惠彩霞 白雪峰 李元軍，2 毛婭 景蓉 譚娟 劉運磊**

(1.延安大學附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000；2.延安市第二人民醫(yī)院/延安醫(yī)療集團傳染病分院,陜西 延安 716000;3.安康市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 安康 725000)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19,簡稱新冠肺炎)具有人群普遍易感、傳染性強、潛伏期長的特點，我國采取中西醫(yī)結合診療方案，疫情整體已得到有效控制，但目前全球抗擊疫情形勢仍十分嚴峻，近期西安疫情出現反復，傳播速度快，存在一定范圍內的社區(qū)傳播，因此做好預防是重中之重，而中醫(yī)藥已成為疫情防控的主力軍。該病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，分別有“寒濕疫”“濕毒疫”之論[1-2]，病因以“濕毒”為核心，病機特點為“濕、熱、毒、瘀、虛”，病位主要在肺、脾，濕毒疫氣可因氣候環(huán)境、體質不同而呈現寒濕、濕熱等不同臨床表現，“祛濕邪為治療第一要義”。舌苔厚膩為本病患者舌象的典型表現，審癥求因，進一步驗證“濕邪”為患的病機?！皽夭〔焐唷钡睦碚撘罁谟跍夭“l(fā)病迅速，傳變快，舌象可隨病情迅速變化，察舌象可以反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸?，F代舌診信息化技術實現了舌診指標的量化、數據化，并與臨床資料相結合，可將舌診作為中醫(yī)證候診斷和療效評價的客觀指標之一[3]。本文擬分別論述新冠肺炎患者的舌象在辨識體質、判斷證候類型、明確病程分期、療效評價及預后轉歸評估中的作用，探討舌診在新型冠狀病毒肺炎防治中的重要意義，為臨床辨證施治提供理論依據。

1 辨舌象，識體質類型

中醫(yī)體質學說將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質和特稟質九種基本類型[4]。體質的不同決定疾病發(fā)生、發(fā)展及轉歸，是重要的內在因素。臨床研究表明新冠肺炎發(fā)病與體質類型有明顯的相關性，其中痰濕質、陽虛質、氣虛質、陰虛質最易感染[5-6]。痰濕體質者久居濕地，且嗜食肥甘厚味之品，舌淡胖，舌苔厚膩，素體脾陽虛弱、脾氣不足，失于運化，濕濁內生，助生寒濕，又適逢氣候偏溫燥，耗傷陰液，肝木過盛，乘克脾土，更致脾失健運，內為脾虛濕盛，外感寒濕疫毒，互為因果，致津液輸布失常，痰濁內生，上阻于肺，肺失宣降，則致發(fā)病。痰濕質易感人群其典型舌象表現為舌苔厚膩?！罢龤獯鎯?，邪不可干”，氣虛及陽虛體質者衛(wèi)外不固，抵抗力低下，易受疫癘邪氣所犯。陽虛質表現為舌體胖嫩、苔潤，氣虛質表現為舌淡紅、舌邊有齒痕。何紅霞等[6]對306例新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)體質分析結果提示，痰濕質所占比重最大，占總人數的29.7%。楊家耀等[7]發(fā)現新型冠狀病毒肺炎患者中痰濕質(50.0%)，氣虛質(41.7%)。痰濕、氣虛及陽虛體質是內因，“濕毒疫氣”是外因，外感寒濕與易感體質因素相互作用，提供了 “癘氣”生存與運行條件，從而引發(fā)新冠肺炎疫情。

舌象是此次疫情中最易采集、最易觀察、最易判斷的中醫(yī)四診資料，研究表明舌象特征與體質類型之間存在某些內在的關聯規(guī)律，通過舌象可判斷患者體質類型[4]，即“辨舌驗體質”。中醫(yī)體質研究是實現“治未病”最關鍵的[8]，新冠肺炎疫情中，篩選痰濕質、陽虛質、氣虛質的易感人群，引導其采用中醫(yī)藥飲食療法如防疫茶代飲方、多食瓜果蔬菜，少食生冷肥甘厚膩；囑其調暢情志；采用防疫香囊、艾灸、導引法等措施以增強機體抵抗力，扶正為本，未病先防。已出現不同臨床癥狀者，“審證求因，辨證施治”“祛邪為第一要義”，治以健脾祛濕，貫穿始終。察舌象，識體質，辨易感人群，以調整體質，增強抵抗力，達到中醫(yī)“治未病”的目的，進行新冠肺炎的預防與早期干預。

