鐘文，何雪蓮，羅小蘭，王艷，王旋，唐麗娟，梁羽，劉謝芹，敖麗，高巖*

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pergnancy,HDP)為妊娠與高血壓并存的一組疾病，包括妊娠期高血壓(gestational hypertension,GH)、子癇前期(preeclampsia PE)、子癇以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓，是最常見的高危妊娠之一，全球發(fā)病率在5%～10%[1]，居孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡原因的第二位，一旦發(fā)病將對母嬰健康構(gòu)成嚴重危害，給家庭與社會帶來嚴重的精神傷害和經(jīng)濟損失。唐氏篩查指標[游離β-人絨毛膜促性腺激素(Free β-human chorionic gonadotropin,Freeβ-hCG)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy associated plasma protein-A,PAPP-A)、抑制素(Inhibin A)]目前普遍運用于唐氏綜合征、18-三體和神經(jīng)管缺陷等疾病的篩查，近年來有研究發(fā)現(xiàn)唐氏篩查指標可能與HDP的發(fā)生存在一定的相關(guān)性，這對預警HDP的發(fā)病有著重要意義[2-4]。鑒于此，本研究對比分析了HDP孕婦與健康孕婦唐氏篩查指標的相關(guān)性，以期為臨床早期篩查出HDP孕婦提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年6月至2019年6月在四川省婦幼保健院建孕產(chǎn)保健卡、規(guī)律產(chǎn)檢、分娩且孕期于該院進行過早中孕期唐氏篩查的所有單胎妊娠孕婦，共計8 771例。本研究通過四川省婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 納排標準

納入標準：① 年齡≥18 歲；② 妊娠單胎；③ 孕期于四川省婦幼保健院進行早中孕期唐氏篩查。HDP病例組符合人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學》第9版關(guān)于HDP的診斷。

排除標準：① 孕前患糖尿病、慢性肝膽疾病、慢性腎臟疾病、血液系統(tǒng)相關(guān)性疾病、先天性心臟疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)性疾病等孕婦；② 孕期因肥胖、高血壓病史等高危因素使用阿司匹林者；③ 妊娠結(jié)局中分娩包括13、21、18-三體綜合征或其他出生缺陷患兒等孕婦。

1.3 研究資料

根據(jù)納入排除標準篩選出207例HDP孕婦作為HDP組，4 556例正常孕婦作為對照組。收集研究對象的一般臨床特征和唐氏篩查指標，其中一般臨床特征包括孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、預產(chǎn)期年齡、分娩次數(shù)；唐氏篩查指標包括Freeβ-hCG、PAPP-A、AFP、Inhibin A。抽取研究對象早孕期空腹靜脈血3 mL，標本不抗凝離心分離血清，采用“時間分辨免疫熒光法”檢測孕婦血清中PAPP-A、Freeβ-hCG濃度值；中孕期采用同種方法，檢測Freeβ-hCG、AFP、Inhibin A的濃度值。利用Life Cycle軟件，將檢測所得血清學指標的濃度值除以對應孕周的中位數(shù)值得到對應血清學指標的孕周MOM值，再將該值分別錄入體重、吸煙、體外受精、糖尿病等標化中位數(shù)計算方程最終得到標化后的校正MOM值[5-6]，為本研究分析所使用的MOM值數(shù)據(jù)。

1.4 檢測儀器及試劑

儀器為PE1235 全自動時間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)；設(shè)定方法參照《MultiCalc AutoDELFIA 曲線擬合軟件操作程序》；試劑來源為廣州市豐華生物工程有限公司提供配套試劑。每次測試都重復做標準曲線，更換試劑批號要重新設(shè)定標準品的濃度。操作步驟參照《PerKin Elmer Wallac 1235 全自動時間分辨熒光免疫分析儀操作程序》。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計軟件R(Version 3.6.3；R Core Team，2020)用于統(tǒng)計描述與推斷，HDP組與對照組的一般臨床特征、特異性實驗室指標的比較采用獨立樣本t檢驗。Logistic回歸模型用于探索與HDP發(fā)病相關(guān)的因素。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床特征及唐氏篩查指標的比較

HDP組的孕前BMI、預產(chǎn)期年齡高于對照組，分娩次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HDP組早孕期唐氏篩查指標(Freeβ-hCG、PAPP-A)的濃度值及MOM值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間中孕期唐氏篩查指標(AFP 、Freeβ-hCG、Inhibin A)濃度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其MOM值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表1。

