牛雨婷，趙允伍，王曉松，王 珩，

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022

在我國城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進程加快的時代背景下，現(xiàn)代經(jīng)濟社會與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展，居民疾病譜、生活方式與生態(tài)環(huán)境也受到了不同程度的影響?！笆濉逼陂g，我國居民人均期望壽命已從2015年的76.3歲提高至2019年的77.3歲，人口深度老齡化，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。┗颊呋鶖?shù)不斷擴大，慢病患者的生存期不斷延長，因慢病死亡比例不斷提高［1］，慢病疾病負擔加重。有關(guān)報告顯示，2019年我國因慢病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，高血壓、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢病患病率與2015年相比均有所上升，慢病造成的疾病負擔占總疾病負擔的70%［2］。我國慢病防治形勢嚴峻，慢病防控工作仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。

醫(yī)聯(lián)體作為我國醫(yī)療體制改革的重要舉措，通過搭建上下聯(lián)動機制來提高醫(yī)療資源利用率、醫(yī)療服務可及性，降低醫(yī)療負擔，緩解慢病患者“看病難、看病貴”問題。因此，為了更快、更好地提高慢病資源利用率、慢病服務可及性，減輕慢病負擔，政府部門基于慢病潛伏期長、病程長、治療周期長的特點，從上下聯(lián)動機制著手，將慢病防治融入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃中，依托“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療框架來建設(shè)全方位、全流程、全生命周期的上下聯(lián)動慢病管理機制，實現(xiàn)慢病早期篩查、預防、診治、干預的綜合管理。借力醫(yī)聯(lián)體模式推動慢病管理模式探索，實現(xiàn)慢病醫(yī)療資源均衡分布，診療流程合理化，加強慢病患者規(guī)范化診療和管理。

當前國內(nèi)外已有較多有關(guān)慢病管理模式的實踐研究，如英國社區(qū)慢病管理模式、美國慢病照護模式、慢病自我管理模式、延續(xù)性護理模式、慢病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式、社區(qū)慢病臨床路徑管理模式等［3］，但對于我國依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的慢病管理模式研究尚不充分。因此，本文基于文獻研究法，以“慢病+醫(yī)聯(lián)體/分級診療”為主要檢索詞，通過政府網(wǎng)站、中國知網(wǎng)、萬方等文獻檢索平臺搜集有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、慢病管理模式/實踐現(xiàn)狀的相關(guān)文獻。在全國118 個開展醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化建設(shè)試點的城市中，參考衛(wèi)健委發(fā)布的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)典型示范點，選取廈門、上海、廊坊、北京及佛山五個慢病管理優(yōu)秀城市，由點及面，由典型城市放大到全國范圍，論述醫(yī)聯(lián)體背景下我國慢病管理模式的建設(shè)經(jīng)驗，探討現(xiàn)存問題，并提出對策建議，為后續(xù)完善慢病管理模式提供參考。

一、慢病管理模式實踐現(xiàn)狀

（一）廈門市：“三師共管”模式

廈門市從糖尿病和高血壓這兩種常見慢病入手，開展“慢病先行、三師共管”模式探索。該模式由大型綜合醫(yī)院專科醫(yī)師、基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師和健康管理師三個層級醫(yī)師構(gòu)成實施主體。專科醫(yī)師作為技術(shù)支持負責慢病診治方案的確定以及帶教指導基層全科醫(yī)師，全科醫(yī)師負責診治方案的落實執(zhí)行及慢病患者的轉(zhuǎn)診服務，健康管理師負責患者的行為干預及健康教育［4］。探索建立“醫(yī)防融合、防治結(jié)合、三師協(xié)同”的團隊服務模式。

