)村老年人的就醫(yī)成本，能促進(jìn)其積極就醫(yī)。其次，醫(yī)療價(jià)格的相對(duì)下降使農(nóng)村老年人有動(dòng)機(jī)尋求更貴、更好的醫(yī)療服務(wù)。“用藥就寬不就窄”的原則使其在治療方面的可選擇性提高，從而能獲得更優(yōu)質(zhì)的治療方案。再次，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康的影響也尤為關(guān)鍵。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，“定點(diǎn)醫(yī)院就多不就少”的原則降低了農(nóng)村老年人就醫(yī)的機(jī)會(huì)成本，從而有助于改善其健康狀況。此外，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌在以上方面福利的增進(jìn)能降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的不確定性，從而減少農(nóng)村老年人對(duì)健康的后顧之憂?；谝陨戏治觯岢鲅芯考僭O(shè)3。

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌能通過(guò)改善農(nóng)村老年人的健康狀況進(jìn)而提升其幸福感。

三、研究設(shè)計(jì)

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源與模型構(gòu)建

樣本來(lái)自北京大學(xué)所發(fā)布的CHARLS數(shù)據(jù)。CHARLS基線調(diào)查始于2011年，覆蓋了全國(guó)28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的150個(gè)縣級(jí)單位和450個(gè)村級(jí)單位，調(diào)查對(duì)象是隨機(jī)抽取的家庭中45歲及以上的中老年居民，因此包含了較豐富的老年人基礎(chǔ)信息、醫(yī)療信息、經(jīng)濟(jì)信息以及心理認(rèn)知等，這些信息能為研究提供良好的數(shù)據(jù)支撐。對(duì)2011年、2013年、2015年、2018年的CHARLS數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配整合，并對(duì)樣本進(jìn)行如下處理：保留農(nóng)業(yè)戶口且樣本所在地為農(nóng)村的樣本；保留年齡為60～90歲的樣本；保留至少有兩期接受了調(diào)查的樣本；剔除擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本，僅保留在第一次受訪時(shí)參與新農(nóng)合且在之后的采訪中依舊參與新農(nóng)合或轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的樣本；剔除關(guān)鍵變量缺失的樣本。最終得到一套包含了四期數(shù)據(jù)的非平衡面板，共獲得有效樣本16125個(gè)，其中2011年、2013年、2015年、2018年的樣本數(shù)分別為3533個(gè)、4128個(gè)、4487個(gè)、3977個(gè)。

在樣本期間內(nèi)(2011—2018年)，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌工作是漸進(jìn)、分層推廣實(shí)施的，可將其視為一場(chǎng)準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)。若農(nóng)村老年人在樣本期間內(nèi)經(jīng)歷了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌則歸為處理組，否則歸為控制組。參考陳勝藍(lán)和劉曉玲、洪灝琪等的研究，使用多期雙重差分模型考察城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)農(nóng)村老年人幸福感的影響。具體模型設(shè)置如下：

=++++++

(1)

式(1)中，代表樣本在第期的幸福感。是應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的虛擬變量，表示個(gè)體在期是否經(jīng)歷了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，即個(gè)體在經(jīng)歷統(tǒng)籌的當(dāng)年及之后的年份均賦值為1，否則賦值為0。在加入個(gè)體固定效應(yīng)和時(shí)間固定效應(yīng)后，控制了參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)體與未參保個(gè)體之間的固有差異，控制了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌前后由宏觀環(huán)境變化所引發(fā)的差異，此時(shí)式(1)的設(shè)定就等同于多期雙重差分模型。此外，代表一系列控制變量，為省(區(qū)、市)固定效應(yīng)，為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

