何 丹，樊爍爍，杜方葉

(1.北京聯(lián)合大學(xué) 應(yīng)用文理學(xué)院，北京 100191；2.中國科學(xué)院 地理科學(xué)與資源研究所，北京 100101)

0 引言

習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中提出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置[1]。人民健康狀況是國家富強(qiáng)的重要指標(biāo)，而兒童健康狀況不僅關(guān)系著家庭幸福，更事關(guān)祖國的未來。促進(jìn)兒童健康狀況持續(xù)改善，幫助兒童健康成長，對促進(jìn)人的全面發(fā)展、全面提高中華民族素質(zhì)及實(shí)現(xiàn)健康中國具有重要意義，同時也為實(shí)現(xiàn)“中國夢”奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在黨和政府對兒童健康問題的高度重視下，經(jīng)過多年的改革與發(fā)展，北京市兒童醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了很大進(jìn)展，兒童醫(yī)療服務(wù)水平明顯提高。但因?yàn)榈靥幨锥?，北京的兒科?？漆t(yī)院不僅承擔(dān)著服務(wù)北京本地兒童的任務(wù)，在一定程度上也吸引了外地就醫(yī)者前來就診，這無疑增加了本地醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力。隨著生育政策的逐步放開，兒童人口數(shù)量不斷增加，對兒童醫(yī)療服務(wù)的需求越來越大，這給北京市兒童醫(yī)療服務(wù)體系帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(以下簡稱“北京兒童醫(yī)院”)和首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(以下簡稱“首都兒研所”)是北京地區(qū)兒童?？漆t(yī)院的典型代表，本文以這兩家醫(yī)院作為案例，研究其醫(yī)療服務(wù)空間范圍及就醫(yī)者就醫(yī)行為的影響因素，對深入了解兒童的就醫(yī)行為，科學(xué)合理配置兒童醫(yī)療資源及優(yōu)化兒童的就醫(yī)模式等方面具有重要的參考意義。

居民就醫(yī)行為包括就醫(yī)醫(yī)院的選擇和就醫(yī)出行方式的選擇等方面[2-5]。在就醫(yī)行為的影響因素方面，有學(xué)者得出，診療質(zhì)量、 醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度及醫(yī)院收費(fèi)等是影響就醫(yī)者選擇醫(yī)院的重要因素[6-7]。在研究方法方面，一些學(xué)者采用多分類Logistic回歸模型進(jìn)行居民出行行為研究[8-11]。而伴隨網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，基于交通軌跡數(shù)據(jù)分析地理現(xiàn)象成為可能。Xiao等將出租車數(shù)據(jù)應(yīng)用到就醫(yī)行為識別方面，使用出租車數(shù)據(jù)獲得了北京就醫(yī)者與醫(yī)院間的空間相互作用模式[12]；Chen等使用出租車數(shù)據(jù)分析廣州醫(yī)療保健服務(wù)的供求關(guān)系情況[13]。

在兒童就醫(yī)方面，已有的相關(guān)研究大部分是基于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析，比如我國兒童的就醫(yī)現(xiàn)狀及在兒童分級診療實(shí)施中存在的問題與影響因素剖析[14]；或者是基于問卷數(shù)據(jù)的調(diào)查分析，比如調(diào)查北京市兒科醫(yī)療資源總量和配置現(xiàn)狀，分析其特點(diǎn)和原因[15]。在兒童就醫(yī)行為方面，黃緒瓊等采用問卷調(diào)查法分析研究得出，影響廣州市兒童家長選擇就診醫(yī)院的因素主要為醫(yī)療水平、醫(yī)療費(fèi)用及定點(diǎn)醫(yī)保等[16]。還有一些學(xué)者采用多分類Logistic回歸模型或者問卷調(diào)查分析得出，交通出行因素、兒童年齡、位置的便利性及就診機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平等是兒童就醫(yī)選擇就診機(jī)構(gòu)的重要考慮因素[17-19]。

