趙歡 袁有才 周海哲 龐樂 杜翔

(1.陜西中醫(yī)藥學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)大師研究所,陜西 咸陽 712000；3.咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

隨著生活方式的改變，腦卒中已成為中老年致死、致殘首因，至2017年我國腦卒中發(fā)病高達156/10萬人，年均增長2.74%[1]。便秘是指排便困難、排便周期延遲、或糞便堅硬難下、排便不暢為主的疾病[2]。便秘是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達50%[3]。腦卒中后便秘降低患者生活質(zhì)量，容易再次誘發(fā)腦卒中，影響患者功能障礙的恢復(fù)[4]。雖然腦卒中后便秘危害巨大，但療效卻不盡人意：目前腦卒中后便秘治療上一無臨床指南、二無診療規(guī)范可循，大多數(shù)臨床醫(yī)師參考慢性便秘或功能性便秘診療方案進行治療，缺乏腦卒中便秘的針對性治療[5]。陜西中醫(yī)藥大學(xué)國家級名老中醫(yī)李軍教授針對腦卒中后便秘的瘀血阻絡(luò)病機，主張以瘀血立論進行辨治，其臨床療效較好，現(xiàn)將李軍教授辨治腦卒中后便秘臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1腦卒中后便秘病因 李軍教授認(rèn)為腦卒中后便秘可能與以下因素有關(guān)：①腦卒中后因偏癱導(dǎo)致患者長期臥床，肢體運動減少，腸道功能下降；②腦卒中發(fā)病后因多種功能障礙導(dǎo)致患者處于抑郁狀態(tài)，腸道功能紊亂；③患者飲食結(jié)構(gòu)不合理，食物過于精細，缺乏膳食纖維；④腦卒中患者中樞自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，影響腸道功能；⑤患者住院期間長期臥床，排便習(xí)慣改變；⑥患者住院期間某些藥物影響腸道功能導(dǎo)致便秘發(fā)生。

1.2腦卒中后便秘與瘀血阻絡(luò) 李軍教授認(rèn)為盡管腦卒中病情演變虛實轉(zhuǎn)化十分復(fù)雜，但瘀血阻絡(luò)，臟腑功能障礙是核心病機。腦卒中后便秘，瘀阻腸道，腑氣不通。而瘀血閉阻的成因有二：一是與患者腦卒中發(fā)病前體質(zhì)有關(guān)；二是腦卒中患者發(fā)病后病性的虛實轉(zhuǎn)化不同。痰濕體質(zhì)患者腦卒中后便秘為痰濕瘀血便秘；肝熱血瘀體質(zhì)患者腦卒中后便秘為肝熱血瘀便秘；腦卒中合并2型糖尿病患者多為氣陰兩虛體質(zhì)，該類患者腦卒中后便秘為氣陰兩虛瘀血便秘；陰陽平衡體質(zhì)患者腦卒中后多氣虛，腦卒中后便秘為氣虛瘀血便秘。綜上所述，腦卒中后便秘的核心病機為瘀血阻絡(luò)，在此基礎(chǔ)上可合并痰濕、肝郁、肝熱、氣虛、陰虛、陽虛、血虛等不同兼夾病機，故只有將活血化瘀通便貫穿于腦卒中后便秘治療的全過程中，才能提高臨床療效。但因患者腦卒中前體質(zhì)不同或腦卒中后疾病虛實轉(zhuǎn)化的不同，簡單的活血化瘀法治療腦卒中后便秘既不符合臨床實際，也不符合辨證論治的原則。故李軍教授常說：治便秘不忘活血通便，活血必須謹(jǐn)守病機，辨證論之。