需要注意的是，使用雙重差分模型的關(guān)鍵前提是處理組與控制組的個(gè)體滿足平行趨勢(shì)假設(shè)。考慮到不同地區(qū)間的個(gè)體具有較大異質(zhì)性，從實(shí)際情況來(lái)看較難滿足時(shí)間效應(yīng)一致的條件，因此進(jìn)一步采用PSM-DID模型進(jìn)行估計(jì)。具體而言，依據(jù)農(nóng)村老年人的個(gè)體特征與家庭特征，通過(guò)傾向值匹配法為每個(gè)處理組樣本匹配盡可能相似的控制組樣本，最大限度地使處理組與控制組在各方面特征上相似，從而消除系統(tǒng)性差異。接下來(lái)再使用配對(duì)好的樣本重新估計(jì)式(1)。該方法能夠排除由處理組與控制組協(xié)變量特征不平衡帶來(lái)的干擾，從而確保結(jié)果穩(wěn)健。

(二)變量定義與描述性統(tǒng)計(jì)

1.處理變量。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是有序開(kāi)展的，即使在同一地區(qū)進(jìn)度也不完全一致，因此根據(jù)被訪者回答的參保類型識(shí)別其是否經(jīng)歷了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。為了避免農(nóng)村老年人因信息閉塞而對(duì)該政策不知曉的情況，選擇以家戶為單位確認(rèn)其參保情況。若農(nóng)村老年人和其家戶成員中至少有一人經(jīng)歷了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，則視作該老年人經(jīng)歷了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。

2.結(jié)果變量。以往對(duì)幸福感的測(cè)量多采用以生活滿意度衡量的總體報(bào)告法，但使用五分法測(cè)量的生活總體評(píng)價(jià)難以有效地捕捉窗口期內(nèi)農(nóng)村老年人幸福感的微小變化，故從情感體驗(yàn)視角考察農(nóng)村老年人的幸福感。通過(guò)觀測(cè)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌前后農(nóng)村老年人愉悅心情和憂郁心情出現(xiàn)的頻率，可以更有效地捕捉其情緒與情感的變化。并且，在情感體驗(yàn)中積極情感與消極情感是相互獨(dú)立的，一方的得分并不能預(yù)示另一方的得分。因此，選擇積極情感與消極情感兩個(gè)維度來(lái)考察農(nóng)村老年人的幸福感有助于確保評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)部一致性，增強(qiáng)結(jié)果的可信度。

具體而言，根據(jù)問(wèn)卷中“我對(duì)未來(lái)充滿希望”和“我很愉快”這兩種感受的體驗(yàn)頻率構(gòu)建農(nóng)村老年人積極情感的評(píng)價(jià)指標(biāo)。將“很少或沒(méi)有(<1天)、不太多(1～2天)、一半時(shí)間(3～4天)、大多數(shù)時(shí)間(5～7天)”分別賦值1～4，再進(jìn)行加總，得分區(qū)間為2～8，數(shù)值越大表明積極情感越高。再根據(jù)“我因一些小事而煩惱”“我感到情緒低落”“我覺(jué)得無(wú)法繼續(xù)生活”這三種感受的體驗(yàn)頻率構(gòu)建其消極情感的評(píng)價(jià)指標(biāo)。同樣將三個(gè)問(wèn)題的得分進(jìn)行加總，得分區(qū)間為3～12，數(shù)值越大意味著消極情感越高。

3.控制變量。從個(gè)體層面和家庭層面選取控制變量。個(gè)體層面變量包括老年人的性別(男=1，女=0)、年齡、婚姻(已婚=1，其他=0)、教育、自評(píng)健康、工具性活動(dòng)能力障礙、社會(huì)交往。其中工具性活動(dòng)能力障礙由家務(wù)、做飯、購(gòu)物、管理錢物、吃藥5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)判，分值越高意味著老年人獨(dú)立生活的能力越差。社會(huì)交往由拜訪朋友、娛樂(lè)活動(dòng)、社團(tuán)活動(dòng)、志愿活動(dòng)4個(gè)維度擬合而成，分值越高意味著老年人的社會(huì)交往能力越強(qiáng)。家庭層面變量包括家庭人均收入、家庭人均土地面積和是否與子女同住(是=1，否=0)。表1為主要變量的均值描述性統(tǒng)計(jì)。

