天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津，301617) 馮進(jìn)龍 劉 毅

痢疾多發(fā)于夏秋季節(jié)，是常見病、多發(fā)病，或有一定的傳染性[1],其涉及西醫(yī)學(xué)的細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾等多種疾病[2]，以腹痛、里急后重、下痢赤白、膿血為主要表現(xiàn)[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早描述了痢疾的主要癥狀為“腹痛”“便血”“下白沫”“下膿血”等，并指出病因多為“飲食不節(jié),起居不時(shí)”。《難經(jīng)》提到，“泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄，名曰后重”，從臟腑角度論述了痢疾的病因及表現(xiàn)?！督饏T要略》則以“下利”統(tǒng)稱各種泄瀉、痢疾之病，不僅描述了下利的癥狀，還明確了治法方藥，如以白頭翁湯清腸解毒治熱痢，以桃花湯溫中澀腸治虛寒痢等，為后世痢疾的診療提供了主要依據(jù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療痢疾主要為抗生素和補(bǔ)液等[4]，然而抗生素在一定程度上會(huì)產(chǎn)生耐藥性，且使用時(shí)間越長耐藥性愈發(fā)明顯[5]。中醫(yī)治療痢疾在減輕不良反應(yīng)、縮短病程方面存在一定優(yōu)勢[6]。陳士鐸在《辨證錄》中專設(shè)痢疾一門，其師從仲景旁參諸家，結(jié)合自己對五行生克等理論的認(rèn)識(shí)，對痢疾的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療方面進(jìn)行了詳細(xì)論述，臨床療效顯著，對現(xiàn)代治療痢疾有一定啟迪和指導(dǎo)作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

辨證特色

1.從因論治，獨(dú)重濕熱

中醫(yī)對痢疾從病因分類有風(fēng)痢、氣痢、熱痢、疫痢、冷痢等[8]。張代釗認(rèn)為，痢疾在初期常兼有表癥，尤其是疫痢及熱痢初期表證尤為明顯，故在此期應(yīng)以解表為主，只要表證得解則其全部癥狀皆可隨之而去，方用人參敗毒散或葛根芩連湯[9]。林萬和依據(jù)中醫(yī)四診八綱的診斷法則,提出“審病因、明時(shí)令、究癥狀、重脈象、分證候、定證型”的臨床診痢概要[10]。

2.濕熱為重，臟腑有別

痢疾的常見病因有外感暑濕、疫毒；嗜食肥甘，釀生濕熱；脾胃損傷，濕熱內(nèi)生等[7]。陳氏論述痢疾發(fā)病是由于肝克脾、胃火得濕、膀胱熱結(jié)、濕熱積脾、腎醉于酒等，病位或在臟或在腑，而病邪為濕熱，由各臟腑或其他原因引起的濕熱，治療亦有區(qū)別。人有腹痛作瀉，變?yōu)榱〖?，痢下宛如魚凍，久則紅白相間，陳氏認(rèn)為此乃肝克脾土，治法急平其肝氣之怒，少佐祛邪之藥，脾胃之土自安，所以痢能自止。重用白芍、當(dāng)歸、梔子以養(yǎng)肝平肝，重用車前子以祛邪。另案載，人有下痢晝夜七八十行，膿血黏稠，大煩渴不解，陳氏認(rèn)為此為膀胱熱結(jié)水不化氣，盡趨于大腸而出，藥用豬苓、茯苓、黃芩以開膀胱之結(jié)，分消大腸之積水，又加訶子、地榆以止血水，通中有塞，塞中有和，而奏神效。人有貪酒好飲，日積月累，濕熱內(nèi)積，變生痢疾，雖無崩奔之狀然溏鶩之苦終年不愈，陳氏認(rèn)為此證濕熱困脾為標(biāo)，實(shí)乃腎氣不足，腎醉于酒而作痢，治宜補(bǔ)腎健脾，分消濕熱，兼解酒毒。