1.3臟腑與瘀血便秘 規(guī)律排便是五臟六腑功能正常的體現(xiàn)，且需要臟腑之間相互協(xié)調(diào)、相互合作得以實現(xiàn)。李軍教授認(rèn)為臨床中腑病多責(zé)之五臟，便秘亦不例外。曹澤偉教授亦認(rèn)為雖然便秘病位在大腸，多與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，可從臟腑辨治[6]。腦卒中患者發(fā)病前已存在瘀血阻絡(luò)，發(fā)病后痰阻、血瘀、氣滯等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)，患者肝郁、脾虛、腎虛等使得臟腑功能障礙更加明顯。患者機體氣血津液輸布障礙，大腸傳導(dǎo)失司而導(dǎo)致腦卒中后便秘的發(fā)生。因此,李教授認(rèn)為本病雖病位在大腸，究其原因，乃五臟功能障礙，氣、血、津液代謝障礙而發(fā)病。盡管腦卒中后便秘的核心病機是瘀阻腸絡(luò)，腑氣不通，但瘀血便秘是標(biāo)，臟腑功能障礙是本，瘀血便秘本質(zhì)上仍然是臟腑功能障礙的表現(xiàn)。華英等認(rèn)為瘀血與中風(fēng)后便秘關(guān)系密切，從活血化瘀角度辨治中風(fēng)后便秘，豐富了中風(fēng)后便秘的治療方法[7]。我們主張腦卒中后便秘的治療應(yīng)辨寒熱、辨虛實、辨臟腑，其中瘀血便秘的臟腑辨證是臨床辨證的關(guān)鍵。

1.3.1脾胃與瘀血便秘 六腑以通為順，以降為和，故通降是六腑共同的生理特性。《素問·五臟別論》曰：“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛?！币虼?，胃腸在生理上相連，病理上相關(guān)。瘀阻于胃，胃氣不降，則腸道經(jīng)絡(luò)氣血運行受阻，導(dǎo)致瘀阻腸道而便秘。生理上，脾乃氣機升降之樞紐，脾運化正常，則氣有所歸，大腸傳化物功能正常；病理上，邪干于脾或脾臟虧虛，導(dǎo)致脾失健運，痰、瘀等病理產(chǎn)物叢生，導(dǎo)致氣機升降失司，腑氣不通而便秘。梁超等[8]認(rèn)為脾虛氣滯血瘀，影響腸道傳導(dǎo)功能而便秘；糞便滯留腸道，壓迫腸道絡(luò)脈，又加重氣滯血瘀，二者互為因果，致使便秘纏綿難愈。

1.3.2肝與瘀血便秘 肝主疏泄以協(xié)調(diào)氣機升降出入，則機體氣血運行通暢，腸道功能正常。故《醫(yī)經(jīng)精義》云：“大腸傳達，全賴肝疏泄之力。”患者肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，則氣機不暢，或肝木乘脾，脾失其運，氣機不利，導(dǎo)致氣滯血瘀，腑氣不通發(fā)為便秘。腦卒中后便秘患者無論腦卒中發(fā)病前有無肝郁征象，但發(fā)病后絕大多數(shù)患者存在肝郁血瘀現(xiàn)象，因病致郁加重了本病的診療難度。只有疏肝解郁基礎(chǔ)上的活血通便才能抓住腦卒中后便秘患者的病機，從而取得較好的臨床療效。李花民[9]認(rèn)為便秘原因雖多，終是大腸瘀阻，氣機阻滯，以疏肝活血通便為法治之，療效甚佳。

1.3.3肺與瘀血便秘 肺與大腸相表里，肺氣順則大便調(diào)。故《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“是以理大便須調(diào)肺氣也?！狈沃男醒?，全賴肺氣宣降，肺宣降功能正常則全身氣血運行順暢，腸道功能正常；反之，則機體出現(xiàn)氣滯血瘀、瘀阻腸道，導(dǎo)致便秘的發(fā)生。肺主治節(jié)，以調(diào)節(jié)全身氣、血、津液的輸布、運行和代謝，肺主治節(jié)功能正常，則大腸傳導(dǎo)功能正常，反之，肺失治節(jié)，大腸傳導(dǎo)功能障礙而便秘發(fā)生。故《素問》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。李軍教授認(rèn)為調(diào)氣通便與活血通便均是從肺治秘治法，遲莉麗[10]亦認(rèn)為治秘必宣肺降氣以利大腸傳導(dǎo)，因肺氣下達大腸則糟粕可傳。

