童雪燕，陳翎，張傳林，張華燕，羅婷

江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，江西 上饒 334000

基本醫(yī)療保障制度的建立主要目的為減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。在新醫(yī)改的形勢(shì)下，醫(yī)保局對(duì)臨床用藥規(guī)范提出了更多的要求，這就更加顯出藥師參與醫(yī)保限定支付用藥的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的重要性。4R 危機(jī)管理理論由羅伯特·西斯首次提出，分為縮減、預(yù)備、反應(yīng)和恢復(fù)四個(gè)階段［1-2］。臨床藥師運(yùn)用4R 危機(jī)管理理論對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，如果發(fā)現(xiàn)臨床常規(guī)用藥和限定用藥條件不相符合時(shí)，則需查閱患者的病歷，并與主管醫(yī)師協(xié)商、討論，給出合理的用藥建議。將此方法用于臨床，能更好地發(fā)揮臨床藥師的作用，不但能減輕醫(yī)院因不合理醫(yī)囑帶來的損失，也能保證患者得到最經(jīng)濟(jì)、有效的治療［3-4］。為研究臨床藥師運(yùn)用4R 危機(jī)管理方法干預(yù)規(guī)范醫(yī)保藥品目錄限定支付的效果，本文就干預(yù)前后的醫(yī)保限定支付藥品使用情況、醫(yī)保限定支付藥品不合理醫(yī)囑情況、臨床藥師總滿意率分析如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本次研究收集的醫(yī)囑均來源于江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)保限定支付目錄藥品的醫(yī)囑，收集2020 年5 月至2021 年2 月運(yùn)用4R 危機(jī)管理方法干預(yù)前的8 739 份醫(yī)保限定支付藥品醫(yī)囑、2021 年3 月至2021 年12 月運(yùn)用4R 危機(jī)管理方法干預(yù)后的8 754 份醫(yī)保限定支付藥品醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)比、分析。涉及臨床藥師共計(jì)5 名。

1.2 方法

臨床藥師利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集我院醫(yī)保限定支付目錄藥品的臨床使用數(shù)據(jù)，并根據(jù)4R 危機(jī)管理理論建立完整的干預(yù)流程，主要措施有：（1）縮減階段：分析干預(yù)前醫(yī)保支付現(xiàn)狀，并清除其隱患，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、危害性。①醫(yī)院醫(yī)?？谱畲蟪潭壬习l(fā)揮出“醫(yī)、患、保”三方信息傳遞的樞紐作用，落實(shí)醫(yī)保政策，并要求工作人員熟悉了解醫(yī)保限定支付制度。②加深臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策的理解，以便在治療過程中結(jié)合患者病情更加明確地選擇臨床藥物，避免發(fā)生醫(yī)患矛盾。③醫(yī)院信息科給予信息技術(shù)支持，及時(shí)更新醫(yī)保藥品目錄、限制條件，對(duì)不符合限定條件的用藥予以自動(dòng)識(shí)別，并將醫(yī)保限定支付相關(guān)數(shù)據(jù)供臨床藥師給予調(diào)閱、查詢，方便其給予科學(xué)的干預(yù)與監(jiān)督。④聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)智能審核系統(tǒng)準(zhǔn)確審核醫(yī)院參保人所用藥物，并參與到醫(yī)師用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)過程中，給予適宜的用藥建議。臨床藥師對(duì)并發(fā)癥達(dá)到并超過3 個(gè)的參保人進(jìn)行逐一審核，其他患者使用網(wǎng)絡(luò)智能審核系統(tǒng)，臨床藥師每月進(jìn)行抽查。（2）預(yù)備階段：①建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，安排臨床藥師對(duì)醫(yī)保限定支付相關(guān)的問題進(jìn)行排查、監(jiān)督，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的藥品進(jìn)行特殊標(biāo)記。②定期對(duì)臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行醫(yī)保政策、合理用藥的培訓(xùn)，可采用政策學(xué)習(xí)、用藥點(diǎn)評(píng)等形式進(jìn)行自我內(nèi)化學(xué)習(xí)，以此不斷提高臨床對(duì)醫(yī)保政策的掌握度。（3）反應(yīng)階段：臨床醫(yī)師、藥師與醫(yī)?？啤⑿畔⒖泼芮新?lián)系，如臨床醫(yī)師對(duì)開具醫(yī)保限定支付藥品醫(yī)囑時(shí)，可及時(shí)與臨床藥師取得聯(lián)系，獲取提示。如果需要特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)立即上報(bào)，醫(yī)?？啤⑿畔⒖茖?duì)此情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并根據(jù)分級(jí)級(jí)別進(jìn)行處理或給出建議。（4）恢復(fù)階段：定期組織臨床藥師、醫(yī)師進(jìn)行座談，了解醫(yī)保限定支付干預(yù)中發(fā)生的問題，歸納和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并加以改善。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、記錄干預(yù)前后醫(yī)保限定支付藥品使用情況（醫(yī)囑數(shù)量、總金額），醫(yī)保限定支付藥品不合理醫(yī)囑（限適應(yīng)癥、限二線用藥、限療程、限特定醫(yī)囑、限用法用量、限特殊人群、限年齡）情況，臨床藥師總滿意率，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比和分析。其中醫(yī)保限定支付藥品使用情況，醫(yī)保限定支付藥品不合理醫(yī)囑相關(guān)數(shù)據(jù)來源均為醫(yī)保部門審核結(jié)果。

