涂杜鑫 盧敏

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是指在膝骨關(guān)節(jié)軟骨退變的基礎(chǔ)上，在內(nèi)外因素作用下，關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨等增生退變，其多發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)早期多為膝部疼痛、活動(dòng)不利、彈響等，晚期多為膝部疼痛明顯、活動(dòng)受限、畸形、關(guān)節(jié)腫脹等[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)中“膝痹病”“腰腿痛”等范疇，其發(fā)病的病因主要為正氣虧虛、外感風(fēng)寒濕、跌撲損傷等，病機(jī)主要概括為肝腎虧虛，精血不足，氣滯血瘀，筋脈失于濡養(yǎng)或溫煦，外加感受風(fēng)寒濕邪等，最終導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)而發(fā)為本病，治法上多以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血化瘀等為主[2]?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強(qiáng)則生，失強(qiáng)則死?！闭f(shuō)明筋與骨的病變是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)生的重要原因，而筋骨并重是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的重要方法之一[3]。筋骨并重是中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論中的一種，對(duì)骨傷科疾病的診治具有重要意義。本文從筋骨并重的角度出發(fā)，結(jié)合加味獨(dú)活寄生合劑對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)及治療方法進(jìn)行了初步探討。

1 筋骨并重理論概述

筋骨的概念可追溯到隋代巢元方所著《諸病源候論》“金瘡傷筋斷骨候”中論述:“夫金瘡始傷之時(shí)，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合，仍令痹不仁也?！逼湟饧丛馐芙饘倨餍翟斐傻膿p傷時(shí)，大多是損傷了機(jī)體的筋骨，而導(dǎo)致榮衛(wèi)不通，若不注重筋骨的治療，即使損傷創(chuàng)口愈合，亦有可能發(fā)為痹證。 此文從另一角度論述治療“金瘡”病時(shí)，若只重視治療其病，而忽視了“其筋”，最終的治療結(jié)果也達(dá)不到理想效果，而致使病不能痊愈。由此可見(jiàn)筋骨并治對(duì)于疾病治療的重要性。筋是指存在于骨周圍的韌帶、血管、肌腱、骨膜等軟組織的總稱，筋除了具有連接關(guān)節(jié)和支配運(yùn)動(dòng)外，還具有濡養(yǎng)和修補(bǔ)骨骼的效果[4]。所以，筋對(duì)于關(guān)節(jié)正常功能具有重要的意義，筋的功能正常，才能保證關(guān)節(jié)肌肉的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，筋強(qiáng)則四肢屈伸得利?！敖顬閯偂背鲎浴鹅`樞·經(jīng)脈》，表明筋具有的功能是剛強(qiáng)，其能夠約束骨骼?！峨s病源流犀燭》說(shuō):“所以屈伸行動(dòng)，皆筋為之。”表明人體的自由伸展屈曲是靠筋的正常功能的維持，人體正常的生理功能亦靠筋的作用，對(duì)于屈伸行動(dòng)具有重要的作用。“諸筋者皆屬于節(jié)”，闡明關(guān)節(jié)的聯(lián)絡(luò)也是筋的作用，其分布于人體骨外和各關(guān)節(jié)，即韌帶、肌腱等能維持關(guān)節(jié)之間力的傳導(dǎo)。骨即指人體中的各種骨骼結(jié)構(gòu)，有長(zhǎng)骨、短骨、扁狀骨、不規(guī)則骨等，骨能支撐人體，為筋之附著點(diǎn)，又能保證機(jī)體正常功能，骨藏髓，而充養(yǎng)機(jī)體?！端貑?wèn)·五藏別論》中記載“骨為奇恒之府”，亦有《素問(wèn)·脈要精微論》曰:“骨者,髓之府?！惫堑奶匦允莿傆捕鴪?jiān)強(qiáng)，能維持形體正常的生理功能，也能保衛(wèi)人體，是形體的支架，是人體筋的起點(diǎn)，和筋功能保證了關(guān)節(jié)機(jī)體的運(yùn)作。 骨強(qiáng)則張筋，筋柔則能束骨，筋骨相連才能維持人體正常生理活動(dòng)，筋損及骨，骨損亦會(huì)傷筋，兩者存在相互依存、相互資生、相互為用的關(guān)系[5]。若筋骨任何一方的功能受損，都會(huì)影響另一方的功能，進(jìn)而影響整個(gè)人體的正常生理功能，骨傷則筋失柔，筋弱則骨不正，二者相互影響，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，骨正筋柔，關(guān)節(jié)則能自由屈伸，進(jìn)行正常的活動(dòng)?！敖罟遣⒅亍崩砟畈粌H要體現(xiàn)在疾病的治療，在疾病的預(yù)防、診斷、預(yù)后恢復(fù)等，也要重視筋骨理念的運(yùn)用，二者相互為用，互相資生，才能更利于機(jī)體。因此，重視“筋骨并重”筋骨的關(guān)系，診療疾病過(guò)程中運(yùn)用中醫(yī)藥注重筋骨，同時(shí)恢復(fù)兩者的功能與正常的結(jié)構(gòu)，才能恢復(fù)人體的正常生理功能。

