謝華寧 高小龍 范虹 田心 張廣平 雷忠義 武雪萍**

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.國(guó)醫(yī)大師雷忠義研究所，陜西 西安 710003；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是全世界死亡的主要原因[1]，其中冠心病仍然是全球頭號(hào)殺手，2019年約900萬(wàn)例患者死于冠心病，占全球總死亡人數(shù)的16%，故開(kāi)發(fā)治療冠心病藥物已成為全球的重點(diǎn)研究方向。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的博大精深，在防治冠心病方面取得了顯著的成就。眾多中醫(yī)藥學(xué)者長(zhǎng)期致力于冠心病防治藥物的開(kāi)發(fā)。研究證明[2]中藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板聚集、預(yù)防血栓形成等作用，通過(guò)增加功能性冠狀動(dòng)脈分支或側(cè)支循環(huán)，改善心肌缺血的狀態(tài)，進(jìn)而緩解病人即可不適感，以改善預(yù)后。國(guó)醫(yī)大師雷忠義從事中醫(yī)臨床近六十年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了胸痹心痛(冠心病心絞痛)痰瘀互結(jié)新理論，應(yīng)用化痰宣痹、活血化瘀治法，成功研制出國(guó)家中藥新藥丹蔞片，且療效確切，同時(shí)痰瘀互結(jié)證及國(guó)家級(jí)新藥“丹蔞片”已入選專(zhuān)家共識(shí)；近年雷忠義國(guó)醫(yī)大師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)絕大部分胸痹心痛患者不僅僅是單純的痰瘀互結(jié)證，痰瘀日久化熱，逐漸表現(xiàn)為痰瘀毒互結(jié)證，故進(jìn)一步提出了胸痹心痛痰瘀毒互結(jié)理論，并自擬丹曲方治療該證，療效顯著，現(xiàn)將國(guó)醫(yī)大師雷忠義應(yīng)用丹曲方治療胸痹心痛痰瘀毒互結(jié)患者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 痰瘀毒理論的形成

1.1氣血津液代謝紊亂以致痰瘀毒內(nèi)生 氣血津液的正常運(yùn)行與五臟六腑之功能密不可分。心主血脈，主血即心氣推動(dòng)血液運(yùn)行以濡養(yǎng)全身；主脈即心氣調(diào)控脈道之通利。心氣充則脈道通，血行無(wú)阻，反之則血脈瘀滯，化為瘀血。肺主氣司呼吸，以宣發(fā)肅降調(diào)暢全身氣機(jī)，助心行血；脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液行于脈中而防止瘀血內(nèi)生；肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)以行血液之輸布；腎主水，具有調(diào)節(jié)水液代謝之功。若肺脾肝功能失司，即肺氣不足，脾不統(tǒng)血、肝失疏泄，易致氣血津液運(yùn)行不暢，痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生；痰、瘀阻于心胸，瘀滯而痛，痰生則悶。痰瘀互結(jié)，久則易化熱化火，毒邪從生，三者互為因果，相互影響，故見(jiàn)胸背徹痛。

1.2痰瘀毒并重是胸痹心痛的關(guān)鍵 從痰論治理論來(lái)源于漢代張仲景《金匱要略》，從瘀論治理論始于清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》。冠心病主張從痰論治還是從瘀論治眾說(shuō)紛紜。20世紀(jì)70年代，以冠心病Ⅱ號(hào)為代表藥物的問(wèn)世使得血瘀一派得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可。然而，老師在治療冠心病患者時(shí)發(fā)現(xiàn)單純瘀血型冠心病患者及痰阻型患者臨床并不多見(jiàn)，而是瘀血與痰阻相互交雜，更多的患者表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證。自此，老師大膽提出痰瘀互結(jié)新論。認(rèn)為心脾腎臟氣虛弱，無(wú)力運(yùn)行水液，肝失疏泄，津液及血液代謝紊亂致其相互膠結(jié)，形成痰瘀互結(jié)。主要辨證要點(diǎn)為胸部悶痛，憋氣，胃脘痞悶，納呆，肢體沉重,苔膩、舌質(zhì)紫暗,脈弦滑或澀。治療以活血化痰，化瘀宣痹為原則，方藥應(yīng)用加味瓜蔞薤白湯治療，其由瓜萎皮、丹參、黃芪、葛根、薤白、澤瀉、川芎、郁金、骨碎補(bǔ)、赤芍等藥物組成為主[3]，雷老通過(guò)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證部分患者表現(xiàn)出胸悶、胸痛伴有燒灼感，心煩易怒，眠差，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃厚膩等癥狀。由此可以推測(cè)痰瘀互結(jié)，膠著發(fā)病，病程日久，郁而化熱，熱毒則生，形成痰瘀毒互結(jié)之證。此時(shí)單純使用活血化瘀，化痰宣痹法治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。若加用清熱解毒之法，患者可覺(jué)癥狀明顯減輕。痰瘀日久化熱化毒煎熬氣血津液，臟腑衰敗，加重疾病惡性程度，如此惡性循環(huán)，纏綿難愈，病理產(chǎn)物大量產(chǎn)生，不利于疾病的診治及預(yù)后。