四、實(shí)證分析

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)農(nóng)村老年人幸福感的影響

表2匯報(bào)了基于式(1)的面板固定效應(yīng)回歸結(jié)果。列(1)～(2)采用普通的DID模型進(jìn)行基準(zhǔn)估計(jì)，被解釋變量分別是積極情感與消極情感。結(jié)果顯示，在控制了個(gè)體固定效應(yīng)、時(shí)間固定效應(yīng)和省份固定效應(yīng)后，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌在5%的顯著水平上正向影響了農(nóng)村老年人的積極情感，并在10%的顯著水平上負(fù)向影響了其消極情感。由此初步證實(shí)，相較于新農(nóng)合，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的實(shí)施有助于提升農(nóng)村老年人的幸福水平。為了克服處理組與控制組在變動(dòng)趨勢(shì)上存在系統(tǒng)性差異，進(jìn)一步使用基于近鄰匹配與核匹配的傾向值匹配法獲得新的控制組樣本，再次進(jìn)行多期DID估計(jì)。列(3)～(4)匯報(bào)了近鄰匹配法的PSM-DID估計(jì)結(jié)果，列(5)～(6)匯報(bào)了使用核匹配法的PSM-DID估計(jì)結(jié)果。無(wú)論使用何種匹配方法，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的回歸系數(shù)在影響積極情感時(shí)始終顯著為正，在影響消極情感時(shí)始終顯著為負(fù)，且顯著水平相較于基準(zhǔn)回歸有所上升。

表1 描述性統(tǒng)計(jì)

表2 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)農(nóng)村老年人幸福感的影響

除此之外，使用另外兩種方法對(duì)以上結(jié)論再次進(jìn)行檢驗(yàn)。第一，使處理組的篩選條件更加嚴(yán)格，將核心處理變量由農(nóng)村老年人家戶是否經(jīng)歷了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌替換為農(nóng)村老年人個(gè)體是否經(jīng)歷了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。第二，使用農(nóng)村老年人的生活滿意度作為衡量其幸福感的替代指標(biāo)。未列結(jié)果顯示，所得結(jié)論均與前文結(jié)論相一致，從而驗(yàn)證了結(jié)果的穩(wěn)健性。

就控制變量而言，以基準(zhǔn)回歸為例進(jìn)行說(shuō)明。個(gè)體層面上，年齡對(duì)幸福感有顯著負(fù)向影響，年齡越大，農(nóng)村老年人的幸福感越低；婚姻顯著影響了農(nóng)村老年人的消極情感，離異、喪偶等婚姻狀態(tài)會(huì)放大老年人的消極情感；自評(píng)健康對(duì)積極情感的系數(shù)顯著為正，對(duì)消極情感的系數(shù)顯著為負(fù)，而工具性活動(dòng)能力障礙對(duì)兩者的影響則相反，這意味著健康水平越高、自理能力越強(qiáng)的農(nóng)村老年人越幸福；社會(huì)交往顯著正向影響農(nóng)村老年人的積極情感，作為社會(huì)動(dòng)物，人們能從與他人度過(guò)的時(shí)光中獲得樂(lè)趣與滿足感，增加快樂(lè)體驗(yàn)。家庭層面上，家庭人均收入、是否與子女同住對(duì)農(nóng)村老年人幸福感的影響效應(yīng)不顯著，家庭人均土地面積與農(nóng)村老年人的消極情感顯著負(fù)相關(guān)。

(二)影響機(jī)制檢驗(yàn)

基于上述實(shí)證結(jié)果，已得出城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌顯著提升了農(nóng)村老年人幸福感這一結(jié)論。根據(jù)前文假設(shè)，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌可能通過(guò)“省錢”“省時(shí)”“省心”三個(gè)路徑作用于農(nóng)村老年人的幸福感，接下來(lái)沿用基于核匹配的PSM-DID方法對(duì)這三個(gè)路徑進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。