3.開創(chuàng)新知，瘀血致痢

古之論痢疾，或認(rèn)為外感暑濕、疫毒，或認(rèn)為內(nèi)因食積、疫毒所致，而從瘀血論治者少之又少。劉完素認(rèn)為濕熱邪氣壅滯腸腑導(dǎo)致氣血不行進(jìn)而引起下痢膿血，提出“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”的治法。陳氏在《辨證玉函》痢疾篇提出痢疾有陰陽之分，皆為濕熱所致，陽痢火重而濕輕，主要癥狀為起病急驟，便血腹痛，里急后重，噤口等。陰痢火輕而濕重，主要癥狀為腹不痛，以手按之則快，無急迫之感，能食，無便血，白痢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈等。而在《辨證錄》痢疾門中指出瘀血也可致痢，并強(qiáng)調(diào)了“食之后復(fù)加疾走，或飲酒之余更多叫號(hào)，或毆傷忍痛，或跌磕耐疼，或大怒而氣無可泄，或遇郁而愁無可解，或餐燔炙之太多，或受訶責(zé)之非分，皆能致瘀而成痢”。“氣為血之帥，血為氣之母”，如體內(nèi)產(chǎn)生瘀血?jiǎng)t導(dǎo)致氣機(jī)不利，久之致使脾不得升提水谷精微，胃不得降瀉污垢糟粕，中焦氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致日久瀉痢。故瘀血致痢臨床表現(xiàn)多久痢不止，日夜數(shù)十行，水谷精微下流，故下如清涕，食漸減少，內(nèi)有紫黑血絲，脈沉細(xì)弦促。陳氏治法以活血化瘀為主，梳理氣機(jī)為輔，方用消瘀神丹或分瘀湯，方中乳香、沒藥、桃仁活血化瘀，兼木香、檳榔行氣利水，瘀消氣行則痢止，并提示痢久不愈者，可用消瘀神丹下其瘀血。

用藥特色

1.補(bǔ)澀兼施，以補(bǔ)為主

陳氏認(rèn)為，遷延日久之痢疾應(yīng)當(dāng)用止法，醫(yī)者不可偏執(zhí)“痢無止法”一說，而畏用止法，延誤病情，且重用補(bǔ)虛兼以溫澀而止痢，根據(jù)病情的具體情況，不拘于早晚，當(dāng)用則用。人有下痢純血，色如陳腐屋漏之狀，肛門大開，不能收閉，面色反覺紅潤，唇似朱涂，該案癥雖見死象，而氣猶未絕，有可續(xù)之機(jī)。陳氏認(rèn)為凡下痢純紅，即應(yīng)用補(bǔ)陰兼以固澀，因人執(zhí)“痢無止法”動(dòng)用攻邪逐穢之劑，導(dǎo)致病情延誤至此，正是陽在上而陰沉下之顯征，陽宜降而反升，陰宜升而反降，陰陽兩不相交，死證顯現(xiàn)。治法急救其陰以引陽氣下降，兼補(bǔ)其陽，以提其陰氣之上升，方用補(bǔ)陰升提湯，方中重用人參、熟地、山茱萸、白芍等補(bǔ)虛的同時(shí)又配以五味子、訶子、山藥等收斂固澀。另一方更是芡實(shí)用至一兩，補(bǔ)澀兼施，以補(bǔ)為主。陳氏還指出，如服藥后痢疾之癥同前則乃陰以絕陽不能相交之死證，不必再服。

筆者統(tǒng)計(jì)了陳氏《辨證錄》痢疾門方劑共25首，使用藥物達(dá)49種。陳氏治療痢疾重視補(bǔ)法且重用補(bǔ)虛之藥，使用補(bǔ)虛藥達(dá)63次，占總數(shù)的39%，其最常用的補(bǔ)虛藥為白芍、甘草、人參、當(dāng)歸，其中白芍用量多為二兩至三兩。陳氏對收斂固澀藥的使用頻數(shù)占比最少，只有5%,似乎不值一提。然筆者以為，其在治療痢疾的過程中突破前人“痢無止法”之說而提出該用止時(shí)亦用止法一說，值得重視。在重用補(bǔ)虛的同時(shí)又應(yīng)當(dāng)遵循“急則治其標(biāo)”的原則，配伍收斂固澀藥以防其洞瀉過度，虛不受補(bǔ)。補(bǔ)澀兼施，以補(bǔ)為主，為日久痢疾之治法。痢疾初期，不宜使用補(bǔ)澀，以免閉門留寇，導(dǎo)致病情遷延不愈，故前人云“痢疾不怕當(dāng)頭下”“痢無止法”。