表1 兩組一般臨床特征及唐氏篩查指標比較

2.2 唐氏篩查指標濃度與孕周分布情況

Freeβ-hCG濃度值在孕11周左右隨孕周增加呈逐漸下降趨勢，在孕19周左右逐漸趨于平穩(wěn)；PAPP-A濃度值在孕早期(9～13+6周)隨孕周增加呈逐漸上升趨勢；AFP濃度值在孕中期(15～20+6周)隨孕周增加呈逐漸上升趨勢；Inhibin A濃度值在孕中期(15～20+6周)隨孕周增加呈逐漸下降趨勢。詳見下頁圖1～4。

圖1 Freeβ-hCG濃度隨孕周變化箱式圖

2.3 4個驗證模型

考慮到唐氏篩查指標濃度值受采血孕周的影響較大，最終本研究僅對經(jīng)過孕周、體重、吸煙、體外受精、糖尿病等矯正后的“標準化”MOM值進行驗證其與HDP發(fā)生的相關(guān)性。同時考慮到早孕期Freeβ-hCG MOM值、早孕期PAPP-A MOM值、中孕期Inhibin A MOM值、中孕期AFP MOM值具有較高的相似性，若同時納入多因素Logistic回歸模型中，可能導致模型受到變量間共線性的影響，從而影響模型參數(shù)及其置信區(qū)間的估計精度。因此，分別建立含有早孕期Freeβ-hCG MOM值、早孕期PAPP-A MOM值、中孕期Inhibin A MOM值、中孕期 AFP MOM值的4個獨立預測模型，以探討它們與出現(xiàn)HDP的關(guān)系。

4個驗證模型進一步證實了預產(chǎn)年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、Freeβ-hCG MOM值、PAPP-A MOM值與HDP的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而AFP MOM值、Inhibin A MOM值與HDP的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果詳見下頁表2～5。

圖2 PAPP-A濃度隨孕周變化箱式圖

圖3 AFP濃度隨孕周變化箱式圖

圖4 Inhibin A濃度隨孕周變化箱式圖

表2 早孕期Freeβ-hCG MOM值及相關(guān)因素與HDP關(guān)聯(lián)性的Logistic回歸模型

表3 早孕期PAPP-A MOM值及相關(guān)因素與HDP關(guān)聯(lián)性的Logistic回歸模型

表4 中孕期AFP MOM值及相關(guān)因素與HDP關(guān)聯(lián)性的Logistic回歸模型

表5 中孕期Inhibin A MOM值及相關(guān)因素與HDP關(guān)聯(lián)性的Logistic回歸模型

3 討論

高齡、初產(chǎn)、BMI過高均為美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布的GH和PE的高危因素[7]。Corrigan L等[8]的研究發(fā)現(xiàn)HDP的發(fā)病率隨著產(chǎn)婦的生育年齡增加而增加。2017年葉娟[9]的一項多中心隊列研究表明，初產(chǎn)婦患HDP的風險更高(OR=1.81；95%CI：1.27-2.59)。早在2011年關(guān)于中國HDP的危險因素調(diào)查中就指出：與BMI<24.0 kg/m2的受試者相比，BMI為24.0～27.9 kg/m2和BMI≥28.0 kg/m2的受試者的HDP患病率分別高1.79倍和3.11倍[10]。以上結(jié)果與本研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果顯示，OR預產(chǎn)年齡≈1.11，OR孕前BMI≈1.30，OR產(chǎn)次≈0.30，說明孕婦孕前BMI平均每增加1個單位，出現(xiàn)HDP的風險平均增加30%左右；預產(chǎn)年齡平均每增加1歲，發(fā)生HDP的風險平均增加10%左右；經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生HDP的風險較初產(chǎn)婦低70.0%左右。