“三師共管”模式不僅實現(xiàn)了醫(yī)防融合、防治結(jié)合，而且還實現(xiàn)了三級醫(yī)院—社區(qū)—家庭醫(yī)生團隊—患者之間的緊密型分工合作，明確醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的功能定位，有助于提高基層慢病醫(yī)養(yǎng)護水平，構(gòu)建醫(yī)患之間緊密聯(lián)系的橋梁，延伸上級醫(yī)院的品牌效應，提高社區(qū)居民就診信任度，讓患者得到連續(xù)系統(tǒng)的診療和健康管理［5］。

在實踐中也發(fā)現(xiàn)了該模式的現(xiàn)存問題，一方面是由于廈門市基層醫(yī)療機構(gòu)人事薪酬管理體制改革尚不完善，基層醫(yī)師對薪資、晉升制度滿意度較低，人才隊伍吸引力不足，家庭醫(yī)師仍處于長期緊缺狀態(tài)［6］；另一方面是由于衛(wèi)生資源配置主要以大型公立醫(yī)院為主，這就造成社區(qū)出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的困境，社區(qū)滿足居民慢病就診需求能力受限，?？漆t(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)—家庭健康管理的長效激勵機制形成受阻［7］。

（二）上海市：“四位一體”模式

上海市作為我國率先進行家庭醫(yī)生制度改革的地區(qū)，在慢病防治方面以社區(qū)、家庭醫(yī)生為核心的“1+1+1”（社區(qū)衛(wèi)生服務中心+二級醫(yī)院+三級醫(yī)院）醫(yī)療機構(gòu)組合簽約服務模式為基礎(chǔ)［8］，探索由疾病預防控制中心、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)居民構(gòu)成的“四位一體”醫(yī)防融合慢病防治服務模式。探索將社區(qū)慢病患者、60 歲以上高危人群及重點人群全方位納入管理體系，實現(xiàn)連續(xù)性、全人群、全生命周期慢病管理。

“四位一體”慢病管理模式是在常規(guī)的“居民—社區(qū)—醫(yī)療機構(gòu)”慢病管理模式上外延了疾病預防控制中心，從宏觀角度掌握社區(qū)慢病流行狀況并針對性地制定完善慢病管理策略，使社區(qū)的慢病防治工作更具有前瞻性、政策性。該模式在醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，通過延伸處方、推進社區(qū)規(guī)范化管理等措施，實現(xiàn)了醫(yī)院對社區(qū)的聯(lián)動支持，確保慢病患者按需轉(zhuǎn)診、逐級轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)防融合為特點的全程管理，提高常見慢病的規(guī)范治療率、控制率，降低復發(fā)率和死亡率。

該模式的不足也在實踐中得以發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)衛(wèi)生人員的慢病診療能力仍處于提升階段，社區(qū)慢病診斷能力相較二三級醫(yī)院欠缺［9］，缺乏對社區(qū)居民的吸引力；社區(qū)醫(yī)務人員對該模式的認知不夠明晰，存在部分誤區(qū)，以延伸處方為例，部分家庭醫(yī)師為提高簽約率缺乏對慢病患者的診察環(huán)節(jié)，將延伸處方與簡單抄方畫等號，容易造成慢病患者的不合理用藥［10］。

（三）廊坊市：“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”模式

廊坊市在慢病防治與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)兩者管治聯(lián)動的基礎(chǔ)上，為豐富慢病管理的手段和工作內(nèi)容，更好更快地解決診療過程的空間局限性，通過加強信息化建設(shè)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推進預約轉(zhuǎn)診、在線隨診、疾病管理、健康管理等線上診療服務，探索“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的新型服務模式，推進實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢病健康管理。

“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”模式是在既有醫(yī)聯(lián)體基本醫(yī)療服務、中醫(yī)中藥、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能背景下，通過慢病管理平臺搭建實現(xiàn)慢病及家庭醫(yī)生簽約服務數(shù)據(jù)在公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心三者之間的互聯(lián)互通、業(yè)務聯(lián)動，探索社區(qū)居民的自我健康管理，推進慢病防、治、康、管一體化。