1.省錢機(jī)制?！笆″X”機(jī)制認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌通過(guò)降低農(nóng)村老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)而影響其幸福感，在此對(duì)其醫(yī)療負(fù)擔(dān)在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌政策實(shí)施前后的變化進(jìn)行了檢驗(yàn)。使用兩個(gè)變量衡量醫(yī)療負(fù)擔(dān)，一是根據(jù)問(wèn)題“過(guò)去一年中，您最后一次住院的自付部分是多少”確定其住院自付費(fèi)用，再取對(duì)數(shù)處理；二是使用住院自付費(fèi)用與住院總費(fèi)用的比值確定其住院自付比例。表3列(1)～(2)顯示，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)住院自付費(fèi)用和住院自付比例的影響均在5%的水平上顯著為負(fù)，這說(shuō)明該政策加大了對(duì)農(nóng)村醫(yī)療的補(bǔ)貼力度，提升了農(nóng)村老年人住院的醫(yī)療保障待遇，使其住院花費(fèi)相較于新農(nóng)合時(shí)期有了明顯下降。綜上，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌具有顯著的“省錢效應(yīng)”，該政策有效降低了農(nóng)村老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解了其“看病貴”的問(wèn)題，因此有利于提升農(nóng)村老年人的幸福感。假設(shè)1得到了驗(yàn)證。

2.省時(shí)機(jī)制?！笆r(shí)”機(jī)制認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌推動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，提高了農(nóng)村老年人就醫(yī)的便捷性，進(jìn)而提升了其幸福感。在此檢驗(yàn)政策實(shí)施后農(nóng)村老年人的就醫(yī)便捷性是否有顯著變化。使用農(nóng)村老年人上次住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否在本縣作為就醫(yī)便捷的第一個(gè)代理變量(以下簡(jiǎn)稱“就醫(yī)便捷1”)，是記為1，否則記為0。此外，將其去往該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離的對(duì)數(shù)作為第二個(gè)代理變量(以下簡(jiǎn)稱“就醫(yī)便捷2”)，距離越短說(shuō)明老年人就醫(yī)越方便。表3列(3)～(4)顯示，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)就醫(yī)便捷1的影響系數(shù)在5%的水平上顯著為正，表明農(nóng)村老年人選擇在本縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例上升；城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)就醫(yī)便捷2的影響系數(shù)顯著為負(fù)，表明農(nóng)村老年人的住院距離顯著縮短。綜上，“省時(shí)效應(yīng)”存在，該政策使農(nóng)村老年人看病就醫(yī)更加便捷。對(duì)于長(zhǎng)期需要治療疾病而又行動(dòng)困難的農(nóng)村老年人，醫(yī)療資源稀缺、就醫(yī)不便利是其重要的精神困擾。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌促進(jìn)了醫(yī)療資源下沉，緩解了縣域內(nèi)“看病難”的問(wèn)題，有利于農(nóng)村老年人實(shí)現(xiàn)“大病不出縣，小病不出鄉(xiāng)”，進(jìn)而對(duì)其幸福感產(chǎn)生了積極影響。假設(shè)2得到了驗(yàn)證。

表3 機(jī)制檢驗(yàn)

3.省心機(jī)制?！笆⌒摹睓C(jī)制認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌通過(guò)改善農(nóng)村老年人的健康狀況進(jìn)而影響其幸福感。對(duì)于健康效應(yīng)，可從實(shí)際健康與健康預(yù)期兩方面進(jìn)行考察。實(shí)際健康使用農(nóng)村老年人的四周患病率進(jìn)行衡量，如果最近四周之內(nèi)生過(guò)病記為1，否則記為0。健康預(yù)期則根據(jù)問(wèn)題“設(shè)想自己多活10年的可能性”進(jìn)行衡量，選擇“幾乎不可能”“不太可能”記為0，選擇“有可能”“很可能”“簡(jiǎn)直一定”記為1，可能性越高預(yù)示著老年人對(duì)未來(lái)的健康水平越有信心。表3列(5)～(6)顯示，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)使用四周患病率衡量的實(shí)際健康并無(wú)顯著影響，但在5%的水平上顯著提升了農(nóng)村老年人的健康預(yù)期。當(dāng)前我國(guó)的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度仍處于初步發(fā)展階段，對(duì)居民健康的積極效應(yīng)尚未完全顯現(xiàn)。尤其是對(duì)于身體機(jī)能不斷退化的老年人而言，醫(yī)療保險(xiǎn)更難以在短期內(nèi)有效改善其健康狀況。然而，醫(yī)療福利的增進(jìn)能在很大程度上減少農(nóng)村老年人對(duì)健康的后顧之憂，使他們?cè)诿鎸?duì)疾病與健康問(wèn)題時(shí)減少惶恐心理，增加對(duì)未來(lái)生命質(zhì)量的信心，從而獲得更多安全感與幸福感。綜上，假設(shè)3得到了部分證明。