2 察舌象，辨證候分型

吳又可《溫疫論》開辟“溫病察舌”先河，后世創(chuàng)立了溫病察舌辨證論治的原則[9]，為傳染病的防治提供理論依據?；凇半s病重脈，溫病重舌”，舌象在溫病辨證中起到關鍵作用，通過觀察舌象變化，可反映溫病感邪的輕重、邪氣的性質、病位的深淺、津液的盈虧、病情的順逆及臟腑功能失常。陳波等[10]對普通型新型冠狀病毒肺炎患者舌象分布規(guī)律及與中醫(yī)證型的相關性研究發(fā)現：濕毒郁肺證多見黃苔、腐膩苔、厚苔、紅舌、胖大舌；寒濕阻肺證多見白苔、腐膩苔、厚苔、淡白舌、胖大舌；肺脾氣虛證多見薄苔、淡紅舌、胖大舌、齒痕舌；氣陰兩虛多見少苔。通過對舌象進行動態(tài)觀察，對應分析疾病的不同證候類型，指導疾病各階段的辨證施治。

3 辨舌象，明病程分期

肖瑋等[11]研究發(fā)現新冠肺炎初期舌象主要為舌質淡紅或紅、兼見齒痕舌(33.3%)，苔白膩(83.33%)；初期寒濕襲表，衛(wèi)陽被遏，陽氣失于溫煦，則見發(fā)熱，常為低熱，其熱不揚，惡寒或無惡寒等肺衛(wèi)表證；寒濕阻肺，困阻氣機，肺失宣降，則見干咳，咽干、少痰等；寒濕礙脾，中焦脾胃升降失司，濕濁內生，則見胸悶、脘痞、嘔惡、便溏等癥。治療以芳香化濕、宣肺止咳為主，方藥以達原飲、神術散、藿樸夏苓湯等加減。中期常見舌象為舌淡紅(36.36%)、舌紅(31.82%)、兼齒痕(55.45%)，舌苔黃(厚)膩(72.73%)；中期寒濕郁久化熱，濕熱郁肺，肺失宣降，脾失升降，腑氣不通，肺壅腑實，表現為高熱，咳嗽少痰或痰黃，胸脅脹痛，喘促氣急，腹脹便秘。治以麻杏石甘湯、宣白承氣湯以清肺解毒、通腑泄熱。重癥期舌象主要為舌暗紅、苔黃厚燥或舌絳少苔，常見證候為疫毒閉肺、氣營兩燔；危重期疫毒內傳心包，形成內閉外脫之危象，以高熱、神昏、肢厥等為主要表現，治以開閉固脫，解毒救逆，方用蘇合香丸或安宮牛黃丸，此期患者出現舌質暗紅或舌絳者，胸部CT多有肺纖維化表現，早期運用活血化瘀藥物可起到抗纖維化作用，促進肺功能恢復。薛鴻浩等[12]對66例普通型新冠肺炎恢復期患者舌象進行分析，發(fā)現舌質以紅舌或者暗紅舌為主(77.3%)，舌苔以膩苔為主(53%)，主要為白膩苔和黃膩苔；恢復期具有氣陰兩虛、肺脾氣虛、濕邪留戀的病證特點，表現為低熱、氣短、倦怠乏力、納差、痞滿等，治以補肺健脾祛濕、益氣養(yǎng)陰為主，方藥以六君子湯、沙參麥冬湯加味。李筱等[13]對新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證候學進行系統(tǒng)評價和Meta分析，結果表明：舌質分為淡紅舌、紅舌、暗紅舌和絳紅，發(fā)生率分別為33.4%，39.1%，23.3%和39%。舌苔以膩苔(65.3%)、白苔(58.8%)為主。

察舌象，辨病程分期，應根據各地氣候特點、患者體質不同進行辨證施治。初期可辨為肺衛(wèi)證、上焦證、太陽經證；中期可辨為氣分證、中焦證、少陽證、陽明證；危重期可辨為營血分證、下焦證、三陰病；恢復期可按臟腑辨證辨為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。