綜上可知，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)空間范圍和就醫(yī)行為的相關(guān)研究成果已較為豐富，但關(guān)于兒童群體的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為的研究相對較少?；诖耍疚牟捎脝柧頂?shù)據(jù)和GIS空間數(shù)據(jù)等，深入分析兩家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)空間范圍及就醫(yī)者就醫(yī)行為的影響因素，為醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)對策、完善醫(yī)療服務(wù)體系等方面提供參考。

1 研究數(shù)據(jù)與方法

1.1 研究數(shù)據(jù)

1.1.1兒童人口和醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)

據(jù)2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)[20]，北京市六環(huán)內(nèi)的兒童群體有120.56萬人，約占北京兒童總?cè)丝诘?1.4%，且六環(huán)內(nèi)聚集了全市80%的兒科醫(yī)療資源，所以本文選擇北京六環(huán)內(nèi)的區(qū)域?yàn)檠芯糠秶１本┦辛h(huán)內(nèi)的兒童醫(yī)療設(shè)施分布如圖1所示。

圖1 2010年北京市六環(huán)內(nèi)兒童人口空間分布和兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布Fig.1 Spatial Distribution of Children's Population and Paediatric Medical Institutions within the Six-ring Road of Beijing in 2010

本文以北京六環(huán)內(nèi)為空間范圍，采用ArcGIS軟件中的創(chuàng)建漁網(wǎng)工具將其劃分為1 km×1 km的網(wǎng)格單元。本文從百度地圖獲得醫(yī)院的位置坐標(biāo)，從兩家醫(yī)院的官網(wǎng)收集日均就診量作為衡量醫(yī)院規(guī)模的指標(biāo)；從OpenStreetMap網(wǎng)站(www.openstreetmap.org)獲取道路網(wǎng)，并參考《中華人民共和國公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(JTG B01—2003)》，將高速公路、主干道、一級公路、二級公路、三級公路、支路的道路限速分別設(shè)置為90、80、80、60、40和30 km/h。

由圖1可知，兒童人口分布密集區(qū)主要集中在四環(huán)以內(nèi)，而五環(huán)外大部分地區(qū)的兒童人口分布較稀疏。同時，通過電話咨詢、現(xiàn)場訪談等方法，確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具備治療緊急意外傷害(燒傷、燙傷、骨折等)的能力，本文選擇了圖1所示的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間分布有接近兒童人口密集區(qū)的特點(diǎn)。

1.1.2問卷調(diào)查數(shù)據(jù)

北京兒童醫(yī)院和首都兒研所是北京市知名度最高、就診量最大的兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此本文選擇這兩所醫(yī)院為對象進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷采集時間為2019年8月，采用一對一的談話方式隨機(jī)抽樣選擇就醫(yī)者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查地點(diǎn)為北京兒童醫(yī)院和首都兒研所，調(diào)查對象為這兩所醫(yī)院的門診、急診病人及其陪同人員。課題組分別于2019年8月13日在北京兒童醫(yī)院、14日在首都兒研所共發(fā)放440份問卷，最終得到355份有效問卷，問卷有效率達(dá)到81%。本文根據(jù)就醫(yī)者是否常住在北京，將其分為“本地就醫(yī)者”和“外地就醫(yī)者”。其中，北京兒童醫(yī)院的本地就醫(yī)者為65人，外地就醫(yī)者為106人；首都兒研所的本地就醫(yī)者為124人，外地就醫(yī)者為60人。調(diào)查內(nèi)容包括：1)個人基本情況，如在京居住時間、戶籍、性別、年齡及來源地等；2)選擇該醫(yī)院就診的原因，如?？苾?yōu)勢、距離遠(yuǎn)近、交通便利及醫(yī)保定點(diǎn)等；3)就醫(yī)行為信息，如就診科室、就診時長、交通方式選擇及花費(fèi)時間等。問卷統(tǒng)計(jì)顯示，選擇私人交通的就醫(yī)者為170人(47.9%)，選擇公共交通的為142人(40%)，選擇慢行交通的為43人(12.1%)，就醫(yī)者出行方式的影響因素從個人、家庭、出行和醫(yī)療機(jī)構(gòu)4個方面選取變量指標(biāo)。利用Excel對問卷收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行錄入，使用SPSS 24進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和Logistic回歸分析。