2 筋骨失司是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要病機(jī)之一

膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)退行性病變，是多種生物和機(jī)械因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨各組成部分的正常合成與降解耦聯(lián)關(guān)系異常，最終造成關(guān)節(jié)軟骨的變性、骨贅的形成等，累及膝關(guān)節(jié)周圍的軟骨、肌肉、韌帶、滑膜等[6]。由此可見(jiàn)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生不僅僅與骨的病變相關(guān)，其累及周圍組織的病變也是密切相關(guān)的，而周圍軟組織屬于中醫(yī)“筋”的范疇。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“膝痹”的范疇，中醫(yī)對(duì)膝痹的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，對(duì)其病因病機(jī)、治療、預(yù)防有著獨(dú)特的理解，《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)》是最早有獨(dú)立篇章論文膝痹的文章，較詳細(xì)的講述了對(duì)膝痹的理解[7-8]。中醫(yī)認(rèn)為膝痹的發(fā)生不外乎內(nèi)因和外因，外因是感受外邪，即感受風(fēng)寒濕等邪氣，其客于膝部的筋骨則發(fā)為膝部，導(dǎo)致膝部氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢、關(guān)節(jié)失養(yǎng)，則發(fā)為膝痹；楊倓《楊氏家藏方》論述：“風(fēng)寒濕痹，客搏經(jīng)絡(luò)……腳膝無(wú)力，筋骨疼痛?！眹?yán)用和《濟(jì)生方》也提出：“風(fēng)冷邪濕，留滯下焦，足膝拘攣，腫滿疼痛?！倍ケ缘膬?nèi)因包括肝腎虧虛、脾胃虛弱、痰瘀氣滯[9]。中醫(yī)還認(rèn)為“筋之府為膝”，而筋能束骨利關(guān)節(jié)，膝痹的發(fā)生導(dǎo)致筋屈伸不利，認(rèn)為膝痹的發(fā)生與“筋骨”有密切的關(guān)系?！端貑?wèn)·痹證》篇提到“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……”。膝痹的程度與“在筋”“在骨”有著密切的聯(lián)系，在骨則癥狀重，在筋則屈伸不利，活動(dòng)受限。在《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》又提到:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”疾病發(fā)生在骨，導(dǎo)致骨功能異常，則發(fā)為骨痹。同時(shí)，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云:“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！笨梢?jiàn)，病在筋，亦可致肢體不利、骨節(jié)疼痛，而發(fā)為筋痹[10]。筋束骨，骨張筋，筋骨功能的正常，膝關(guān)節(jié)功能才能正常維續(xù)，筋損及骨，骨傷及筋。由此可見(jiàn)，膝痹的病機(jī)，是在內(nèi)外因素的作用下，導(dǎo)致膝部筋脈痹阻，病因包括感受外邪、正氣虛弱等，病在筋則關(guān)節(jié)屈伸不利，病在骨則痛重，導(dǎo)致筋骨功能失常，筋骨正常功能失司，就會(huì)出現(xiàn)膝部疼痛、活動(dòng)受限、腫脹等。筋骨功能的失司是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要病機(jī)，為膝骨關(guān)節(jié)炎的治療提供了一種思路，治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)應(yīng)注重“養(yǎng)筋骨”而利關(guān)節(jié)，“強(qiáng)筋骨”而止痹痛。