雷老認(rèn)為痰、瘀、毒作為胸痹心痛病的重要病理因素，貫穿于病程的始終。雷老在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)胸痹心痛患者中，多數(shù)主訴有胸悶、胸痛并見(jiàn)，常伴有憋氣、脘痞納呆、肢沉、體胖、苔厚膩、質(zhì)瘀暗、脈滑或澀等痰瘀并見(jiàn)的證候群。老師認(rèn)為，痰瘀性病理產(chǎn)物阻塞心脈是胸痹發(fā)生的病理關(guān)鍵。臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝紊亂，脾肺氣虛、心腎陽(yáng)虛，肝失調(diào)達(dá)，導(dǎo)致血液運(yùn)行失調(diào)，氣血逆亂，出現(xiàn)痰濕內(nèi)生，血行受阻而致瘀血產(chǎn)生。反之，瘀血生成之后，影響氣機(jī)，進(jìn)一步加重痰濁濕邪。血瘀與痰濁膠結(jié)，阻塞心脈而致胸痹心痛。而具體于臨床，患者表現(xiàn)各不相同，或以痰濁為主，夾雜血瘀、毒邪，表現(xiàn)為胸悶；或以血瘀為主，以胸部刺痛為主要表現(xiàn)；或毒邪致病顯著，起病急驟，病情兇險(xiǎn)；在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，冠心病患者除了典型的胸痛之外，往往還伴隨著心煩易怒，少寐，舌紅苔黃等表現(xiàn)，因此在辨證論治過(guò)程中，要明確痰瘀毒各自的輕重緩急，熟知致病特點(diǎn)，重視辨證的準(zhǔn)確性，對(duì)證施治。其次，本病病位在心，與肝脾腎密切相關(guān)，根據(jù)患者的不同表現(xiàn)，明確病位側(cè)重點(diǎn)，分析病機(jī)，適當(dāng)佐以調(diào)理臟腑之藥，以期達(dá)到顯著療效。胡世云[4]等認(rèn)為冠心病的基本病理是瘀毒阻絡(luò)，強(qiáng)調(diào)病久氣虛，認(rèn)為治療上以活血通絡(luò)為主，佐以健脾益氣之藥以扶正祛邪。還應(yīng)注意，從痰瘀毒論治，毒邪不應(yīng)局限于熱毒，同時(shí)也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到寒凝血瘀而發(fā)陰毒也是體內(nèi)致病的一個(gè)不可忽視的病因病機(jī)，此時(shí)應(yīng)詳辨陰陽(yáng)，佐以扶陽(yáng)之藥，不僅可以散寒化瘀，還可助陽(yáng)化氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行；注重與西醫(yī)學(xué)相結(jié)合，仔細(xì)問(wèn)診及查體，找出中西醫(yī)結(jié)合之處，挖掘其中的病機(jī)規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為更好地服務(wù)于臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 從痰瘀毒辨證治療胸痹心痛

