丁建，牟雪劍，蒲蘭香，王風(fēng)琴，馬娟，蘇士利

產(chǎn)后避孕是保障女性生殖健康的關(guān)鍵手段及重要措施。我國(guó)婦女產(chǎn)后2年內(nèi)意外妊娠率較高，應(yīng)進(jìn)一步完善產(chǎn)后避孕宣教和服務(wù)制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開(kāi)展產(chǎn)后避孕服務(wù)，在分娩后、出院前提供避孕知識(shí)和避孕措施[1-2]。產(chǎn)后避孕咨詢納入產(chǎn)后服務(wù)是提高產(chǎn)后避孕普及率的有效手段[3]，產(chǎn)后避孕的有效實(shí)施需要產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的積極參與。因此，我們開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的橫斷面調(diào)查研究，旨在了解其對(duì)避孕方法的認(rèn)知及產(chǎn)后避孕服務(wù)的開(kāi)展情況，以期為建立產(chǎn)科產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)模式和開(kāi)展產(chǎn)后避孕服務(wù)提供重要依據(jù)，有效落實(shí)產(chǎn)后避孕，減少產(chǎn)后非意愿妊娠。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

來(lái)源于山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目《產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)模式的建立及評(píng)估 》(立項(xiàng)編號(hào)：202022010637)在2021年3月18日至4月22日開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的關(guān)于對(duì)避孕方法認(rèn)知及參與產(chǎn)后避孕服務(wù)現(xiàn)狀的橫斷面調(diào)查。共選擇山東省內(nèi)20家醫(yī)院，其中二級(jí)綜合醫(yī)院8家，二級(jí)婦幼?？漆t(yī)院9家，三級(jí)綜合醫(yī)院2家，三級(jí)婦幼?？漆t(yī)院1家。

1.2 樣本量估算

按照橫斷面調(diào)查的樣本量計(jì)算公式，在允許誤差s和I類錯(cuò)誤α確定時(shí)，設(shè)π=50%時(shí)計(jì)算的樣本量最大。本研究在沒(méi)有明確參考值的情況下使用50%來(lái)估計(jì)所需要樣本量的最大值，利用較大的樣本量提供足夠的研究把握度。設(shè)定I類錯(cuò)誤α=0.05，允許誤差δ=0.05，總體率π=50%。計(jì)算公式為

則總樣本量約為384。此值占全國(guó)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的比例(n/N)很小，故不必再校正。

1.3 研究方法

采用自填式的調(diào)查問(wèn)卷，產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士共用一張調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括年齡、工作年限、院內(nèi)產(chǎn)后避孕宣教、院內(nèi)產(chǎn)婦咨詢避孕時(shí)回答方式及內(nèi)容、為住院期間產(chǎn)婦提供避孕咨詢的依據(jù)、產(chǎn)后各時(shí)期最佳避孕方式、最好的避孕方式、女性舒適性最好的避孕方式、本人現(xiàn)在應(yīng)用的或者將來(lái)應(yīng)用的避孕方式以及對(duì)產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后即刻(72 h內(nèi))放置宮內(nèi)節(jié)育器認(rèn)識(shí)。助產(chǎn)士不需要填寫院內(nèi)產(chǎn)后避孕宣教內(nèi)容。通過(guò)微信及電話聯(lián)系各個(gè)醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生，確定同意參加該調(diào)查后，通過(guò)微信發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷調(diào)查完成后，紙質(zhì)版調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)郵寄方式，電子版調(diào)查問(wèn)卷或者照片版通過(guò)微信發(fā)給調(diào)查組織者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究共收到240份產(chǎn)科醫(yī)生和168份助產(chǎn)士調(diào)查問(wèn)卷，其中31份產(chǎn)科醫(yī)生及34份助產(chǎn)士的調(diào)查問(wèn)卷未完成沒(méi)有納入研究，最終共有209份產(chǎn)科醫(yī)生及134份助產(chǎn)士的調(diào)查問(wèn)卷納入分析，有效率為84.07%。

2.1 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者主動(dòng)及被動(dòng)產(chǎn)后避孕宣教情況

主動(dòng)產(chǎn)后避孕宣教(產(chǎn)科醫(yī)生主動(dòng)發(fā)起產(chǎn)后避孕宣教)：對(duì)全部經(jīng)陰道及剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦進(jìn)行主動(dòng)產(chǎn)后避孕宣教的產(chǎn)科醫(yī)生分別占50.72%及63.16%，其中，44.98%的醫(yī)生只向產(chǎn)婦講明需要避孕而沒(méi)有詳細(xì)講明避孕時(shí)機(jī)及方式。

被動(dòng)產(chǎn)后避孕宣教(產(chǎn)婦主動(dòng)發(fā)起產(chǎn)后避孕咨詢)：產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士面對(duì)產(chǎn)婦的避孕咨詢的應(yīng)對(duì)方式及考慮因素，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

2.2 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)產(chǎn)后各階段最佳避孕方式的認(rèn)知及比較

產(chǎn)后42 d之內(nèi)及產(chǎn)后42 d至產(chǎn)后6個(gè)月：產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對(duì)最佳避孕方式的認(rèn)知比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

產(chǎn)后6個(gè)月至哺乳期：產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士對(duì)最佳避孕方式的認(rèn)知比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

2.3 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)避孕方式的認(rèn)知

產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士認(rèn)為最好的、最舒適及現(xiàn)在(將來(lái))應(yīng)用的避孕方式，詳見(jiàn)83頁(yè)表3。