1.3.4腎與瘀血便秘 關(guān)于腎虛血瘀，李軍教授認(rèn)為二者相互影響，腎虛為本，瘀血為標(biāo)，腎虛可導(dǎo)致瘀血，是由虛而致瘀；瘀血可加重腎虛，是由瘀而致腎虛。故《醫(yī)林改錯》曰：“元氣虛必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！眲⑸蛄忠嗾J(rèn)為腎主津液，司二便，無論腎陰虧虛還是腎陽不足均可導(dǎo)致便秘[11]。腦卒中患者以瘀血為標(biāo)，五臟功能障礙為本。腎乃一身陰陽之根本，水火互濟之臟，若陰平陽秘，則無病。腎陰虛則陰液虧虛，乃“無水行舟”之便秘；腎陽虛則命門火衰，大腸陰寒凝結(jié)而便秘。馬洪萍等[12]在“久病及腎，久病及瘀”思想指導(dǎo)下運用補腎活血法治療慢性便秘，總有效率達96.6%。正如《雜病源流犀燭》所說：“大便秘結(jié)，腎病也?！?/p>

2 辨證論治

我們認(rèn)為瘀血便秘是腦卒中后便秘的核心證型，活血通便需貫穿治療的全程。但因患者發(fā)病前的體質(zhì)不同：痰濕體質(zhì)、肝郁體質(zhì)、肝熱血瘀體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、血虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)等不同；患者腦卒中后體內(nèi)虛實轉(zhuǎn)化不同，導(dǎo)致我們既要堅持活血通便，又要辨證分型具體治之。因此，我們將瘀血便秘細分為八個臨床證型，以期符合辨證治療的臨床需求，現(xiàn)詳述如下。

2.1腸燥瘀血 大便干結(jié)難下，或數(shù)日一行，腹部脹痛，咽干口渴，貪涼喜飲，面赤心煩，舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲或舌下瘀點，苔黃干，脈弦數(shù)。

治法：活血化瘀，瀉熱通便。方選：丹梔桃紅四物湯合麻子仁丸化裁。藥用：牡丹皮10 g，梔子10 g(搗碎)，桃仁10 g，紅花10 g，生地15 g，赤芍12 g，全當(dāng)歸15 g，川芎8 g，火麻仁15 g(搗碎)，枳實12 g，厚樸12 g，杏仁10 g，生大黃8 g(后下)。煎藥方法及服法：上藥入砂鍋，以適量冷水武火煮沸，下生大黃文火微煎10分鐘，去渣取汁，空腹溫服，早晚各一次。

加減變化：口渴明顯者，生地增至30 g，加天花粉12 g，元參15 g；腹脹明顯，枳實、厚樸加量至15 g，萊菔子15 g；便秘難下者，火麻仁增至30 g，生大黃改為15 g，加芒硝15g(烊化)；便血者，地榆10 g，槐角10 g，三七粉3 g(沖服)。

2.2肝熱瘀血 平素性急，便時艱澀，面紅目赤，頭痛口苦，胸脅滿悶，舌邊尖紅，舌質(zhì)暗而少苔，舌下絡(luò)脈青紫或伴瘀點，脈弦。治法：清肝活血，逐瘀通便。方選：清肝活血通便湯[13]。藥用：決明子30 g，赤芍12 g，丹參15 g，川芎8 g，生地15 g，全當(dāng)歸15 g，山梔10 g，夏枯草10 g，玄參15 g，生山楂15 g。煎藥方法及服法：上藥入砂鍋，取冷水適量，武火煮沸，文火煎煮20分鐘，去渣取汁，空腹溫服，早晚各一次。加減變化：大便干結(jié)者，李老師強調(diào)重用決明子，用量一般30 g起[14]，最大用量可用至50 g，因決明子既能清肝又能通便，加用硝、黃，則通腑泄熱之力更強；肝火旺者，夏枯草宜用至15 g，加用龍膽草10 g以清肝瀉火；瘀血甚者，丹參30 g，赤芍15 g，加桃仁12 g，紅花12 g。