1.2 研究方法

1.2.1二分類Logistic回歸模型

影響關(guān)系研究是所有研究中最為常見的，當(dāng)因變量Y是定量數(shù)據(jù)時，線性回歸可用來分析影響關(guān)系，但如果Y是定類數(shù)據(jù)時，正確的做法是選擇Logistic回歸分析。Logistic回歸的因變量可以是二分類的，也可以是多分類的。由于就醫(yī)者可以選擇北京兒童醫(yī)院或首都兒研所，所以本文使用0、1分別對其賦值，將選擇北京兒童醫(yī)院表示為“1”，將選擇首都兒研所表示為“0”，因變量為分類變量，取值范圍在[0，1]之間。Logistic模型采用邏輯概率分布函數(shù)，假設(shè)隨機(jī)變量服從邏輯概率分布，其模型表達(dá)式為

(1)

式中：Pi為就醫(yī)者i選擇北京兒童醫(yī)院的概率；Pi/(1-Pi)為就醫(yī)者i選擇首都兒研所的機(jī)會比率；β0為常數(shù)項(xiàng)；βi為第i個自變量的回歸系數(shù)；xi為影響就醫(yī)者選擇北京兒童醫(yī)院的第i個因素；εi為隨機(jī)擾動項(xiàng)。變量的賦值見表1。

表1 醫(yī)院選擇模型的自變量賦值Table 1 Assignment of Independent Variables in the Model of Hospital Selection

1.2.2無序多分類Logistic回歸模型

本文中因變量就醫(yī)者的出行方式(Y)沒有順序，且是多種方式，因此采用無序多分類Logistic回歸模型進(jìn)行分析[21-22]。其模型表達(dá)式為

(2)

式中：Pj是因變量為第j類的概率；PJ是因變量為第J(j≠J)類的概率；xm為自變量，m為啞變量標(biāo)號，取值為1，2，…，M；αj為截距項(xiàng)；βjm為回歸系數(shù)。

為研究就醫(yī)者在兩家醫(yī)院就診出行的影響因素，根據(jù)出行方式特點(diǎn)(見表2)，并只考慮外地就醫(yī)者在京內(nèi)的出行方式，本文將其分為私人交通、公共交通和慢行交通[6]。

表2 出行方式分類及特點(diǎn)Table 2 Classification and Characteristics of Mode of Travel

以私人交通作為參照類，可得到2個廣義Logistic回歸模型為

(3)

(4)

式中：P1、P2、P3分別為出行方式選擇私人交通、公共交通和慢行交通的概率，且P1+P2+P3=1；xm為出行方式的影響因素。

與其他出行目的相比，兒童的醫(yī)療出行存在一定差異，如由于兒童的活動能力較低，在就醫(yī)過程中需要家人陪同等。本文首先進(jìn)行單因素Logistic回歸，剔除不顯著因素，最終考慮因素如表3所示。

表3 出行方式選擇模型的自變量賦值Table 3 Assignment of Independent Variables in the Model of Travel Mode Selection

2 結(jié)果分析

2.1 兩家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)空間范圍分析

兩家醫(yī)院是北京市知名度最高的兒童?？漆t(yī)院，每天有大量來自不同地區(qū)的就醫(yī)者前來就診。本地醫(yī)療服務(wù)空間范圍(見圖2)表明，本地就醫(yī)者來自城區(qū)的較多，占比67%。在城區(qū)中，朝陽區(qū)和東城區(qū)的就醫(yī)者選擇首都兒研所的較多，西城區(qū)、海淀區(qū)和豐臺區(qū)的就醫(yī)者選擇北京兒童醫(yī)院的較多，這主要受距離因素的影響，就醫(yī)者往往選擇就近就醫(yī)。外地醫(yī)療服務(wù)范圍(見圖3)表明，外地就醫(yī)者來自河北省的較多，占57%，內(nèi)蒙古就醫(yī)者的占比位列第二，具有明顯的空間鄰近性。

圖2 北京本地兒童醫(yī)療服務(wù)空間范圍Fig.2 Spacial Scope of Children's Medical Service in Local Beijing