該模式現(xiàn)存不足主要概括為兩方面，一方面是不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間存在一定的慢病診療知識水平差異，導致慢病管理指南在基層較難按照標準落實；另一方面是當前有關(guān)患者個性化分析研究較少，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)智能化為居民提供慢病管理的同時，居民的長期依從性較難把握［11］。

（四）北京市：社區(qū)管理模式

北京市朝陽區(qū)以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為慢病管理責任主體，以業(yè)務、管理、信息等為紐帶建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作機制，以提升基層慢病服務能力為核心，推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合建設(shè)，建立合理、便捷、連續(xù)、高效的城市醫(yī)聯(lián)體慢病管理模式，均衡社區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高慢病一體化管理規(guī)范性、連續(xù)性。

慢病社區(qū)管理模式是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級協(xié)作機制上，利用牽頭醫(yī)院和國家醫(yī)學中心的優(yōu)質(zhì)慢病醫(yī)療資源，完善建立社區(qū)慢病管理團隊、同質(zhì)化診療服務，實現(xiàn)慢病的分級管理，將慢病患者引入社區(qū)、留在社區(qū)，促進醫(yī)防融合，探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護一體化慢病管理。

該模式的不足主要有：當前存在公共衛(wèi)生健康檔案系統(tǒng)與醫(yī)院診療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分離的現(xiàn)象，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展緩慢，資源利用率不足；社區(qū)病房設(shè)置不足，承接醫(yī)療能力有限，基層醫(yī)療機構(gòu)對居民的可及性和可信任度有待提高；慢病患者用藥目錄尚未有效銜接，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診的主動性受到了較大影響，不利于雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展，降低了居民基層首診意愿。

（五）佛山市：“三醫(yī)聯(lián)動—醫(yī)藥保障”模式

佛山市為提高慢病管理質(zhì)效，從醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個方面協(xié)同入手，聚焦慢病患者看病、拿藥、用藥難的困境，對分級診療實施路徑、醫(yī)保支付方式、慢病長處方信息共享等進行創(chuàng)新探索，搭建了佛山市南海區(qū)慢病患者全程管理醫(yī)療服務平臺。

“三醫(yī)聯(lián)動—醫(yī)藥保障”模式讓社區(qū)慢病患者享受到專家全病程跟進、社區(qū)復診續(xù)方、綠色轉(zhuǎn)診通道、規(guī)范化慢病藥物醫(yī)保、家庭藥師用藥指導于一體的全程健康管理服務，推動分級診療的深入實踐，深化醫(yī)保、醫(yī)藥體制改革，促進了社區(qū)慢病醫(yī)防融合以及全民健康管理、藥學服務的高質(zhì)量發(fā)展。

實踐中還發(fā)現(xiàn)佛山市門診定點就醫(yī)制度沒有全面普及，仍有較多慢病患者以急性病就診的方式選擇醫(yī)院就醫(yī)，基層首診效果不理想；居民的自我保健意識依然薄弱，慢病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的意識淡薄，對基層醫(yī)療機構(gòu)依賴度低。

五個城市的具體做法梳理見表1。

表1 實踐地區(qū)慢病管理做法梳理

續(xù)表

在基于文獻研究法對廈門、上海、廊坊、北京及佛山五個城市的慢病管理現(xiàn)狀梳理總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，雖然不同地區(qū)根據(jù)自身經(jīng)濟狀況、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，制定了具有地區(qū)特色的慢病管理模式，但這些慢病管理模式的實施框架基本相似、實施路徑相同，都是以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)框架為基礎(chǔ)規(guī)劃慢病管理，從人才建設(shè)、資源共享、信息化建設(shè)、醫(yī)保醫(yī)藥制度改革等方面落實慢病防治工作。雖然不同地區(qū)的慢病管理實施成效各不相同，但各模式的實踐背景相似，實踐中暴露的問題存在共性，本文總結(jié)分析的典型城市慢病管理現(xiàn)狀與不足具有可推性。

