馬若騖，謝梅青

宮腔鏡因?yàn)槠湮?chuàng)和可視化的優(yōu)勢,在診治子宮腔內(nèi)疾病上具有不可替代的作用，其檢查和手術(shù)有賴于灌流液膨?qū)m提供適宜的視野和操作空間[1]。而灌流液的過量吸收則是宮腔鏡一直以來不能回避的問題，最早它被描述為女性“TURP綜合征”[2]，在國內(nèi)也被稱為“水中毒”。5%甘露醇溶液具有等滲、低粘等特點(diǎn)，是單極電切系統(tǒng)最常用的膨?qū)m介質(zhì)，甘露醇的過量吸收會(huì)直接導(dǎo)致循環(huán)過負(fù)荷和電解質(zhì)的紊亂，嚴(yán)重時(shí)可致肺水腫、腦水腫[3]。一旦累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，育齡期女性的死亡率和永久性腦損傷的發(fā)生率較絕經(jīng)后女性和男性都是顯著增加的[4]。

在2020 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)的指南中將5%甘露醇溶液的吸收閾值設(shè)定為 1 000 mL。在更早的2016年英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)/歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(BSGE/ESGE)將1 000 mL設(shè)為低滲膨?qū)m液體的吸收閾值；而對(duì)于等滲膨?qū)m液體則是2 500 mL[5]。5%甘露醇溶液為等滲溶液，但不含電解質(zhì)，遵循不同的標(biāo)準(zhǔn)，甘露醇吸收的安全閾值便有所不同。即使灌流液過量吸收是廣為人知的并發(fā)癥，但是由于不同的命名、定義、膨?qū)m介質(zhì)的多種選擇和膨?qū)m壓力的差異，這種并發(fā)癥的發(fā)生率、臨床表現(xiàn)、處理和預(yù)后缺乏具體而系統(tǒng)的描述。本文通過對(duì)臨床資料的回顧性分析，希望對(duì)此類并發(fā)癥的臨床診療提供一定意義上的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2020年9月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院進(jìn)行的10 693例宮腔鏡手術(shù)中發(fā)生灌流液過量綜合征的49例病例。10 693例宮腔鏡手術(shù)共包括623例宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma,TCRM)，2 621例宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)，381例宮腔鏡下殘留妊娠物清除術(shù)(retained products of conception，RPOC)，501例宮腔鏡下子宮縱隔切開術(shù)(hysteroscopic septum resection,HSR)，828例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)(transcervical resection of endometrium，TCRE)，余為宮腔鏡下內(nèi)膜息肉切除、剖宮產(chǎn)瘢痕缺損修整、弓形子宮整形等手術(shù)。

1.2 方法

采用回顧性病例分析，灌流液流入流出差超過1 000 mL定義為灌流液過量吸收[1]，納入的所有病例均使用5%甘露醇溶液膨?qū)m，膨?qū)m壓力統(tǒng)一設(shè)置為120 mmHg，流速為300～400 mL/min。通過稱量輸液袋余液和容器中流出液的重量計(jì)算灌流液的吸收量，所有手術(shù)均在全身麻醉下于住院部手術(shù)室進(jìn)行。門診手術(shù)，局麻手術(shù)，采用生理鹽水膨?qū)m的冷刀宮腔鏡手術(shù)不納入此項(xiàng)研究。分析發(fā)生灌流液過量吸收患者的一般情況、體征、癥狀及診療預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生灌流液過量吸收患者的一般情況

共發(fā)現(xiàn)49例患者報(bào)告了灌流液過量吸收的情況，參與這些手術(shù)的術(shù)者共有10位，其中6名具有副高及以上職稱，4名具有中級(jí)職稱，從業(yè)年限均在5年以上。49例患者灌流液吸收量從1 000 mL到4 500 mL，年齡17～50歲?；颊咝g(shù)前檢查血鈉均處于正常范圍(136～142 mmol/L))，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病。宮腔鏡灌流液過量吸收的總發(fā)生率為0.46%(49/10 693)，TCRM為2.57%(16/623)，RPOC為2.36%(9/381)，HSR為1.20%(6/501)。在TCRA中總的發(fā)生率為 0.53%(14/2 621)而在嚴(yán)重宮腔粘連(歐洲婦科內(nèi)鏡檢查分級(jí)≥III 級(jí))病例中則為2.34%(14/598)，TCRE 的發(fā)生率為0.48%(4/828),詳見下頁表1。