2.3氣滯瘀血 平素性格內(nèi)向，大便干結(jié)不得下，或欲便不得出，或出而不得下，伴腸鳴矢氣，噯氣連連，感胸脅脹滿疼痛，甚至下腹部刺痛不適，舌暗紅或暗紫，舌下可見瘀點或青筋迂曲，苔薄白，脈弦。治法：疏肝行氣解郁，活血化瘀通便。方選：香枳桃紅四物湯加減[15]藥用：木香8 g，枳實12 g，生大黃10 g，柴胡12 g，全當(dāng)歸10 g，赤白芍各15 g，生地15 g，川芎8 g，桃仁12 g，紅花12 g。煎藥方法及服法：上藥入砂鍋，冷水適量，武火煮沸，文火煎煮10分鐘，納生大黃繼續(xù)煎煮10分鐘，去渣取汁，空腹溫服，早晚各一次。加減變化：若氣郁化火者，可加丹皮15 g，梔子12 g；氣郁明顯者，加香附10 g，郁金12 g增強行氣解郁之功；食欲不振者，加生麥芽15 g，萊菔子15 g以疏肝消積；氣逆嘔吐者，宜姜半夏8 g，陳皮12 g、代赭石30 g。

2.4痰濕瘀血 平素體胖身重，便時滯澀難下；或一日數(shù)行，但量少質(zhì)粘；或數(shù)日一行；伴胸悶肢重，脘痞納呆，倦怠嗜臥，舌紫暗苔厚膩，舌下絡(luò)脈青紫或伴瘀點，脈弦滑。治法：活血滌痰，化瘀通便。方選：滌痰湯合桃紅四物湯化裁。藥用：陳皮12 g，清半夏8 g，枳實12 g，生白術(shù)15 g，云苓12 g，菖蒲12 g，竹茹10 g，桃仁12 g，紅花12 g，生地15 g，赤芍15 g，全當(dāng)歸10 g，川芎8 g。煎藥方法及服法：上藥入砂鍋，冷水適量，武火煮沸，文火煎煮20分鐘，去渣取汁，空腹溫服，早晚各一次。加減變化：痰濕明顯者，可加蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，李老師妙用杏仁泥，取其既能降氣化痰，又能潤腸通便，實乃經(jīng)驗之談；腹脹明顯者，加用枳實15 g，厚樸15 g；頭暈明顯者，天麻10 g，三七3 g(沖服)。

2.5氣虛瘀血 大便干或不干，排便費力，或努力排便時汗多、氣短，乏力懶言，肢倦面白，舌淡紫，舌下可見瘀點，苔白，脈細澀。治法：益氣健脾，活血通便。方選：通脈舒絡(luò)湯化裁[16]。藥用：黃芪30 g，黨參15 g，全當(dāng)歸10 g，赤芍12 g，桃仁泥10 g，紅花10 g，丹參15 g，川芎8 g，陳皮12 g，火麻仁15 g，炒白術(shù)12 g，云苓12 g，炙甘草6 g。

煎藥方法及服法：上藥入砂鍋，冷水適量，武火煮沸，文火煎煮30分鐘，去渣取汁，空腹溫服，早晚各一次。加減變化：氣虛明顯者，李老師仿“補陽還五湯”之意，重用黃芪大補元氣，30 g起步，逐漸增至60 g，最大劑量可用至90 g[17]；此外李老師針對此類患者，常喜用桃仁泥，認(rèn)為黃芪、桃仁乃治氣虛瘀血便秘要藥。便時費力且汗出明顯者，重用炒白術(shù)20 g，加防風(fēng)10 g。