Freeβ-hCG最早于胎盤中發(fā)現(xiàn)，是由合體滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白激素。Freeβ-hCG水平在整個孕期都很低，由于胎盤滋養(yǎng)層直接與母血相通，F(xiàn)reeβ-hCG可直接反映胎盤的功能，因此Freeβ-hCG水平異常變化可能是胎盤功能障礙的較早信號。2007年的一項Meta分析結(jié)果顯示孕期高水平的Freeβ-hCG可預示HDP的發(fā)生[11]。劉美冰等[12]證實Freeβ-hCG與HDP之間有著密切關(guān)系。還有學者認為母體血清Freeβ-hCG水平不僅可以預測HDP，還可以判斷HDP嚴重程度[13-14]。Belovic DK等[15]學者研究認為hCG對于蛻膜螺旋動脈的充分發(fā)育和功能以及維持妊娠的血管供應是必要的，妊娠期血清hCG濃度升高(超過3 MOM)與PE的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，早孕期Freeβ-hCG MOM值與HDP存在顯著相關(guān)性，OR早孕期Freeβ-hCG MOM=0.778，即早孕期Freeβ-hCG MOM平均每增加1個單位，孕婦出現(xiàn)HDP的風險平均降低22.2%。

PAPP-A是由胎盤合體滋養(yǎng)層和蛻膜細胞產(chǎn)生的一種與妊娠相關(guān)的大分子糖蛋白。Dugoff L等[16]在2004年一個24 271例樣本的大樣本研究中提出：孕婦血清PAPP-A的降低可能對許多不良妊娠結(jié)局都有一定的預測作用，其中對HDP的預測有著較高的敏感度。2013年P(guān)APP-A被英國胎兒醫(yī)學基金會(FMF)推薦為早期預測PE的生物標志物[17]。Anderson UD等[18]認為盡管低PAPP-A水平與不良妊娠結(jié)局之間存在顯著相關(guān)性，但若僅使用PAPP-A作為單一的HDP篩查標記物，其敏感度與特異度低。2019年馬敬[19]通過比較重度PE與輕度PE孕婦的PAPP-A水平高低得出：PAPP-A不僅可用于預測HDP，還能反映疾病的嚴重程度。與本研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果顯示OR早孕期PAPP-A MOM=0.640，P=0.003，即早孕期PAPP-A MOM值平均每增加1個單位，患者出現(xiàn)HDP的風險平均降低36.0%。

AFP在胎兒時期主要來自胚胎的肝細胞，是一種血清蛋白，與絨毛膜激素一起起到保護肝臟、不被母體排除的作用，對胎兒的生長以及發(fā)育具有十分重要的意義，它可以通過跨膜和胎盤的擴散轉(zhuǎn)運到母體血清。楊琴等[20]研究報道HDP組孕婦的AFP濃度低于健康組孕婦，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，她們認為AFP對于HDP的預測具有理想的價值。本研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致，就AFP濃度值比較時，HDP組孕婦的AFP濃度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，但就AFP MOM值比較時，差異無統(tǒng)計學意義，在含有AFP MOM值的驗證模型進一步證實了AFP MOM值與HDP無相關(guān)性。本研究認為，唐氏篩查指標的濃度值受采血孕周及母體因素影響大，而MOM值是經(jīng)過母體采血孕周及一般情況校正后所得，所以本研究認為MOM值所代表的意義更具有研究價值。

Inhibin A是一種糖蛋白類激素，在妊娠期主要由機體胎盤合體滋養(yǎng)層細胞分泌而合成，參與妊娠期機體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)水平，維持機體正常妊娠。Yue CY等[21]研究發(fā)現(xiàn)高Inhibin A是HDP的危險因素，該研究結(jié)果與本研究結(jié)果不同，本研究結(jié)果認為Inhibin A與HDP無相關(guān)性，結(jié)果不同的原因可能是病例數(shù)量的差異、單中心研究、地域差異以及唐氏指標MOM校正方式不同等。

目前HDP的病因尚不明確，其復雜的發(fā)病背景，多因素、多機制、多通路的發(fā)病機制決定了其預測的困難性[22]。在妊娠早期，胎盤的淺著床、螺旋動脈重鑄不足、滋養(yǎng)細胞分化障礙等胎盤的發(fā)育異常可能導致相對胎盤灌注不足、缺血、缺氧，引起高血壓。唐氏篩查指標中Freeβ-hCG、PAPP-A、Inhibin A、AFP的生成與胎盤相關(guān)，具有胎盤屏障通透性，可以反映胎盤的功能。

綜上所述，F(xiàn)reeβ-hCG、PAPP-A與HDP的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，F(xiàn)reeβ-hCG、PAPP-A可作為預測指標預測HDP的發(fā)生；而AFP、Inhibin A與HDP的相關(guān)性有待多中心、大樣本數(shù)據(jù)的進一步研究。