2.重視理氣，納清排濁

濕熱初期當(dāng)以分消濕熱、祛邪為主，納清排濁，切勿補(bǔ)澀。 《靈樞·針解》云“濁氣在中者，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃”，飲食入胃化生水谷精微當(dāng)上輸于肺，而其所生糟粕當(dāng)下歸于腸腑，納清有序，排濁有度。若濕熱作痢，胃腸氣機(jī)紊亂，當(dāng)升不升當(dāng)降不降，小腸做脹，里急后重。故陳氏治法重視疏理氣機(jī)，使脾胃升降有序，納清排濁，分消濕熱?！叭擞邢葹a后痢，腹中疼痛，里急后重，口渴欲飲，小便艱澀，小腸做脹”，陳氏斷為濕熱之盛，治當(dāng)分解濕熱，使糟粕穢濁趨于大腸以便排出，水谷精微歸于小腸方使吸收，不必用澀藥以止痢。其藥用車前子一兩以利水滲濕，用厚樸、枳殼、檳榔三味以梳理氣機(jī)，逐濁歸清。陳氏在分解濕熱利小便以實(shí)大便時(shí)，尤善使用車前子，且重視理氣。陳氏納清排濁的專藥當(dāng)屬車前子，認(rèn)為車前子“功專利水，通尿管最神，止淋瀝泄瀉，能閉精竅，祛風(fēng)熱，善消赤目”，輕則用到二三錢，重則用至一兩。

筆者梳理了陳氏治療痢疾初期的13首方劑，以探究用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)陳氏在此階段重視理氣，理氣藥物每方中使用二到四味，以三味為多，且里急后重的情況越重則理氣藥物的使用藥味及藥量也會(huì)略大，對于理氣藥物的使用劑量一般不會(huì)超過三錢。

3.五行生克，臟腑配藥

痢疾的病位責(zé)之腸腑，涉及脾、胃、腎、肝，尤以脾為主要；病邪多見濕、熱、暑熱、氣虛、陰虛、瘀血，尤以濕、熱為關(guān)鍵[11]。陳氏《辨證錄》認(rèn)為痢疾的起因、發(fā)展涉及多個(gè)臟腑，且依據(jù)五行生克理論，分臟腑論處用藥，療效甚佳。夏秋之間，腹痛作瀉，紅白相間，陳氏斷為肝克脾土，夏秋之間肝遇涼風(fēng)，脾受暑熱，肝激成怒，克土更甚，遂腹痛作瀉，瀉久糟粕已盡，脾乃傳肝木之氣于腎，腎見其子氣郁，乃相助而作惡，其氣必傷，肝不藏血而見紅，腎不藏精而見白，故瀉下紅白。方用平肝止痢湯，白芍、當(dāng)歸、梔子以平肝疏肝，車前子以利水止瀉，枳殼、甘草以補(bǔ)脾理脾，使肝不能克伐脾。唯不用入腎藥，是痢之來始于肝，痢之成本于腎，平肝則肝氣緩，肝緩而腎氣亦平，故不用入腎藥。此案痢疾因肝克脾，后因肝木過急，腎母來救，病變中心在肝，故其配伍用藥入肝為主，佐以入脾治其瀉痢以治標(biāo)，腎救肝子為一時(shí)之急，而其本不虧故不用入腎之藥?？梢婈愂咸幏接盟幱休p重緩急，標(biāo)本兼治，配伍精當(dāng)。

綜上，陳士鐸對痢疾的辨證分為暴痢、久痢，辨明陰陽寒熱虛實(shí)。其認(rèn)為痢疾暴起急癥多由于濕熱所致，而濕熱所犯具體臟腑當(dāng)為辨證關(guān)鍵，在腸腑多用車前子、黃連、大黃以分解濕熱，在脾多用茯苓、白術(shù)、陳皮以健脾利濕清熱，在肝多用白芍、當(dāng)歸、檳榔疏理氣機(jī)，排解濕熱，緩急止痛；久痢則多辨為陰傷陽脫，主要用人參、熟地、山茱萸、山藥等急救其陰，引陽下降，兼補(bǔ)其陽，使陰陽相交，且兼顧收斂固澀，納清以排濁，養(yǎng)陰泄熱、止血止痢共進(jìn)，不但清腸利濕，而且調(diào)氣和血，既無損臟腑之過，又無留邪之弊。其辨治痢疾的經(jīng)驗(yàn)值得同道借鑒學(xué)習(xí)。