2.6陰虛瘀血 大便干結(jié)，艱澀難下，形體消瘦，面赤顴紅，心煩少寐，腰膝酸軟，尿少盜汗，舌瘦紅無苔，舌下可見瘀點或舌下絡(luò)脈迂曲，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰增液，活血通便。方選：增液承氣湯合桃紅四物湯化裁。藥用：元參30 g，麥冬30 g，生地30 g，生大黃8 g(后下)，芒硝8 g(烊化)，桃仁10 g，紅花10 g，全當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，川芎8 g；煎藥方法及服法：上方除硝、黃外，余中藥入鍋，以適量涼水煮沸10分鐘后，下生大黃文火煎煮10分鐘，去渣取汁，以藥汁烊化芒硝，混勻后空腹溫服，早晚各一次。加減變化：心煩口渴者，加知母12 g，黃柏12 g；饑不欲食者，加玉竹10 g，黃精10 g；腰膝酸軟明顯者，加熟地24 g，山藥12 g，山萸肉12 g；大便干結(jié)者，加火麻仁30 g，杏仁10 g潤腸通便；

2.7血虛瘀血 大便干燥，面色及爪甲蒼白，皮膚干澀，毛發(fā)干枯，頭暈乏力，失眠健忘，口唇淡白，舌淡苔少，舌下散在瘀點，脈細弱。治法：養(yǎng)血活血，潤燥通便。方選：當(dāng)歸補血湯合潤腸丸化裁。藥用：黃芪30 g，全當(dāng)歸10 g，熟地15 g，赤白芍各12 g，桃仁10 g，火麻仁15 g，制首烏15 g，丹參15 g。煎藥方法及服法：上方9味，砂鍋入藥，取適量涼水武火煮沸，文火煎煮30分鐘，去渣取汁，空腹溫服，早晚各一次。加減變化：血虛明顯者，全當(dāng)歸增至30 g，加雞血藤15 g；失眠者，加龍眼肉10 g，遠志10 g；頭暈明顯者，加何首烏15 g，枸杞子10 g；大便費力者，加黨參15 g，炒白術(shù)10 g，云苓12 g。

2.8陽虛瘀血 大便干結(jié)，排出困難，或大便不干，排便費力，小便清長，形寒肢冷，腹部隱痛而喜按，面色晄白，腰膝酸冷，舌胖嫩淡紫，舌下可見瘀點，苔薄白，脈沉細。治法：溫腎助陽，化瘀通便。方選：二仙桃紅四物湯化裁[18]。藥用：仙茅15 g，淫羊藿15 g，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍15 g，川芎8 g，全當(dāng)歸10 g，熟地15 g，熟附片8 g(先煎)，干姜10 g。煎藥方法及服法：開水適量，先下附片，煎煮30分鐘，納入剩余中藥，煎煮沸騰后，轉(zhuǎn)文火煎30分鐘，去渣取汁，空腹溫服，早晚各一次。加減變化：陽虛明顯者，李老師的經(jīng)驗在于重用淫羊藿溫腎助陽，并于諸溫陽藥中應(yīng)用熟地，取陰中求陽之意；腹部冷痛明顯時，加用肉桂10 g增強溫腎助陽之功；瘀象明顯時，加用丹參15 g，雞血藤15 g；小便清長，加益智仁10 g，烏藥10 g。

4 病案舉例

患者李××，男，73歲，以“腦卒中后1月，排便困難2周”之主訴于2021年3月14日就診。1月前患者因右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，給予雙重抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓、血糖等對癥治療。2周前患者出現(xiàn)排便困難，未予以重視。此后患者便秘逐漸加重，患者及家屬為求綜合康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我科。我科住院期間給予抗血小板聚集、調(diào)脂、降糖、降壓等對癥治療，給予針灸、偏訓(xùn)、手功能訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療?，F(xiàn)患者癥見：大便干澀，排便費力，煩渴多飲，面赤口干，形體漸瘦，尿少盜汗，伴右身偏枯，舌強語謇，舌瘦紅無苔，舌下可見瘀點，脈細數(shù)。