因此，本文以列舉的五個典型城市慢病管理現(xiàn)狀與不足為基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)慢病管理相關(guān)資訊與文獻報告，將案例城市在慢病管理實踐中暴露的慢病診療能力不均衡、薪酬激勵機制滿意度低、社區(qū)慢病藥物目錄局限、居民慢病認知欠缺等不足放大至全國范圍，從保障政策局限、慢病資源倒三角、慢病人才匱乏、社區(qū)健康管理環(huán)境欠缺等方面論述當前我國慢病管理實踐的共性問題，并針對發(fā)現(xiàn)的問題多層次、多角度提出改善建議，推動我國慢病防治工作深度發(fā)展。

二、慢病管理模式現(xiàn)存不足

在對廈門、上海、廊坊、北京及佛山五個典型城市的慢病管理實踐現(xiàn)狀進行梳理后，由點及面，發(fā)現(xiàn)當前我國慢病管理在取得慢病人才增多、慢病服務同質(zhì)化、慢病信息暢通等成果的同時，受制于政策制度的不完善、運行機制的不協(xié)調(diào)，依然存在許多問題。

（一）醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)配套政策不完善，支持保障力度不足

當前我國醫(yī)療保險保障覆蓋范圍仍然不夠全面，病種范圍狹窄、數(shù)量有限，對不在保障范圍內(nèi)的慢病患者，容易誘導其向上級醫(yī)院流動，造成醫(yī)療資源及醫(yī)保基金的浪費，導致慢病管理的社會公平性差。

在制定醫(yī)聯(lián)體慢病醫(yī)藥保障政策時，各地對慢病的流行現(xiàn)狀和所需藥物范圍有不同理解?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的基本藥物配備不足、配送不及時，藥品目錄覆蓋范圍差別較大且報銷比例不同，不能滿足慢病患者社區(qū)就診的醫(yī)療需求，也是導致慢病患者基層首診意愿較低的重要原因。

（二）基層醫(yī)療機構(gòu)慢病診療能力仍欠缺，社區(qū)管理工作受限

一方面是基層醫(yī)療機構(gòu)人員隊伍不穩(wěn)定性高造成上級醫(yī)院的下沉培訓難度增加、效果有限，總體慢病防治素質(zhì)提升較慢；社區(qū)的硬件設(shè)施不完善，部分慢病檢查項目不能及時、有序地進行等問題導致基層慢病診療能力不足，對社區(qū)居民的就診吸引力低。

另一方面是當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員配置不足，社區(qū)慢病管理專業(yè)人員匱乏導致醫(yī)務人員處于“一人多職”的工作狀態(tài)，既要負責常規(guī)居民診療，還要負責居民建檔、慢病患者上下轉(zhuǎn)診、用藥治療隨訪等工作，高負荷的工作載量限制甚至降低了社區(qū)慢病管理的速度與質(zhì)量。

（三）醫(yī)務人員績效考核機制不協(xié)調(diào)，參與積極性不高

分級診療的完整性、連貫性不高，疾控、上級醫(yī)院、社區(qū)等各方醫(yī)療機構(gòu)間尚未形成有效的協(xié)調(diào)機制，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與慢病管理尚未有效整合，上級醫(yī)院與基層社區(qū)之間分工界限不明顯，存在虹吸、利益競爭等問題?？己藱C制缺乏激勵政策，未將慢病管理效果與績效考核銜接，慢病管理流于形式，醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)院參與積極性不高。

（四）社區(qū)居民的自我健康管理意識薄弱，分級診療效果不佳

由于社區(qū)健康教育的缺乏，居民對慢病危害性、就診必要性認識不到位，日常自我保健意識薄弱，使得社區(qū)慢病防控工作開展受阻。再加上對分級診療了解不全面，基層醫(yī)療機構(gòu)品牌效應低下，慢病患者受分級診療制度的約束有限，就醫(yī)選擇自由度大，基層首診率不理想，導致上下級醫(yī)療機構(gòu)銜接、責任不明確，影響慢病管理工作的順利進行。