圖3 外地兒童醫(yī)療服務(wù)空間范圍Fig.3 Spacial Scope of Children's Medical Service out of Beijing

2.2 兒童就醫(yī)醫(yī)院選擇的影響因素

依據(jù)本地就醫(yī)者和外地就醫(yī)者的問卷數(shù)據(jù)，分別利用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS對就醫(yī)者選擇醫(yī)院的影響因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析(見表4)。由本地就醫(yī)者問卷的回歸結(jié)果得出，出行因素中的在京出行方式(包括公共交通和慢行交通)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素中的就診科室(包括口腔科、泌尿科、普外科、神經(jīng)科和心臟內(nèi)科)是兒童就醫(yī)醫(yī)院選擇的顯著性影響因素。由外地就醫(yī)者問卷的回歸結(jié)果可知，所有因素的回歸結(jié)果都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4為顯著性檢驗(yàn)結(jié)果(由于因素較多，表中僅列出了通過0.1置信水平檢驗(yàn)的因素)，當(dāng)顯著性小于0.05或0.1時通過檢驗(yàn)，數(shù)值越接近0，表示結(jié)果越顯著。由回歸結(jié)果可知，本地就醫(yī)者問卷數(shù)據(jù)的P值為0.303(>0.05)，外地就醫(yī)者問卷數(shù)據(jù)的P值為0.195(>0.05)，模型擬合完全充分。但在外地就醫(yī)者問卷數(shù)據(jù)的模型回歸結(jié)果中，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素中的“距離因素”之外(P=0.06)，其他因素均沒有通過0.1置信水平的顯著性檢驗(yàn)，而“距離因素”沒有通過共線性檢驗(yàn)(VIF=11.212，>10)。

表4 醫(yī)院選擇模型的回歸結(jié)果Table 4 Regression Results of Hospital Selection Model

在本地就醫(yī)者問卷數(shù)據(jù)的回歸結(jié)果中，在0.05的置信水平上顯著的因素有3個。第一個因素是出行因素中的公共交通(P=0.045)，OR=0.207，說明搭乘公共交通的就醫(yī)者選擇北京兒童醫(yī)院的概率是選擇首都兒研所的0.207倍，表明首都兒研所周邊的公共交通條件更好。另外兩個因素是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素中的神經(jīng)科(P=0.002)和心臟內(nèi)科(P=0.018)，其中神經(jīng)科的OR=18.634，表明在神經(jīng)科診療的就醫(yī)者選擇北京兒童醫(yī)院的概率是選擇首都兒研所的18.634倍；心臟內(nèi)科的OR=20.042，表明在心臟內(nèi)科診療的就醫(yī)者選擇北京兒童醫(yī)院的概率是選擇首都兒研所的20.042倍，就醫(yī)者傾向于選擇到北京兒童醫(yī)院的神經(jīng)科和心臟內(nèi)科進(jìn)行診療。在0.1的置信水平上顯著的因素有慢行交通(P=0.068)、口腔科(P=0.065)、泌尿科(P=0.060)和普外科(P=0.054)。上述結(jié)果充分說明了出行因素和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素是就醫(yī)者選擇醫(yī)院的主要影響因素。

2.3 兒童就醫(yī)出行方式選擇的影響因素

以私人交通作為參照類別，利用SPSS軟件對兩家醫(yī)院的兒童就醫(yī)出行方式(公共交通和慢行交通)模型進(jìn)行標(biāo)定(見表5)。模型顯著性為0.00，說明解釋變量與無序多分類Logistic模型之間關(guān)系非常顯著，模型選擇正確。公共交通組的無序多分類Logistic回歸結(jié)果表明，兩家醫(yī)院就醫(yī)者的就醫(yī)出行方式選擇的主要影響因素是個人因素(年齡和是否在北京常住)和家庭因素(家庭收入和汽車擁有量)，出行因素和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素中的變量回歸結(jié)果都不顯著。而慢行交通組的各類因素回歸結(jié)果都不顯著。

表5 就醫(yī)出行方式選擇模型的回歸結(jié)果Table 5 Regression Results of Travel Mode Choice Model for Medical Seeking