五、異質(zhì)性討論

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度的覆蓋面較廣，所覆蓋地區(qū)農(nóng)村老年人的個(gè)體特征和地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r均存在較大差異。那么，在不同條件下，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)農(nóng)村老年人幸福感的影響是否存在差異？哪些群體受政策的影響更大？厘清這些問(wèn)題有利于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，精準(zhǔn)幫扶農(nóng)村弱勢(shì)老年群體。

(一)健康異質(zhì)性

首先檢驗(yàn)不同健康水平下城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)農(nóng)村老年人幸福感的作用差異。依據(jù)農(nóng)村老年人四期自評(píng)健康水平的均值，將樣本分為健康較差組與健康良好組進(jìn)行分別估計(jì)。表4顯示，對(duì)于健康較差組，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌顯著增加了農(nóng)村老年人的積極情感，并降低了其消極情感，因而具有顯著的“幸福效應(yīng)”。而對(duì)于健康良好組，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)積極情感和消極情感的影響不再顯著。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能是，健康狀況較差的農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的利用更頻繁，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的改革升級(jí)事關(guān)其切身利益，有利于該群體享受到更高水平的保障，故能帶來(lái)其獲得感與幸福感的顯著提升。而健康狀況良好的農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求較低，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌政策的實(shí)施并未讓其明顯地感受到獲益，因此其幸福感未受顯著影響。

表4 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)不同健康組農(nóng)村老年人幸福感的影響

(二)收入異質(zhì)性

接下來(lái)討論城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)不同收入水平下農(nóng)村老年人幸福感的影響。依據(jù)農(nóng)村老年人四期家庭收入的平均值來(lái)衡量其經(jīng)濟(jì)水平，三等分將樣本分為低收入、中等收入和高收入組，再進(jìn)行分組估計(jì)。表5顯示，隨著收入水平的提高，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)農(nóng)村老年人幸福感的積極影響在不斷增大。一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌雖在一定程度上降低了居民的就醫(yī)成本，但經(jīng)濟(jì)較困難的農(nóng)村老年人仍舊面臨因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)，且連年提升的參保費(fèi)用對(duì)于貧困家庭而言也是一筆較大的支出。另一方面，我國(guó)醫(yī)療資源配置失衡的格局依舊存在，高收入者往往能享受到更多的醫(yī)療資源，而低收入者獲得醫(yī)療資源的可能性較低。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)低、中、高收入階層農(nóng)村老年人幸福感的影響依次增強(qiáng)，即該政策在影響農(nóng)村老年人幸福感的過(guò)程中存在一定的“親富人”效應(yīng)。

表5 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)不同收入組農(nóng)村老年人幸福感的影響

(三)地區(qū)異質(zhì)性

考慮到我國(guó)地區(qū)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，將樣本分為了東部、中部、西部和東北地區(qū)。表6顯示，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌在更大程度上提升了東部和中部地區(qū)農(nóng)村老年人的幸福水平，但未能顯著影響西部和東北地區(qū)農(nóng)村老年人的幸福感。對(duì)此的解釋是：東部和中部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較高，尤其在東部地區(qū)，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇更高，與醫(yī)保統(tǒng)籌配套的各項(xiàng)服務(wù)也更完善，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村老年人所享受到的城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的紅利更多，因此該政策對(duì)東部地區(qū)農(nóng)村老年人幸福感的提升作用最為明顯。而由于受地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，西部和東北地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足，造成當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源較薄弱，這不利于農(nóng)村老年人充分享有基本醫(yī)療保障的權(quán)益，因此城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)西部和東北地區(qū)農(nóng)村老年人幸福感的影響較為有限。