中醫(yī)診斷：便秘(陰虛瘀血證)；西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期；治法：養(yǎng)陰增液，活血通便。方選：增液承氣湯合桃紅四物湯化裁。藥用：元參30 g，麥冬30 g，生地30 g，生大黃8 g(后下)，芒硝8 g(烊化)，桃仁10 g，紅花10 g，全當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，川芎8 g，丹參15 g，知母8 g，黃柏8 g；上方除硝、黃外，余中藥入鍋，以適量涼水煮沸10分鐘后，下生大黃文火煎煮10分鐘，去渣取汁，以藥汁烊化芒硝，混勻后空腹溫服，早晚各一次。

3月21日查房見：患者大便不干，排便費力，活動后乏力、汗出明顯，面赤口干，形體消瘦，右身偏枯，舌強語謇，舌紅無苔，舌下可見瘀點，脈細弱。中醫(yī)診斷：便秘(氣陰兩虛，瘀阻腸絡(luò)證)。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通便。方選：參芪地黃湯合桃紅四物湯。藥用：黃芪15 g，黨參15 g，熟地24 g，生地15 g，麥冬15 g，元參15 g，炒山藥12 g，山萸肉12 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍12 g，全當(dāng)歸12 g，川芎8 g，丹參15g；上藥入砂鍋，取適量涼水武火煮沸，文火煎煮30分鐘，去渣取汁，空腹溫服，早晚各一次。

4月4日查房見患者大便基本正常，可在家屬攙扶下緩步行走，言語稍含糊，自汗、乏力減輕，食納好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷為中風(fēng)病(氣虛血瘀證)給予加減通脈舒絡(luò)湯收尾。

按語：李軍教授認(rèn)為腦卒中后便秘是飲食、情志、體質(zhì)、久病等病因?qū)е聶C體大腸傳導(dǎo)功能失常，使腸道經(jīng)絡(luò)氣血運行失常，腸道氣血瘀阻，反過來加重腸道傳導(dǎo)功能失常，加速了瘀血便秘的產(chǎn)生。胡小勤等認(rèn)為在便秘的形成中導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生[19]，李國棟亦認(rèn)為瘀血不一定是血液凝滯，血行遲緩亦為瘀血阻滯[20]。該患者腦卒中后1月因便秘在我科住院治療，患者住院期間合并高血壓病、2型糖尿病，且患者腦梗死恢復(fù)期因長期臥床、飲食結(jié)構(gòu)不合理、偏癱等原因?qū)е禄颊弑忝亍Ｎ覀冊谖麽t(yī)內(nèi)科常規(guī)治療和綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上針對患者便秘給予中藥治療。入院時可見：便秘伴煩渴多飲，面赤口干，形體漸瘦，尿少盜汗，舌瘦紅無苔，舌下可見瘀點，脈細數(shù)。診斷為陰虛瘀血便秘，采用增液承氣湯合桃紅四物湯化裁，七劑后患者便秘減輕，雖患者陰虛火旺癥狀減輕，但又增添氣虛征象，我們中醫(yī)診斷為氣陰兩虛瘀血便秘，以益氣養(yǎng)陰，活血通便為法，予以參芪地黃湯合桃紅四物湯14劑，患者便秘基本消失，且偏癱和失語癥狀亦有所改善，此時患者辨證為氣虛血瘀證，給予加減通脈舒絡(luò)湯治療中風(fēng)病。

4 小結(jié)

目前腦卒中后便秘未有相關(guān)臨床指南和診療規(guī)范可循[21]，臨床中大多數(shù)醫(yī)師仍以指南、教材中便秘、老年性便秘、功能性便秘為指導(dǎo)進行治療。李軍教授以瘀血立論治療便秘，筆者總結(jié)其經(jīng)驗，將腦卒中后瘀血便秘細分為8個證型詳加論述，以期使腦卒中后便秘的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為腦卒中后便秘的治療提供新的思路。