3 加味獨(dú)活寄生合劑治療KOA

膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)退行性病變，屬于中醫(yī)的痹證范疇，治療關(guān)鍵在筋骨，而膝骨關(guān)節(jié)炎屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛為本，氣滯血瘀、風(fēng)寒濕阻等為標(biāo)，即肝主筋，腎主骨，本虛乃肝腎虧虛，實(shí)則筋脈痹阻不通、邪氣阻滯經(jīng)脈?！鹅`樞·九針論》曰：“肝主全身筋膜，與肢體運(yùn)動(dòng)有關(guān)。肝之氣血充盛，筋得其所養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活。”因此，肝之氣血功能正常，使筋有其所養(yǎng)，則筋強(qiáng)而關(guān)節(jié)通利，筋力強(qiáng)健使其功能正常。《素問(wèn).陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“腎生骨髓，髓藏於骨腔之中，以充養(yǎng)骨骼?！蹦I主骨，腎的生理功能為骨骼的生長(zhǎng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣虧虛，則骨弱，邪氣外侵，發(fā)為膝痹。由此可見(jiàn)，補(bǔ)肝腎，則強(qiáng)筋骨。而痹癥的發(fā)生是肝腎虧虛或氣血不足，加上外邪侵襲，使臟腑經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p傷筋骨所致[11]。膝骨關(guān)節(jié)炎的軟骨的退變、增生及周圍軟組織的病變，即肝腎虧虛與氣血不足相互作用，加上濕瘀互阻，初期傷及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)之氣不暢，筋失所養(yǎng)，則失其正常功能，出現(xiàn)疼痛、晨僵、局部腫脹等癥狀；疾病進(jìn)展則傷及骨骼，出現(xiàn)軟骨的退變、增生等，出現(xiàn)膝部疼痛、畸形、活動(dòng)受限等[12]。中醫(yī)理論認(rèn)為，筋之主為肝，其府為膝，存在于骨周圍的韌帶、血管、肌腱、骨膜等軟組織的屬于“筋”的范疇； 骨之主為腎，骨及其軟骨下骨皆屬“骨”的范疇。腎主髓生精，可以滋養(yǎng)骨骼及軟骨細(xì)胞；肝藏血，行于周身而能滋養(yǎng)筋脈骨骼，兩者共同作用維持筋骨的正常功能[13]。因此，肝腎的虧虛是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要發(fā)病原因，肝腎虧虛為本，外感邪氣為標(biāo)，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血不暢，骨骼筋脈功能失司，發(fā)為膝痹。由此可見(jiàn)，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面，陳士鐸《辨證錄》論述有 “痹證生，法不必去邪，惟在補(bǔ)正”，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨是治療本病的重要方法，佐以祛外邪之法[14]。也有大量的研究證實(shí)，膝骨關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的證型是肝腎虧虛型，因此“補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨”是膝痹治療的常用方法。

加味獨(dú)活寄生合劑是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，由獨(dú)活寄生湯加味而成，臨床，其在原方的基礎(chǔ)上加制天南星、黃芩、木瓜、威靈仙等幾味中草藥而成，臨床用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎、腰痛病、骨質(zhì)疏松等病的肝腎虧虛型患者，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、止痹痛的作用。鄺濤等[15]認(rèn)為加味獨(dú)活寄生合劑可以通過(guò)調(diào)控能量代謝等緩解KOA的癥狀。嚴(yán)可等[16]認(rèn)為加味獨(dú)活寄生湯可調(diào)控Wnt/β-catenin通路及其相關(guān)下游因子等相關(guān)基因表達(dá)。有研究表明其能降低IL-1、TNF-α、NO，增加等炎癥因子，增加Sox9、CollagenⅡ蛋白的含量，進(jìn)而促進(jìn)軟骨細(xì)胞的修復(fù)[17-18]。近年來(lái)相關(guān)研究證實(shí)[19]，加味獨(dú)活寄生合劑能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)、改善膝關(guān)節(jié)癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[20]，KOA的病位在骨與筋，肝腎虧虛的二者病變的基礎(chǔ)，因此補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要治則[21]，認(rèn)為這是加味獨(dú)活寄生湯治療KOA的理論依據(jù)。