三、改進建議

針對國內(nèi)慢病管理模式的外部醫(yī)保、醫(yī)藥政策不完善，內(nèi)部基層慢病診療能力欠缺、績效考核機制不協(xié)調(diào)、居民自我健康管理意識薄弱等問題，一方面通過政府干預主導、增加投入、完善配套政策等，從醫(yī)聯(lián)體外部為慢病管理建設(shè)環(huán)境，提供保障；另一方面可以通過改善績效考核機制、變革人才培養(yǎng)方式、推廣健康教育活動等措施推動慢病管理模式的內(nèi)部完善，內(nèi)外協(xié)調(diào)，完善慢病管理模式。

（一）引入政府角色，強化主導地位

以緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體發(fā)展慢病管理，優(yōu)化管理流程，將政府納入慢病管理模式中，強化政府在慢病管理中的主導地位，探索“政府—疾控—醫(yī)療機構(gòu)—社區(qū)—居民”五位一體的慢病管理模式，在便于統(tǒng)籌規(guī)劃慢病管理工作的同時，以第三方立場做好慢病防治效果監(jiān)督考核工作，確?？己私Y(jié)果的公平、公正、公開。

（二）增加經(jīng)費投入，保障管理動力

政府應當根據(jù)不同地區(qū)的實際醫(yī)療和慢病流行狀況來決定慢病管理經(jīng)費在衛(wèi)生總經(jīng)費的占比，加大基層輔助科室建設(shè)和人才培養(yǎng)方面的財政支持，并賦予醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政經(jīng)費的自主分配權(quán)，以保證信息平臺建設(shè)、人才隊伍建設(shè)等慢病管理工作落實的動力充足。

（三）完善配套政策，深化體制改革

擴大醫(yī)保、醫(yī)藥的保障范圍，使社區(qū)藥品目錄盡可能包含常見慢病藥物，常規(guī)檢查、轉(zhuǎn)診、門診、住院費用也應包含在醫(yī)保報銷體系內(nèi)，保障慢病患者在社區(qū)就可以滿足首診、康復、長處方用藥的需求。同時提高社區(qū)就診的醫(yī)保報銷比例，提高接受醫(yī)聯(lián)體規(guī)范化管理的慢病患者轉(zhuǎn)診報銷比例，引導居民基層首診，急慢病分治，暢通上下轉(zhuǎn)診。

（四）改進績效考核機制，提高慢病管理模式活性

將慢病管理考核結(jié)果、慢病管理業(yè)務多樣性與政府財政投入掛鉤，激活醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導層管理活性；將醫(yī)務人員績效與家庭醫(yī)生簽約人數(shù)、慢病簽約人數(shù)、慢病患者滿意度評價掛鉤，以考促建，提高醫(yī)務工作者積極性以及家醫(yī)服務簽約率。

（五）加大人才隊伍建設(shè)，提高基層慢病診療能力

社區(qū)在已有醫(yī)師團隊的基礎(chǔ)上聯(lián)合三級醫(yī)院培養(yǎng)高精尖全科醫(yī)師，聯(lián)合疾控中心培養(yǎng)具有慢病防治技能的公共衛(wèi)生人才，與上級醫(yī)院簽訂優(yōu)質(zhì)師資幫扶協(xié)議，提高社區(qū)全科醫(yī)師薪資待遇，引流上級醫(yī)院高質(zhì)量人才下沉社區(qū)，擴充慢病管理團隊專業(yè)種類，全方位、多層次地提高基層慢病診療能力。

（六）推廣健康教育活動，提高居民健康管理意識

通過家庭醫(yī)生簽約服務與慢病管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，創(chuàng)建慢病管理支持性環(huán)境，發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務、社區(qū)醫(yī)務人員的作用，對社區(qū)常住人口積極開展慢病知識普及，重點介紹慢病的危害及防治措施，宣傳分級診療制度，引導居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診、康復，提高居民自我健康管理意識的同時推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。