表1 發(fā)生灌流液過量吸收患者的一般情況

2.2 不同灌流液吸收范圍出現(xiàn)體征和癥狀的數(shù)量

根據(jù)病情的需要，49例患者中有10例接受了氣管內(nèi)插管麻醉下的宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，余39例患者中有6例在手術(shù)進(jìn)行中為控制呼吸和循環(huán)進(jìn)行了氣管內(nèi)插管。2例患者因術(shù)后脫氧困難被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。有2例患者是在極短的手術(shù)時(shí)間內(nèi)發(fā)生了灌流液過量吸收，分別是一例 7 min內(nèi)HSR和一例10 min內(nèi)TCRA，兩者的灌流液吸收量分別為2 600 mL和1 800 mL。49例患者中的18例出現(xiàn)了循環(huán)過負(fù)荷相關(guān)的癥狀或體征，詳見下頁表2。

表2 不同灌流液吸收范圍出現(xiàn)體征和癥狀的數(shù)量

2.3 不同血鈉范圍臨床癥狀或體征的病例數(shù)量

不論是否出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，所有患者均在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)了以低鈉血癥為主要表現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂，血鈉范圍為 95～129 mmol/L。共有3例報(bào)告了低于100 mmol/L的嚴(yán)重低鈉血癥，這3例患者都出現(xiàn)了心動(dòng)過緩和低血壓等循環(huán)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。當(dāng)血鈉降至100～110 mmol/L的之間時(shí)，50%(3/6)的病例出現(xiàn)了異常的臨床表現(xiàn)；當(dāng)血鈉在110～120 mmol/L之間時(shí)這一比例為36.36%(4/11)；當(dāng)在120～130 mmol/L之間時(shí)則為27.59%(8/29)，詳見下頁表 3。

表3 不同血鈉范圍臨床癥狀或體征的病例數(shù)量

2.4 診療及預(yù)后

灌流液過量吸收的救治有賴于多學(xué)科協(xié)作，本次回顧并未發(fā)現(xiàn)致死致殘病例，其中31例為在術(shù)中、術(shù)后臨床癥狀出現(xiàn)前通過電解質(zhì)檢測發(fā)現(xiàn)了灌流液過量吸收的情況從而開始干預(yù)。在1例子宮極度前屈的TCRM中，因患者術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、血氧飽和度下降，行動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血鈉為84 mmol/L,喉頭水腫致氣管內(nèi)插管困難，尋求耳鼻喉科行氣管切開，歷時(shí)3 h 54 min將血鈉升至134 mmol/L，術(shù)后因氧合差脫氧困難轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后第1天轉(zhuǎn)回普通病房，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。3例血鈉低于100 mmol/L的病例都在4 h內(nèi)糾正了低鈉血癥，耗時(shí)分別為3 h 54 min、3 h 48 min、3 h 33 min，患者在術(shù)后超過1年的隨訪中尚未發(fā)現(xiàn)低鈉性腦病相關(guān)臨床表現(xiàn)的報(bào)告。