表3 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)避孕方式的認(rèn)知[例(%)]

2.4 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后即刻(72 h內(nèi))放置宮內(nèi)節(jié)育器的認(rèn)知

兩組對(duì)產(chǎn)后即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器的認(rèn)知比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.384,P=0.112)。詳見(jiàn)83頁(yè)表4。

表4 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)產(chǎn)后即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器的認(rèn)知 [例(%)]

2.5 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者在避孕方式的認(rèn)知及實(shí)際應(yīng)用一致性比較

兩組在避孕方式的認(rèn)知及實(shí)際應(yīng)用一致性的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.469,P<0.001)。詳見(jiàn)83頁(yè)表5。

表5 產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者在避孕方式的認(rèn)知及應(yīng)用一致性比較 [例(%)]

3 討論

女性避孕方式的選擇及使用主要依賴于醫(yī)務(wù)工作者提供的咨詢服務(wù)[4]。國(guó)外研究報(bào)道78%～86%的女性在產(chǎn)前、產(chǎn)后接受過(guò)避孕宣教，72%的女性接受過(guò)兩種方式的避孕宣教[5]。本研究中，只有50.72%～63.16%的產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行出院前的避孕宣教，產(chǎn)后避孕宣教率明顯偏低。在實(shí)際工作中，產(chǎn)后避孕的宣教率只會(huì)更低。即使產(chǎn)婦主動(dòng)發(fā)起產(chǎn)后避孕咨詢，28.71%產(chǎn)科醫(yī)生及25.37%助產(chǎn)士會(huì)建議產(chǎn)婦向?qū)I(yè)計(jì)劃生育工作者咨詢，在產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)中，沒(méi)有根據(jù)實(shí)際推薦最適宜避孕方式,產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士沒(méi)有顯著差異。結(jié)果表明產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者均明顯缺乏產(chǎn)后避孕服務(wù)的意識(shí)。

李鵬等[6]發(fā)現(xiàn)我國(guó)只有12.7%產(chǎn)后婦女使用中長(zhǎng)效可逆避孕措施，產(chǎn)后女性的避孕以避孕套為主。本研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者均首先推薦男用避孕套。產(chǎn)后6個(gè)月后，雖然各種避孕方式都會(huì)被考慮或者推薦，但男用避孕套仍然是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者首先推薦的避孕方法。同時(shí)男用避孕套被產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為是最好也是女性最舒適的避孕方法，在實(shí)際避孕方法使用過(guò)程中，超過(guò)50%的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者推薦使用男用避孕套進(jìn)行避孕。李冰瑩等[7]報(bào)道產(chǎn)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑等長(zhǎng)效、可逆的避孕方法使用率低。這可能和產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)避孕方法的認(rèn)知有關(guān)。雖然WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》[8]認(rèn)為正確使用避孕套也是高效的避孕方法，而且男用避孕套具有預(yù)防非意愿妊娠和預(yù)防性傳播感染的雙重防護(hù)作用，但其長(zhǎng)期正確使用較困難，需強(qiáng)化產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)，正確認(rèn)識(shí)長(zhǎng)效避孕方法，同時(shí)推廣以服務(wù)對(duì)象為中心的避孕咨詢方法和個(gè)體化避孕方案，重視避孕藥具正確使用的宣教。

本研究還發(fā)現(xiàn)只有56.5%的產(chǎn)科醫(yī)生和32.1%的助產(chǎn)士實(shí)際應(yīng)用的避孕方法與其推薦避孕方式相一致性，結(jié)果遠(yuǎn)高于研究認(rèn)為的25%女性沒(méi)有使用自己喜歡的避孕方式[9]。結(jié)果顯示即使醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)際應(yīng)用中也沒(méi)有使用到合適的避孕方法或者自己喜歡的避孕方式，沒(méi)有系統(tǒng)了解避孕知識(shí)的女性，更無(wú)法獲得相應(yīng)的避孕方法。

產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器作為可選擇的產(chǎn)后避孕措施之一，但本研究發(fā)現(xiàn)75.12%的產(chǎn)科醫(yī)生及70.90%的助產(chǎn)士明確反對(duì)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明該措施的推廣在產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者中存在很大的阻力。放置過(guò)程中的子宮穿孔以及放置后出現(xiàn)的高脫落率及出血是主要原因。研究顯示產(chǎn)后即刻放置TCu380A IUD的脫落率約36.7%，放置IUS的脫落率約20%[10]。為減少脫落率，國(guó)內(nèi)推薦使用無(wú)支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器[11]，但需要加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生的培訓(xùn)，減少放置過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)要在臨床獲益(高效避孕避免意外妊娠)與風(fēng)險(xiǎn)(子宮穿孔、脫落等)之間權(quán)衡后決策放置時(shí)機(jī)[12]。

綜上所述，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者明顯缺乏產(chǎn)后避孕服務(wù)的知識(shí)及意識(shí)，男用避孕套成為產(chǎn)后避孕首要推薦，長(zhǎng)效可逆避孕方式推薦率低。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者避孕知識(shí)及產(chǎn)后避孕服務(wù)培訓(xùn)，調(diào)整避孕服務(wù)咨詢模式及內(nèi)容，推行個(gè)體化避孕方案，重視避孕藥具(尤其是男用避孕套)正確使用的指導(dǎo)。