舒麗 李思康

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241003；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241003)

呃逆是常見(jiàn)的脾胃系病癥，主要癥狀為喉間連續(xù)發(fā)出短促而頻數(shù)的呃呃聲響，無(wú)法自控，多因飲食傷胃，或肝氣犯胃，或病后體虛，而致胃氣失和，上沖動(dòng)膈，發(fā)為呃逆[1]。古稱“噦”，《景岳全書(shū)》曰：“噦者，呃逆也”。其病因包括單純性膈肌痙攣，中樞神經(jīng)的器質(zhì)性病變，胃腸疾病，腦血管病，以及胃、食道術(shù)后和服用某些藥物后[2]。其表現(xiàn)有輕重緩急，經(jīng)治可愈，或不治而愈者，病情尚輕，而持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天不愈者，病情較重，可影響正常生活。西醫(yī)治療呃逆還沒(méi)有系統(tǒng)方法,而中醫(yī)藥在治療呃逆上方法多樣，療效顯著[3-7]，其中針刺治療具有重要地位[8-9]。

李思康主任是安徽省名中醫(yī)、安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，從事針灸臨床、教學(xué)及科研工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸拜于李主任門下，在跟師臨證的過(guò)程中收獲頗豐，本文就李主任運(yùn)用“透天涼”手法針刺支溝穴治療胃火上逆型呃逆的臨床經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勛约旱膶W(xué)習(xí)體會(huì)。

1 呃逆應(yīng)從三焦經(jīng)論治

中醫(yī)對(duì)呃逆的論述由來(lái)已久，早在《素問(wèn)·宣明五氣》中就有“胃為氣逆，為噦”的記載，提出胃氣上逆致噦的基本病機(jī)。后人有從臟腑辨證，認(rèn)為五臟六腑皆另人噦，不可拘于論胃治胃[10-11]；也有從三焦辨證，認(rèn)為呃逆應(yīng)從上中下三焦分別論治[12-13]。呃逆是氣機(jī)病，《景岳全書(shū)·呃逆》曰：“然致呃之由，總由氣逆。氣逆于下，則直沖于上，無(wú)氣則無(wú)呃……此病呃之源，所以必由氣也”。經(jīng)絡(luò)是全身氣機(jī)之通路，而從經(jīng)脈循行上看，《靈樞·經(jīng)脈》中有三焦經(jīng)“入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦”，說(shuō)明三焦經(jīng)貫膈而遍及上中下三焦，是三焦氣機(jī)之通路，若三焦經(jīng)失調(diào)，則會(huì)影響氣的升降出入，氣上升太過(guò)或下降不及而逆，可沖動(dòng)膈肌而發(fā)為呃逆。

《靈樞·經(jīng)脈》指出：手少陽(yáng)三焦經(jīng)“主氣所生病”?！峨y經(jīng)》曰：“三焦者，元?dú)庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！比菇?jīng)是三焦為氣機(jī)通道的基礎(chǔ)，可聯(lián)絡(luò)五臟六腑，更貫膈而過(guò)。李主任認(rèn)為呃逆無(wú)論從三焦論治，還是從臟腑論治，或者從胃和膈肌論治，都可以三焦經(jīng)為基礎(chǔ)。呃逆是三焦經(jīng)功能失常，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，上逆沖膈，所以治療上應(yīng)重在調(diào)理三焦經(jīng)氣，三焦經(jīng)暢則氣機(jī)自調(diào)，呃逆自止。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣”。又因腧穴有“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的特點(diǎn)，故針刺三焦經(jīng)肘膝關(guān)節(jié)以下的特定穴，?？墒枵{(diào)三焦經(jīng)氣，暢達(dá)三焦氣機(jī)，而治療各種氣機(jī)病，呃逆病癥適宜。支溝為手少陽(yáng)三焦經(jīng)之經(jīng)穴，取名意脈氣行于兩骨間如水行溝渠，三焦經(jīng)氣機(jī)不暢者，皆可取之；且經(jīng)穴五行屬火，三焦經(jīng)屬相火，支溝屬火經(jīng)之火穴，則清熱力強(qiáng)，善治氣郁熱結(jié)之病證[14-15]。

2 “透天涼”手法可瀉實(shí)退熱

“透天涼”手法奠基于《內(nèi)經(jīng)》，首見(jiàn)于《金針賦》“透天涼，治肌熱骨蒸，先深后淺，用六陰而三出三入，緊提慢按，徐徐舉針，退熱之可憑。”對(duì)于“透天涼”手法的具體操作，古代醫(yī)家各有論述[16]，現(xiàn)代學(xué)者在繼承的基礎(chǔ)上也各有發(fā)揮[17]。李主任指出“透天涼”手法為結(jié)合呼吸、徐疾、提插、開(kāi)闔等多種單式瀉法的綜合涼瀉法，要求下針沉穩(wěn)果斷，操作嫻熟連貫，需指下有度，心中有數(shù)，應(yīng)密切關(guān)注針下感覺(jué)和患者反應(yīng)。具體操作：囑患者口吸鼻呼，隨其吸氣時(shí)快速進(jìn)針直達(dá)地部，得氣后輕插重提六次，退至人部，輕插重提六次，再退至天部，輕插重提六次，此為1度。若針下產(chǎn)生涼感，即可停止手法操作，若未有涼感，再施前法，但一般不超過(guò)3度。留針30min后，隨患者呼氣時(shí)緩慢拔針，不按針孔。