基于痰瘀毒的病理要素，雷老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立了痰瘀互結(jié)、瘀毒互結(jié)、痰毒互結(jié)、甚則痰瘀毒共病不同的證候，并予以對(duì)應(yīng)證型的不同的治療方法。近年來(lái)，隨著時(shí)代的發(fā)展，平素恣食肥甘厚膩而致脾虛痰濕者居多，又或生活壓力大而致內(nèi)傷情志，易于化熱，因此臨床上多見(jiàn)熱毒致病之人，癥狀多為胸部悶痛，伴有灼燒感、五心煩熱、易怒、大便干結(jié)、舌紅苔膩等癥，病程多較長(zhǎng)，雷老認(rèn)為久病之人氣血虧虛，臟腑功能衰退，痰瘀互結(jié)日久化熱，熱毒郁閉于體內(nèi)，灼傷營(yíng)陰，進(jìn)一步加重痰瘀互結(jié)。耿立梅等[5]發(fā)現(xiàn)解毒活血丸可明顯降低急性冠脈綜合征患者體內(nèi)的白介素-6、C-反應(yīng)蛋白含量，改善患者癥狀，說(shuō)明了解毒活血丸作用機(jī)制與動(dòng)脈硬化過(guò)程中的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，并進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)熱毒與炎癥反應(yīng)的內(nèi)在聯(lián)系，以及熱毒瘀血在急性冠脈綜合征致病因素里的重要性。黃衍壽[6]等用由大黃、黃芩、黃連三味藥組成的三黃片用于 治療急性冠脈綜合征，通過(guò)觀察患者的癥狀及炎性標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)三黃片對(duì)于急性冠脈綜合征有明確的療效，從清熱解毒藥出發(fā)反向證實(shí)了急性冠脈綜合征存在熱毒致病的病因病機(jī)。隨著痰瘀毒理論的深入研究及推廣，許多針對(duì)熱毒而提出的治療冠心病的治法應(yīng)運(yùn)而生：清熱解毒法、解毒活血法、活血化痰解毒法等，在治療冠心病心絞痛的辨證思路上開(kāi)辟出新的道路，使得臨床療效得以提升。

3 丹曲方治療胸痹痰瘀毒互結(jié)

近年來(lái)，雷老根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展及臨床觀察及實(shí)踐，應(yīng)用活血化瘀、宣痹化痰、清熱解毒法治療痰瘀毒證型，療效明顯。并進(jìn)一步創(chuàng)制丹曲方劑。臨床主癥見(jiàn)：胸部悶痛，伴有燒灼感，心煩、易怒、頭暈，五心煩熱、少寐，小便黃，大便干結(jié)，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。自擬丹曲方：丹參、紅曲、三七、銀杏葉、赤芍、水蛭、牡丹皮、瓜蔞皮、薤白、葛根、炙黃芪、黃連、法半夏等組成。其中丹參、紅曲二者為君藥，丹參具有破血逐瘀、清心除煩、養(yǎng)神定志、通利血脈，紅曲活血化瘀、健脾燥胃、消食消積，三七活血逐瘀，通脈止痛，水蛭、銀杏葉活血祛瘀。赤芍苦微寒入肝經(jīng)，善清肝火，有清熱涼血、活血散瘀之功；瓜蔞皮滌痰導(dǎo)滯、理氣寬胸，配伍薤白溫通胸陽(yáng)，半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，黃連偏瀉心火、燥濕解毒，五藥合用共為臣藥。葛根、黃芪性味甘，二者均可升發(fā)淸陽(yáng)以促津液輸布而收止渴之效，丹皮苦辛寒，善清透陰分伏熱，常與赤芍相須為用，三藥量少，共為佐藥?！八師o(wú)引使，則不通病所”，黃連、丹皮歸心經(jīng)，借葛根、黃芪升陽(yáng)之功，可引諸藥上達(dá)病位，亦兼使藥也?？v觀全方，諸藥相伍，以活血化瘀、清熱涼血為主，兼以溫通胸陽(yáng)、生津止渴，標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)合用，使痰瘀消除、熱毒自散，則氣機(jī)順暢，胸痹自愈[7-8]。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：丹參、三七均能預(yù)防血栓，降低血脂，擴(kuò)冠增加血流量，改善微循環(huán)[9-12]。三七能夠降低血壓，減慢心率，對(duì)各種藥物誘發(fā)的心律失常均有保護(hù)作用，能夠降低心肌耗氧量、擴(kuò)張腦血管、增強(qiáng)腦血管流量，并能夠提高體液免疫功能[13-14]。紅曲能有效抑制機(jī)體膽固醇的合成，具有很強(qiáng)的降低膽固醇作用，并能降糖、降壓[15]。戴偉[16]等通過(guò)觀察給高血脂大鼠喂食不同劑量的紅曲，發(fā)現(xiàn)其可以顯著抑制大鼠血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的升高，具有降低大鼠血脂的作用。丹參和水蛭抑制平滑肌細(xì)胞增生，減輕內(nèi)膜肥厚，防止血管再狹窄，同時(shí)也有降脂作用[17-18]。黃連提取物可增加冠脈流量、增強(qiáng)心肌收縮力[19]。銀杏葉提取物可保護(hù)心肌缺血再灌注損傷[20]。黃芪能保護(hù)和改善心肌細(xì)胞功能，穩(wěn)定細(xì)胞膜[21]。赤芍能抑制血小板聚集，可使大鼠離體心臟的冠脈流量增加，對(duì)垂體后葉素誘發(fā)的心肌缺血有保護(hù)作用，并可升高血小板，抑制血小板聚集。清熱解毒方藥通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗血小板聚集、促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制平滑肌細(xì)胞增殖、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫因子的表達(dá)而具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[22-23]。