4 辨舌象，判療效進展

舌苔乃胃氣上蒸而成，濕性粘滯，易阻礙脾胃升降運化，導致舌苔的厚薄、腐膩、潤燥、苔色等發(fā)生變化。察舌色、苔色，辨寒熱性質；察舌苔厚薄，辨病邪輕重；察舌苔潤燥，辨津液盈虧。新冠肺炎患者以舌苔厚膩為典型特征，黏膩舌苔為濕邪之驗，白而黏膩者寒濕，黃而黏膩者濕熱[14]，且重癥及危重癥患者會出現積粉苔，清·石壽棠《醫(yī)原·濕氣論》曰：“膜原邪重，則舌苔滿布，厚如積粉，板貼不松。”[15]積粉苔是判斷濕疫的一個重要特征，多提示證候兇險、預后差。膩苔的消長，可反映疫邪輕重和病情進展。若膩苔由薄轉厚，說明濕邪深重，疾病進展；若厚膩苔逐漸消退，提示濕邪漸退，病漸向愈。余思邈等[16]對40例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特點與舌象關系進行研究，結果表明：隨疾病進展，舌苔由薄膩變?yōu)楹衲仯号R床癥狀以咳嗽、發(fā)熱為主，且發(fā)熱者多見黃膩苔；白細胞逐漸升高，淋巴細胞逐漸下降；胸部CT可見不同程度的斑片狀滲出影及間質、肺纖維化改變，由此可見，隨著舌苔逐漸厚膩的變化，反映了病情進展過程?，F代醫(yī)學研究表明新冠肺炎的免疫機制以促炎細胞因子釋放及“炎癥風暴”所致肺部損傷為主要病理特征，高利等[17]研究發(fā)現舌苔厚膩程度與C反應蛋白呈正相關，厚膩苔提示炎性反應存在，病情進展。新冠肺炎痊愈標準中舌苔(膩苔)退凈應為重要指標之一，正常的舌苔是薄白苔，是脾胃生發(fā)之氣上熏，胃津上蒸而成。新冠肺炎不同階段的患者，若見薄白苔，即為正盛邪退或邪去正復之佳兆；反之，若舌苔厚膩不退或變?yōu)榉e粉苔，則提示可能轉為重癥或危重癥，用藥先于病機病勢，注重祛除濕邪，芳香化濁避穢，透表散邪，升降脾胃，給邪以出路，以截斷病情，縮短病程。

5 辨舌象，測預后轉歸

新冠肺炎察舌過程中，務要先辨色，次辨潤，最后辨厚薄，以判斷病情輕重及預后轉歸。周耿標等[18]對新型冠狀病毒肺炎患者的舌象特征與臨床分型的研究表明：紅舌、暗紅舌、裂紋舌和黃苔、干苔、厚苔更常見于重型或危重型患者中，而淡紅舌、齒痕舌和白苔、潤苔多提示病情較輕。梁亮等[19]從舌苔表現淺析新型冠狀病毒肺炎患者病機轉歸，輕癥轉歸看中焦：舌中侯脾胃，因此疾病順逆可從舌中部舌苔判斷。舌苔的潤燥與津液的盈虧密切相關，津液代謝所依賴的重要臟腑是肺與脾。發(fā)病初期，疫毒多局限于肺衛(wèi)、氣分，病性屬實，傳變較快。若舌中苔薄白潤澤為順證，預后良好；若出現厚膩苔、焦燥苔、積粉苔及少苔、無苔提示疫毒內犯中焦，飲停脾胃或胃敗津傷，預后欠佳，故本病輕型和普通型多預后良好。重癥預后看下焦：舌根部用以評判下焦肝腎。發(fā)病中后期，疫邪累及中下二焦，病性為虛實夾雜。若舌根出現少苔、無苔提示疫毒侵及肝腎，陰精虧耗，津液干涸，視為危重。舌苔乃脾胃之外侯，可直觀的評估脾胃功能和病邪深淺，胃氣強弱直接關系到預后情況，故病程中注意顧護脾胃，同時培土生金，肺脾同治，防治向重癥及危重癥轉化，降低死亡率。