“透天涼”操作得當(dāng)，針下可產(chǎn)生涼感，并可循經(jīng)感傳，直達(dá)病所，以瀉實(shí)退熱，治療各種實(shí)熱證[18-20]。胃火上逆型呃逆為中焦實(shí)火，取支溝穴，針刺用“透天涼”手法，針下涼感可循手少陽(yáng)三焦經(jīng)傳導(dǎo)入中焦胃膈之處，以泄胃火治本，降氣逆治標(biāo)，以達(dá)標(biāo)本同治之效。

3 病案舉例

患者吳某，男，67歲，因“間斷呃逆1年余”于2021年2月3日于我院針灸科門診就診?；颊?年前在無(wú)明顯誘因下突發(fā)呃逆，喉間發(fā)出呃呃的連續(xù)聲響，短促而頻數(shù)，不能自控，經(jīng)飲水、進(jìn)食、深呼吸、屏氣等措施均不能緩解，持續(xù)10余小時(shí)后自行停止，間歇5-6天后再次發(fā)作，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)頭顱CT、腹部超聲、胃鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查等一系列檢查，未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變，西醫(yī)診斷為膈肌敏感，先后采用西藥、中藥治療(具體用藥不詳)，可暫時(shí)緩解癥狀，但5～6天后又再次發(fā)作，近1年來(lái)癥狀反復(fù)，影響正常生活，遂來(lái)我院針灸科門診就診。既往體健，否認(rèn)慢性病史、手術(shù)史，近期沒(méi)有服用可引起膈肌痙攣的藥物?？滔掳Y：形體壯實(shí)，呃聲洪亮，短促有力，口渴多喜冷飲，無(wú)惡心嘔吐，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。根據(jù)其癥狀及相關(guān)檢查可診斷為單純性呃逆，辨證屬胃火上逆證。治療原則：清胃泄熱，降氣平呃。

取穴：支溝(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、中脘、天突、鳩尾。手法：取蘇州華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，支溝直刺0.5～1寸，足三里直刺1～2寸，三陰交、中脘直刺1～1.5寸，天突直刺0.2寸，鳩尾向下斜刺0.3～0.6寸，以上進(jìn)針手法均采用單手進(jìn)針?lè)?。針刺得?局部出現(xiàn)酸、麻、重、脹等感覺(jué))后，于支溝穴施以透天涼手法，待針下產(chǎn)生涼感，再對(duì)局部天突、鳩尾、中脘施以平補(bǔ)平瀉手法，以承接循經(jīng)感傳之氣直達(dá)中焦，留針30 min后起針。 治療效果評(píng)估：患者經(jīng)過(guò)連續(xù)5天的針刺治療，呃逆癥狀好轉(zhuǎn)，停止治療1周后，于飲酒后偶發(fā)呃逆1次，持續(xù)4～5小時(shí)，再連續(xù)針刺治療5天，呃逆癥狀得到有效控制。3個(gè)月后回訪，無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者體健，無(wú)器質(zhì)性病變，因某些誘因?qū)е挛钢杏谢?，郁結(jié)中焦，中焦壅滯，則氣機(jī)不能下行，而上逆沖膈發(fā)為呃逆。針對(duì)胃火上逆型呃逆，李主任提出，應(yīng)以支溝為主穴，以疏調(diào)三焦氣機(jī)，清泄三焦之火，再結(jié)合 “透天涼”手法，加強(qiáng)清熱降氣之效。足三里為胃經(jīng)之合穴和下合穴，可治胃腑病癥，《靈樞·邪氣藏府病形》中有：“胃病者……膈咽不通……取之三里也?！比幗粸槠ⅰ⒏?、腎三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，可健脾和胃、舒肝順氣、益腎納氣，綜合調(diào)理。中脘為胃的募穴，八會(huì)穴的腑會(huì)，可治胃腑病，與天突、鳩尾皆為局部取穴，取腧穴所在主治所及之理，并可承接支溝循經(jīng)感傳之氣直達(dá)病所。

4 結(jié)語(yǔ)

西醫(yī)治療無(wú)器質(zhì)性病變的呃逆多治標(biāo)不治本，在此中醫(yī)辨證論治體現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)，針刺手法治療發(fā)揮了特長(zhǎng)。呃逆為氣機(jī)紊亂之病癥，治療重在調(diào)氣，三焦經(jīng)為氣機(jī)升降出入之通路，針刺治療當(dāng)從三焦經(jīng)論治，故以三焦經(jīng)之經(jīng)穴支溝為主穴，辨證為胃火上逆之證，故運(yùn)用“透天涼”手法以清胃降逆；再配以足三里、三陰交整體調(diào)節(jié)；天突、鳩尾、中脘局部承接。

目前還不能完全明確針刺治療呃逆的機(jī)制，可能在針刺入皮膚及皮下組織時(shí)，刺激各種組織的神經(jīng)末梢感受器或神經(jīng)干的髓鞘而產(chǎn)生針感[21]，進(jìn)而影響調(diào)節(jié)呃逆中樞的神經(jīng)遞質(zhì)如γ-氨基丁酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素等的合成與分泌[22]，來(lái)調(diào)節(jié)呃逆反射弧的傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)各環(huán)節(jié)，以達(dá)到舒緩膈肌痙攣的效果。也可以解釋為針灸對(duì)于人體自愈力的激發(fā)、調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)，針灸通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的防御能力，即自愈力[23]，通過(guò)良性雙向調(diào)節(jié)，達(dá)到陰陽(yáng)平衡，促使膈肌恢復(fù)正常功能，從而治愈呃逆。

李主任重視辨證準(zhǔn)確，取穴精簡(jiǎn)，手法熟練，強(qiáng)調(diào)“治神”與“守神”相合?！巴柑鞗觥笔址ㄐ?yīng)指標(biāo)的產(chǎn)生有賴于深厚的指力，更需醫(yī)患的密切配合。