4 病案舉例

趙某，58歲，2021年7月22日初診，主訴：雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛7年，再發(fā)加重4天，患者于約7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適，無(wú)下肢放射痛、活動(dòng)受限，無(wú)其他關(guān)節(jié)疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“骨關(guān)節(jié)病”，予以止痛藥、理療等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)，4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，伴有活動(dòng)不利，患者為求治療來(lái)我院我科就診，刻下癥見(jiàn)：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，呈隱痛，活動(dòng)勞累后癥狀明顯，休息后稍有緩解，不能下蹲，無(wú)明顯關(guān)節(jié)卡壓，伴有四肢乏力，飲食一般，睡眠可，大便硬結(jié)，小便正常，51歲已絕經(jīng)。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。辨病屬于膝痹病范疇，辨證為肝腎虧虛，治以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，方選加味獨(dú)活寄生湯加減，藥用：獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，細(xì)辛3 g，秦艽5 g，茯苓15 g，肉桂心3 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，黨參15 g，甘草6 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，熟地黃10 g，木瓜10 g，威靈仙10 g，黃芩10 g，制南星6 g，威靈仙10 g，黃芩10 g。日煎1劑，分兩次服用，連服用14天。囑患者服藥期間可加強(qiáng)膝部周圍肌肉鍛煉，減少跑、爬、跳等。二診：患者服藥后，續(xù)之注意休息，加強(qiáng)膝部鍛煉，膝部癥狀改善，疼痛緩解，活動(dòng)度好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適，但仍有膝部輕度疼痛不適，加味獨(dú)活寄生合劑有效，遵循效不更原方的原則，繼續(xù)服用本方，藥用：獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，細(xì)辛3 g，秦艽5 g，茯苓15 g，肉桂心3 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，黨參15 g，甘草6 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，熟地黃10 g，木瓜10 g，威靈仙10 g，黃芩10 g，制南星6 g，威靈仙10 g，黃芩10。日煎1劑，分兩次服用，連服用14天，醫(yī)囑同前。

按語(yǔ)：本案為典型的筋骨并重，筋骨同治，患者平素脾胃虛弱，加之年近六旬，肝腎虧虛，脾胃運(yùn)化無(wú)力，氣血生化不足，則不能濡養(yǎng)筋骨，則筋骨失養(yǎng)，而肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，則筋骨病變，筋骨功能失司，筋不能束骨和通利關(guān)節(jié)，骨不能正常支撐人體，則發(fā)為膝痹，此為本虛，氣血及肝腎虧虛，筋骨不養(yǎng)，不容則痛，患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)不利，方中使用獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桂心、細(xì)辛入腎經(jīng)，能除經(jīng)絡(luò)之邪，亦能通利關(guān)節(jié)。黨參，茯苓，甘草亦能益氣健脾，補(bǔ)養(yǎng)氣血。又加入能益筋活血，舒筋活絡(luò)，通絡(luò)止痛的木瓜、威靈仙、黃芩、制南星等藥。諸藥合用，一是重視補(bǔ)虛，調(diào)理臟腑，養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎，而是重視筋骨，使筋骨功能正常，關(guān)節(jié)通絡(luò)，筋柔骨正，即指標(biāo)又治本，二者兼得，同時(shí)又與治療病機(jī)相符，配合肌肉鍛煉，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，則病邪能夠祛除，治療效果明顯。

5 結(jié)論

膝骨關(guān)節(jié)炎是退行性病變，導(dǎo)致其發(fā)生的病因包括外因和內(nèi)因，而其重要病機(jī)之一是肝腎虧虛，氣血不足，導(dǎo)致其功能失司，肝主筋，腎主骨，肝腎是筋骨發(fā)揮功能的重要保證。筋能束骨而通絡(luò)關(guān)節(jié)，維持膝部正常的屈伸活動(dòng)等功能，骨能保證人體正常活動(dòng)，亦能養(yǎng)筋，二者相互為用，相輔相成。肝腎不足，氣血虧虛，而導(dǎo)致的筋骨功能失調(diào)，則經(jīng)脈痹阻，氣血不通，筋束骨不利，關(guān)節(jié)亦不能正?；顒?dòng)，骨失其養(yǎng)，加之外邪易于入侵膝關(guān)節(jié)，膝部功能受損，屈伸不利，發(fā)為膝痹。因此，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，找到其病機(jī)，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，結(jié)合整體觀念及中醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，治療中要重視補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，筋骨的損傷與KOA的病機(jī)有著密不可分的聯(lián)系。重視筋與骨在疾病發(fā)生，發(fā)展中的聯(lián)系，根據(jù)疾病變化及時(shí)辨證論治是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵，將“筋骨并重”理念應(yīng)用到治療KOA的過(guò)程中，重視補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨藥物的應(yīng)用，對(duì)于恢復(fù)膝的功能，提高治療過(guò)程中的療效有著重要的意義，加味獨(dú)活寄生湯是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典名方加減而來(lái)，具有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨等作用，正是在治療中體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的智慧，對(duì)于治療膝骨關(guān)節(jié)炎有很好的療效，是在治療中對(duì)筋骨并重的重要體現(xiàn)。因此，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，從筋骨論治，筋骨并重是中醫(yī)治療KOA的重要思路與方法，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)與探討。