表6 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)不同地區(qū)農(nóng)村老年人幸福感的影響

六、結(jié)論與啟示

以上研究表明：(1)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌顯著提高了農(nóng)村老年人的積極情感，并降低了其消極情感。該政策對(duì)于改善農(nóng)村老年人的主觀福祉具有明顯促進(jìn)作用。(2)“省錢”“省時(shí)”“省心”均是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌影響農(nóng)村老年人幸福感的重要機(jī)制，即城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌通過(guò)降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高就醫(yī)便捷性、改善健康預(yù)期三條路徑提升了農(nóng)村老年人的幸福感。(3)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)農(nóng)村老年人幸福感的影響在群體間、地區(qū)間呈現(xiàn)出明顯的差異。該政策顯著提升了健康較差組農(nóng)村老年人的幸福感，但對(duì)健康良好組無(wú)顯著影響；該政策對(duì)低、中、高收入階層農(nóng)村老年人幸福感的影響依次增強(qiáng)，表現(xiàn)出一定的“親富人”效應(yīng)；該政策對(duì)農(nóng)村老年人幸福感的提升作用在東部地區(qū)表現(xiàn)最為顯著，其次是中部地區(qū)，西部和東北地區(qū)則不受影響。

主要啟示如下：一要不斷完善藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平，可適當(dāng)加大對(duì)健康差、收入低等弱勢(shì)群體的政策傾斜力度，運(yùn)用合理的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)特殊人群的保障能力。二要繼續(xù)加大對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入力度，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為農(nóng)村老年人看病的首選。三要適當(dāng)將醫(yī)保工作的重心從疾病診治這一終端轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防前端，加大對(duì)疾病預(yù)防項(xiàng)目的投入力度，同時(shí)應(yīng)提高農(nóng)村老年人的健康素養(yǎng)，提升其健康安全感。四要進(jìn)一步加大對(duì)中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，縮小地區(qū)之間公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的差距，為落后地區(qū)的農(nóng)村老年人提供更強(qiáng)有力的醫(yī)療保障。

① http://zjrb.zjol.com.cn/html/2016-02/05/content_2947322.htm?div=-1．

② CHARLS數(shù)據(jù)中，家戶成員指一年中的多數(shù)時(shí)間在同一屋檐下生活的成員。

③ 在回歸模型中，將家庭人均收入、人均土地面積等連續(xù)型變量取對(duì)數(shù)處理。

④ 限于篇幅，未展示平衡性檢驗(yàn)的結(jié)果，感興趣的讀者可向作者索要。

⑤ 后文異質(zhì)性分析的結(jié)果同樣采用基于核匹配的PSM-DID方法進(jìn)行估計(jì)。

⑥ 之所以選擇考察最近一次的住院費(fèi)用，是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的產(chǎn)生不僅取決于醫(yī)療價(jià)格，還取決于患者的使用率。研究其最近一次的醫(yī)療費(fèi)用可以控制住其使用率，避免出現(xiàn)是由利用率提高而帶來(lái)醫(yī)療總費(fèi)用增加的情況。

⑦ 提高就醫(yī)便捷性可從增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、簡(jiǎn)化就醫(yī)流程、提高就醫(yī)效率等方面考察，但由于問(wèn)卷沒(méi)有涉及相關(guān)問(wèn)題，因此僅從就醫(yī)路程角度考察其就醫(yī)便捷性。

⑧ 由于2018年的CHARLS問(wèn)卷中沒(méi)有四周患病率這一問(wèn)題，因此僅使用2011年、2013年、2015年這三年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。