臨床藥師總滿意率：依據(jù)醫(yī)院自制調(diào)查表就該種管理方案進(jìn)行滿意度調(diào)查，主要內(nèi)容涉及開藥方便性、醫(yī)保政策了解度等方面，調(diào)查對(duì)象為臨床藥師，等級(jí)為滿意、較滿意、不滿意，總滿意率為滿意和較滿意之和占該組總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究涉及數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 系統(tǒng)予以對(duì)應(yīng)處理，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后醫(yī)保限定支付藥品使用情況的比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)后醫(yī)保限定支付藥品合理醫(yī)囑數(shù)量、使用總金額有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 對(duì)比干預(yù)前后醫(yī)保限定支付藥品使用情況

2.2 干預(yù)前后醫(yī)保限定支付藥品不合理醫(yī)囑情況的比較

干預(yù)后醫(yī)保限定支付藥品不合理醫(yī)囑發(fā)生率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 對(duì)比干預(yù)前后醫(yī)保限定支付藥品不合理醫(yī)囑情況［例（%）］

2.3 干預(yù)前后臨床藥師總滿意率的比較

干預(yù)前臨床藥師總滿意率低于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 對(duì)比干預(yù)前后臨床藥師總滿意率情況［例（%）］

3 討論

醫(yī)保主要組成部分為基金、職工個(gè)人賬戶，覆蓋面相對(duì)而言更加廣泛，并不局限于職工職位的不同，人人皆可享受，是利民服務(wù)項(xiàng)目的一種［5-6］。但是對(duì)于醫(yī)院而言，容易發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用難以控制等情況，從而影響到患者的滿意度。

基本醫(yī)療保障制度自2007 年試點(diǎn)，2010 年在全國(guó)普及后，參保人數(shù)逐年上升，在減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定和諧方面取得了顯著的成果。隨著2020 年底《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020 年）》的出臺(tái)，將部分臨床價(jià)值較低、可被替代的藥品調(diào)出后，為更多的新藥、特藥騰出了空間［7-8］。在調(diào)整藥品目錄的同時(shí)，也對(duì)藥品使用的限制條件進(jìn)行了改變，在保障用藥合理性、安全性的同時(shí)，也提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，進(jìn)一步解決群眾看病貴的問題。因此，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照文件的要求，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄限定支付情況的管理，規(guī)范醫(yī)保藥品目錄限定支付［9-10］。目前，由于醫(yī)師對(duì)部分藥物適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確、存在過度治療、醫(yī)保支付限定范圍不熟悉等原因，臨床工作中醫(yī)保限定支付藥品不合理醫(yī)囑現(xiàn)象仍然存在［11］，就本次研究發(fā)現(xiàn)，2020 年5 月至2021 年2 月這一時(shí)間段中共開具醫(yī)保限定支付藥品醫(yī)囑12 541 條，其中醫(yī)保限定支付藥品不合理醫(yī)囑152 條，不合理醫(yī)囑發(fā)生率約為1.21%。故醫(yī)院管理者應(yīng)采取科學(xué)的方法對(duì)醫(yī)保限定支付藥品進(jìn)行管理，規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，減少醫(yī)保限定支付藥品的不合理應(yīng)用，進(jìn)而提高醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量。

本次研究顯示，不合理醫(yī)囑發(fā)生率、使用總金額有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示4R 危機(jī)管理方法在醫(yī)保藥品目錄限定支付管理中具有顯著的意義，能降低醫(yī)保限定支付的總金額，減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因是4R 危機(jī)管理理論中將危機(jī)管理分為縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)四個(gè)階段［12］，其中縮減屬于前饋控制，是4R 危及管理中的核心，主要降低危機(jī)發(fā)生的可能性、危害性，可貫穿于危機(jī)管理的全過程［13］；預(yù)備是通過預(yù)警、培訓(xùn)等手段提高組織的預(yù)備能力，提升組織應(yīng)對(duì)、處理危機(jī)的能力；反應(yīng)則是指發(fā)生危機(jī)時(shí)組織應(yīng)對(duì)的方式方法；恢復(fù)是最后一個(gè)階段，主要是指當(dāng)危機(jī)得到有效的控制后，組織的管理人員對(duì)于此次危機(jī)進(jìn)行的恢復(fù)工作［14］，和對(duì)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的匯總、歸納，主要內(nèi)容涉及到人員的恢復(fù)和系統(tǒng)的恢復(fù)。將4R 危機(jī)管理應(yīng)用于醫(yī)保藥品目錄限定支付中，能更好地發(fā)揮臨床藥師審方職能，并且組織臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄限定支付相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，使其準(zhǔn)確地掌握醫(yī)保目錄藥品的使用規(guī)范，提高醫(yī)保限定支付藥品醫(yī)囑的規(guī)范，減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，干預(yù)前臨床藥師總滿意率低于干預(yù)后。數(shù)據(jù)說明該種管理方式易被藥師所接受，能夠在一定程度有效降低醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院形象。

綜上所述，臨床藥師運(yùn)用4R 危機(jī)管理方法對(duì)醫(yī)保藥品目錄限定支付進(jìn)行干預(yù)效果顯著，能有效地減少醫(yī)保限定支付藥品不合理醫(yī)囑的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且臨床藥師對(duì)該種模式滿意度較高，能夠?yàn)榛颊叩暮侠碛盟幪峁┌踩Ｕ稀?/p>