4 病案舉例

患者趙某，男，65歲，離退休人員，以“間斷胸悶、胸痛10月余，再發(fā)1周”為主訴入院。入院癥見(jiàn)：胸悶、胸痛，頭暈，口干、口苦，五心煩熱，寐差，大便干結(jié)，小便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：BP150/80 mmHg, P 71次/分，一般狀態(tài)可，腹型肥胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音可，律齊，HR71次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1-V3T波低平倒置，V4-V6 T波倒置。心臟彩超示：室間隔正常高值，左室前壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。二尖瓣、三尖瓣少量返流。既往“高血壓病”病史20余年，最高達(dá)180/110 mmHg，目前口服“厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片”，血壓控制不詳?！?型糖尿病”病史10余年，目前皮下注射門(mén)冬胰島素注射液及口服達(dá)格列凈控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)在8～11 mmol·L-1。于5年前在“西京醫(yī)院”行PCI術(shù)，植入支架2枚(具體不詳)。診斷：中醫(yī)診斷： 胸痹心痛(痰瘀毒互結(jié))；西醫(yī)診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 PCI術(shù)后 心功能Ⅱ級(jí)，②高血壓病3級(jí)(極高危)，2.2型糖尿病。治療上以化痰宣痹、活血化瘀、清熱解毒為法，方選丹曲方加減，丹參30 g，紅曲6 g，三七粉3 g(沖服),赤芍10 g，川芎10 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，葛根20 g，黃連10 g，法半夏9 g，鬼箭羽20 g，梔子10 g，天麻10 g，酸棗仁30 g。7劑，水煎服，日1劑。二診：患者胸悶、胸痛明顯減輕，無(wú)明顯頭暈，大便干結(jié)明顯改善，仍口干，煩熱，寐欠佳多夢(mèng)，舌暗紅、苔薄黃膩，脈弦。監(jiān)測(cè)血壓、血糖平穩(wěn)。上方去瓜蔞、天麻加瓜蔞皮30 g，遠(yuǎn)志10 g，百合15 g。14劑，水煎服，日1劑。三診：患者訴偶有胸悶不適，口干、煩熱減輕，睡眠改善，舌暗、苔薄白，脈弦。上方加減續(xù)服2周后諸癥明顯改善，病情平穩(wěn)。

按語(yǔ)：老年男性，癥見(jiàn)胸悶痛，五心煩熱，大便干結(jié)，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。患者嗜食肥甘厚味，釀濕生痰，脾失健運(yùn)，致氣虛血運(yùn)不暢，停滯而成瘀血，痰瘀互結(jié)，痹阻胸陽(yáng)，致胸悶，不通則痛致胸痛，痰瘀日久化熱成毒，耗傷氣血，致久病不愈，反復(fù)發(fā)作，急性加重。本病證屬痰瘀毒互結(jié)證，在活血化痰基礎(chǔ)上，加用清熱解毒、涼血活血之品治療，諸癥明顯改善。國(guó)醫(yī)大師雷忠義經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痰瘀毒互結(jié)證為胸痹心痛病例中的常見(jiàn)類(lèi)型，尤以病情反復(fù)、遷延不愈、急性冠脈綜合征的患者中多見(jiàn)，治療以丹曲方加減，療效顯著。

綜上所述，國(guó)醫(yī)大師雷忠義認(rèn)為胸痹心痛為本虛標(biāo)實(shí)證，痰瘀化熱生毒是目前胸痹心痛的重要病機(jī)，從痰瘀毒論治冠心病，特別是那些久治不愈病情常有反復(fù)的患者、急性冠脈綜合征的患者多屬此種類(lèi)型，采用丹曲方加減進(jìn)行施治能改善心肌缺血缺氧、發(fā)揮抗炎作用、調(diào)節(jié)血脂等，賦予了新時(shí)代下冠心病病因病機(jī)和治療方面全新的內(nèi)涵。由于目前缺乏大規(guī)模且有效的臨床和實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，因此值得我們進(jìn)一步探討其的內(nèi)核，以期更好地指導(dǎo)臨床，服務(wù)于患者。