3 討論

2000年Jansen FW等[6]的研究將超過1 500 mL的灌流液吸收并伴有相關(guān)臨床表現(xiàn)作為灌流液過量吸收的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該研究中其發(fā)生率為 0.2%。在2002年的多中心研究中診斷標(biāo)準(zhǔn)則為“超過2 000 mL的低滲灌流液吸收且伴有低鈉血癥”，研究報(bào)告的發(fā)生率為 0.06%[7]。此兩項(xiàng)研究均未明確膨?qū)m壓力和灌流液流速，2013年美國婦科腔鏡學(xué)會(huì)關(guān)于膨?qū)m介質(zhì)的指南采納了以上兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，因此很長一段時(shí)間內(nèi)灌流液過量吸收的發(fā)生率都被認(rèn)為是很低的。根據(jù)2020年ACOG指南，在我們的研究中以5%甘露醇溶液膨?qū)m灌流液過量吸收總的發(fā)生率為0.46%(49/10 693)，高于2013年指南中報(bào)告的發(fā)生率。既往此并發(fā)癥在宮腔鏡TCRM和TCRE中報(bào)道最多，但通過此次回顧我們發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重的宮腔粘連和RPOC中也并不少見。灌流液的吸收很大程度取決于宮腔內(nèi)壓力[8]，也取決于子宮肌層切開的深度[9]，從較早前TCRE的經(jīng)驗(yàn)來看，灌流液吸收也呈時(shí)間依賴性，且受到內(nèi)膜準(zhǔn)備情況和輸卵管通暢與否的影響[10]。在TCRM中血管加壓素的使用已被證明可以減少膨?qū)m液的吸收[11-12]。Colacurci N等[13]在比較了兩種宮腔鏡治療苗勒氏管畸形的研究中發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的延長抵消了低膨?qū)m壓力對(duì)灌流液吸收的正面影響。

在本項(xiàng)研究中一例HSR的患者在手術(shù)開始的7 min內(nèi)便發(fā)生了灌流液過量吸收，另一例接受粘連電切的患者則在10 min內(nèi)出現(xiàn)了灌流液過量吸收，此兩例手術(shù)都是通過單極電針進(jìn)行的。通過對(duì)HSR病例手術(shù)錄像的回顧，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程術(shù)野清晰、電切順利，但在手術(shù)結(jié)束器械撤出時(shí)，發(fā)現(xiàn)較多鮮紅色血液自宮頸管內(nèi)流出，術(shù)者遂即提醒麻醉醫(yī)生注意患者是否出現(xiàn)灌流液過量吸收的情況，此時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙c為113 mmol/L，這提示我們術(shù)中雖未見創(chuàng)面出血但是血竇可能已經(jīng)大量開放了。和縱隔的切開一樣，重度宮腔粘連的切開可能很難避免損傷子宮肌層和血管，而對(duì)于此類高難度手術(shù)為了縮短手術(shù)時(shí)間、減少灌流液吸收，術(shù)者往往通過調(diào)節(jié)灌流液流出來改善手術(shù)視野，這也可能會(huì)在無形中造成宮腔內(nèi)壓力升高進(jìn)而導(dǎo)致灌流液吸收增加。對(duì)于宮腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)的單極電切系統(tǒng)，灌流液的選擇范圍較小，過量吸收除了容量過負(fù)荷外還會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂。隨著技術(shù)的發(fā)展，這些手術(shù)現(xiàn)在都可以通過冷刀來實(shí)現(xiàn)，機(jī)械分離避免了傳統(tǒng)電切手術(shù)中的熱損傷，也有助于獲得更好預(yù)后[14]。自2017年以來，本中心引進(jìn)微剪進(jìn)行宮腔粘連手術(shù)，使用微剪的患者中至今尚未發(fā)現(xiàn)灌流液過量吸收的報(bào)告，與傳統(tǒng)電切不同，冷刀不具有任何止血功能，當(dāng)子宮肌層損傷時(shí)，術(shù)者更易發(fā)現(xiàn)出血，從而調(diào)整手術(shù)以避免進(jìn)一步的肌層損傷。在之前關(guān)于子宮肌瘤的系列研究中也提到灌流液的吸收受到肌層損傷的影響[9]，因此術(shù)者對(duì)手術(shù)的調(diào)整可以通過避免肌層損傷來減少膨?qū)m液體的吸收。與此同時(shí)，由于使用冷刀時(shí)可選擇的膨?qū)m介質(zhì)范圍更廣，選擇吸收閾值更大的膨?qū)m液也可使手術(shù)的安全性增加[1]。