6 醫(yī)案舉例

患者男，22歲，2020年1月23日初診。主訴：咳嗽、咳痰8天，發(fā)熱1天?，F病史：8天前患者無明顯原因及誘因出現咳嗽、咯痰，呈刺激性干咳，痰量不多，為白色粘痰，無氣短，無惡寒發(fā)熱，未進行任何治療。1月22日患者自覺發(fā)熱，伴有乏力、咽干，流涕明顯，測體溫38.7 ℃，就診于我院急診科，行胸部CT示：①左上肺葉磨玻璃影，炎癥？建議復查，②右側第二肋骨前端骨折？③掃描范圍示：左腎結石；咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，遂于1月23日轉至我院傳染病分院治療。1月31日中醫(yī)會診，刻診：發(fā)熱，伴有乏力，咽干，咳嗽，呈刺激性干咳，咯少量白色粘痰，無心慌，氣短，食納可，二便調，夜休可。查體：體溫36.0 ℃，脈搏76次/分，呼吸21次/分，血壓130/87 mmHg，咽部充血明顯，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。舌淡紅，舌體胖大、邊見齒痕，苔白厚膩，遍布全舌(如圖1A)，脈滑。輔助檢查：血常規(guī)示:白細胞計數 6.59×109/L，中性粒細胞比率 68.4%，淋巴細胞比率18.7%；C反應蛋白示:12.49 mg·L-1。超敏C反應蛋白示:>5.0 mg·L-1。凝血系列示：D-二聚體1.99 mg·L-1。西醫(yī)診斷：①新型冠狀病毒肺炎;②甲型流感病毒感染？③左腎結石。西醫(yī)予以抗感染、抗病毒、霧化祛痰、清熱利肺等對癥治療。中醫(yī)診斷：疫??；辨證：寒濕襲肺礙脾，有化熱之癥，尚未傷陰；治宜宣肺止咳，除濕避穢，扶正活血；方藥：前胡止咳散加味：前胡10 g，浙貝10 g，黃芩10 g，魚腥草30 g，蒼術20 g，草果10 g，蘆根10 g，瓜蔞30 g，麻黃5 g，仙鶴草50 g，桃仁10 g，蒲黃15 g包煎，水蛭6 g，3劑，水煎服，日1劑，早、晚溫服。2020年2月3日二診：復查胸部CT示雙肺病灶較前明顯吸收，患者體溫正常，咳嗽明顯減少，舌質紅，舌中及舌根部苔薄黃膩(如圖1B)，脈滑數；證為寒濕郁久化熱化燥，耗津傷陰，原方基礎上去蘆根、前胡，加用大青葉、金銀花各15 g以增強清熱解毒之功，4劑，水煎服，日1劑，早、晚溫服。2月7日、8日兩次復查鼻、咽拭子及血漿新型冠狀病毒核酸檢測均陰性，符合出院標準。2月13日出院后隨訪，患者癥狀基本緩解，舌淡紅，邊見齒痕，苔薄白(如圖1C)，舌苔顯示濕邪消退。

按語：本案臨床分型為輕型?；颊邽榍嗄昴行?，平素嗜食肥甘厚味，缺乏運動鍛煉，釀生濕熱，痰濕內阻，加之外感濕毒疫氣，致痰濕阻肺、礙脾，肺失宣降、脾失健運，則見發(fā)熱、咳嗽、咯痰、乏力等癥，舌淡紅，舌體胖大、邊見齒痕，苔白厚膩，脈滑，證屬寒濕郁肺、困脾，痰濕既是本病致病因素，又是病理產物[20]，治以清肺止咳化痰，祛濕活血化瘀為法，首診方用前胡止嗽散加減，方中重用健脾除濕之品，體現此次疫病“祛濕邪為第一要義”的治療原則[21]；同時加以清熱解毒、活血化瘀之品以抗炎、抗纖維化，截斷病情，防止向重癥轉化。二診加用大青葉、金銀花以增強抗炎、抗病毒之力，方藥對證，療效顯著，余邪清，疾病愈。

圖1 普通型新型冠狀病毒肺炎患者不同階段的舌象變化

7 結語

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“疫病”的范疇，具有潛伏期長、病程纏綿難愈等特點，治療上“祛除濕邪”為第一要義。該病因感受濕毒疫邪而致病，濕邪粘滯，易阻滯氣機，舌苔厚膩為其典型特征。舌診為中醫(yī)四診的重要組成部分，“雜病重脈，溫病重舌”，《溫疫論》中提出了以舌苔變化判斷邪氣傳變的依據，舌苔乃脾胃之外侯，可直觀的評估脾胃功能和病邪深淺，因此，通過動態(tài)觀察患者的舌象，可迅速地診斷溫病的病位、病性、病勢和進退。中醫(yī)強調“治未病”，痰濕質為新冠肺炎的易感體質，通過察舌象，辨識痰濕體質，可進行早期個體化防治。在新冠肺炎的不同病程階段，舌象表現出明顯變化規(guī)律，結合舌象審證求因，是指導辨證施治的有力依據。新冠肺炎治療過程中，舌象可明確地反映病邪輕重和病情進展，結合舌象，及時進行療效評價及預后轉歸評估意義重大，當膩苔退盡，則正勝邪去，病情好轉，預后良好；反之，若膩苔不退或變?yōu)榉e粉苔，則為病情兇險，預后差。綜上所述，舌診在新型冠狀病毒肺炎的防治中具有重要價值，值得我們進一步深入研究探討。