在個人因素中，公共交通組的年齡變量(P=0.008)回歸結(jié)果顯著，OR=0.517，表明年齡大于或等于8歲的就醫(yī)者出行選擇公共交通的概率是小于8歲就醫(yī)者的1.93(1/0.517)倍，年齡較小的就醫(yī)者選擇公共交通的概率較低；慢行交通組的年齡變量不顯著。公共交通組的是否在北京常住變量(P=0.038)回歸結(jié)果顯著，OR=0.295，表明在北京常住的就醫(yī)者出行選擇公共交通的概率是不在北京常住的就醫(yī)者的3.39(1/0.295)倍；慢行交通組的是否在北京常住變量不顯著。公共交通組和慢行交通組的戶籍變量回歸結(jié)果都不顯著。

在家庭因素中，公共交通組的家庭收入變量(P=0.048)回歸結(jié)果顯著，OR=2.363，表明家庭月收入大于或等于1.6萬元的就醫(yī)者出行選擇公共交通的概率是家庭收入小于1.6萬元的就醫(yī)者的0.42(1/2.363)倍，即家庭收入較高的就醫(yī)者選擇公共交通的概率較低；慢行交通組的家庭收入變量回歸結(jié)果不顯著。公共交通組的汽車擁有量變量(P=0.000)回歸結(jié)果很顯著，OR=4.519，表明有車家庭的就醫(yī)者選擇公共交通的概率是無車家庭選擇公共交通的0.22(1/4.519)倍，即有車家庭的就醫(yī)者選擇公共交通的概率較低；慢行交通組的汽車擁有量變量不顯著。

3 結(jié)束語

本文結(jié)合問卷數(shù)據(jù)和GIS空間數(shù)據(jù)、二分類和無序多分類Logistic回歸模型，研究了北京兒童醫(yī)院與首都兒研所的醫(yī)療服務(wù)空間范圍，以及就醫(yī)者對就診醫(yī)院和就醫(yī)出行方式選擇的影響因素，得到的主要結(jié)論如下：

1)通過問卷數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，北京兒童醫(yī)院和首都兒研所這兩家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)空間范圍存在明顯差異。

2)本地就醫(yī)者來自城區(qū)的數(shù)量較多，其中朝陽區(qū)和東城區(qū)的就醫(yī)者選擇首都兒研所的較多，海淀區(qū)、西城區(qū)和豐臺區(qū)的就醫(yī)者選擇北京兒童醫(yī)院的較多；外地就醫(yī)者大多來自華北地區(qū)，其中河北省的就醫(yī)者數(shù)量最高，內(nèi)蒙古位列第二，就醫(yī)者來源地存在明顯的空間鄰近性。

3)二分類Logistic回歸結(jié)果表明，兒童就醫(yī)者選擇醫(yī)院主要受出行因素和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素的影響，其中，出行因素中的在京出行方式(包括公共交通和慢行交通)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素中的就診科室是就醫(yī)者選擇醫(yī)院的顯著性影響因素。無序多分類Logistic回歸結(jié)果表明，兒童就醫(yī)者就醫(yī)出行方式的選擇主要受個人因素及家庭因素的影響，個人因素中的就醫(yī)者年齡、是否在北京常住，以及家庭因素中的家庭收入、家庭汽車擁有量是就醫(yī)者選擇出行方式的顯著性影響因素。

本文的醫(yī)療服務(wù)空間范圍分析只針對北京兒童醫(yī)院和首都兒研所兩家醫(yī)院，未作醫(yī)院設(shè)施可達(dá)性分析，存在一定局限性。未來可考慮對北京市內(nèi)級別為三甲以上且具有兒科診室的醫(yī)院作可達(dá)性分析，并同時考慮就醫(yī)者的就醫(yī)最小出行時間和距離衰減作用的影響，以更客觀全面地評價北京市兒童醫(yī)療服務(wù)空間范圍和兒科醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性。本文是一次很好的研究嘗試，也得到了一些有益結(jié)論，今后可開展更詳細(xì)的問卷調(diào)查，結(jié)合多源數(shù)據(jù)，豐富兒童就醫(yī)行為研究。