通過宮腔鏡治療妊娠物殘留具有可視、高效、預(yù)后良好等優(yōu)勢[15-16]，在 Golan A等[17]的研究中，159 例通過宮腔鏡清除殘留妊娠物的患者中有1位(0.63%)在術(shù)中發(fā)生了肺水腫，手術(shù)通過等離子雙極系統(tǒng)并以生理鹽水為灌流液，膨?qū)m壓力為 90～110 mmHg。在我們的研究中RPOC發(fā)生灌流液過量吸收并發(fā)生肺水腫的發(fā)生率為 0.52% (2/381)，灌流液的吸收量分別為1 700 mL和3 800 mL，使用等滲的甘露醇溶液膨?qū)m肺水腫的發(fā)生率沒有增加。

由于術(shù)者的差異和手術(shù)難度的不可控，當(dāng)灌流液吸收量達(dá)到閾值時(shí)，并非所有宮腔鏡手術(shù)都能完成。但在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)當(dāng)灌流液吸收量在1 000～1 500 mL之間時(shí)，77.78% (14/18) 的患者可以耐受灌流液(5%甘露醇)的吸收，除了血鈉降低外并未出現(xiàn)任何臨床癥狀，30.77%(12/39)灌流液吸收量在1 000～2 500 mL之間的病例出現(xiàn)了除低鈉血癥以外的與循環(huán)超負(fù)荷相關(guān)的臨床表現(xiàn)，其中10.26%(4/39)出現(xiàn)了肺水腫，其灌流液的吸收量分別為1 700 mL、1 800 mL、2 160 mL和2 170 mL。灌流液吸收在1 500 mL以內(nèi)的患者中無肺水腫發(fā)生。這一發(fā)現(xiàn)還應(yīng)引起我們注意，以生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)的灌流液吸收閾值為2 500 mL，但當(dāng)此類手術(shù)的灌流液吸收還未達(dá)到閾值但超過1 500 mL時(shí)也應(yīng)警惕循環(huán)過負(fù)荷的發(fā)生。

與電解質(zhì)溶液相比，5%甘露醇溶液的過量吸收除了循環(huán)超負(fù)荷外還伴有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，低鈉血癥的嚴(yán)重后遺癥包括意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作、腦水腫和死亡[18]。由于本研究中的所有宮腔鏡手術(shù)都是在全身麻醉下進(jìn)行的，因此在手術(shù)過程中沒有發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作或意識(shí)模糊。麻醉復(fù)蘇后的手術(shù)當(dāng)天和出院前及術(shù)后超過一年的復(fù)查隨訪也沒有發(fā)現(xiàn)低鈉血癥腦病相關(guān)的癥狀或體征的報(bào)告。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度主要取決于液體吸收量的多少以及由此造成的循環(huán)過負(fù)荷和電解質(zhì)紊亂的嚴(yán)重程度，氣管內(nèi)插管全麻可以避免喉頭水腫導(dǎo)致的困難插管，從而提高手術(shù)的安全性。

總的來說，無論如何選擇膨?qū)m介質(zhì)，灌流液過量吸收都可造成循環(huán)過負(fù)荷。臨床癥狀或體征的發(fā)生率隨著灌流液吸收的增加而增加。在某些類型的宮腔鏡手術(shù)中，術(shù)者應(yīng)意識(shí)到灌流液過量吸收的發(fā)生率會(huì)成倍升高。當(dāng)使用單極電針進(jìn)行可能破壞肌層的宮腔鏡手術(shù)時(shí)，7 min內(nèi)便可能出現(xiàn)灌流液過量吸收。新技術(shù)的推廣和應(yīng)用為臨床治療提供了更多的選擇，而除了增強(qiáng)安全意識(shí)外，術(shù)者還應(yīng)提高手術(shù)操作的熟練程度，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，才能使患者最大獲益。