紀(jì)欽泉，李廷堅(jiān)，胡欽擎

(廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 汕頭 515031)

雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉(臨床常使用雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉)用于甲狀腺手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單，安全可靠，術(shù)中能與患者應(yīng)答，用藥量少，費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。但由于患者清醒，體位不適，雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉無(wú)法完全消除手術(shù)操作的牽拉刺激，導(dǎo)致患者不適，引起其緊張、恐懼情緒，使得患者痛覺(jué)敏感，從而引起其心率增快，血壓升高、心肌耗氧量增加現(xiàn)象。術(shù)中適當(dāng)?shù)剌o用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，能讓患者更好地配合麻醉手術(shù)，提高患者滿意度。靜脈輔助鹽酸右美托咪定已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，鹽酸右美托咪定混合局麻藥用于神經(jīng)阻滯也在持續(xù)研究。廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院基于現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行實(shí)踐研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2012年8月至2018年10月收治的149例擇期行甲狀腺手術(shù)患者，其中男性68例，女性81例，年齡23～68歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)19～26 kg/m。使用隨機(jī)數(shù)字表法使用隨機(jī)數(shù)字法分將患者分為試驗(yàn)組72例(局麻藥含有1 μg/kg鹽酸右美托咪定)，對(duì)照組77例(單純使用局麻藥)。試驗(yàn)組72例，男34例，女38例，年齡23～66歲，BMI 20～26 kg/m。對(duì)照組77例，男34例，女43例，年齡24～68歲，BMI 19～26 kg/m。治療過(guò)程中試驗(yàn)組有2例，對(duì)照組有5例患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高，心率加快，無(wú)法配合手術(shù)，改行氣管插管或置入喉罩行全身麻醉完成手術(shù)，予以剔除研究隊(duì)列。最終試驗(yàn)組行一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)21例，一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)加峽部切除術(shù)1例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)48例，手術(shù)時(shí)間(70±28)min。A組行一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)22例，一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)加峽部切除術(shù)1例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)49例，手術(shù)時(shí)間(72±29)min。兩組患者年齡，性別，體質(zhì)指數(shù)，手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況良好；精神正常；無(wú)心肺肝腎功能異常；合作程度好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾??；精神高度緊張無(wú)法配合清醒手術(shù)；有心血管疾病史并使用心血管藥物；肝腎功能異常的疾??；患有緩慢型心律失?；颊?；相關(guān)藥物過(guò)敏和妊娠患者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后采取平臥位，建立靜脈通道，使用PHILIPS型號(hào)、規(guī)格866064監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(Bp)，心率(HR)，心電圖(ECG)，血氧飽和度(SaO)，經(jīng)鼻給氧(低至中流量氧)。

所有患者皆由作者進(jìn)行麻醉操作，主刀醫(yī)師由同一人擔(dān)任。麻醉操作：患者去枕頭側(cè)一方，讓患者輕抬頭，充分暴露一側(cè)胸鎖乳突肌，用左手拇指和食指輕輕地捏起胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中點(diǎn)穿刺，沿著胸鎖乳突肌腹下進(jìn)針行頸淺叢麻醉(注意針尖以穿破頸闊肌筋膜的落空感為準(zhǔn)，避免進(jìn)針過(guò)深，局麻藥阻滯喉返神經(jīng)引起患者發(fā)音困難和不適)，每側(cè)注射局麻藥10 mL。手術(shù)開(kāi)始前3 min靜脈輔助酒石酸布托啡諾1 mg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))和氟哌利多2.5 mg(北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。

試驗(yàn)組的局麻藥配方：2%鹽酸利多卡因10 mL(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn))+1%鹽酸羅哌卡因10 mL(AstraZeneca AB生產(chǎn))+1 μg/kg鹽酸右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))。對(duì)照組局麻藥：2%鹽酸利多卡因10 mL(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn))+1%鹽酸羅哌卡因10 mL(AstraZeneca AB生產(chǎn))，不含鹽酸右美托咪啶。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄麻醉前(T)、雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉后5 min(T)、切皮時(shí)(T)、分離腺體時(shí)(T)、切除腺體時(shí)(T)、蓬合皮膚后(T)的平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)的變化。

觀察并比較兩組患者術(shù)后6 h和術(shù)后24 h患者RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分情況(1分：不安靜，煩躁；2分：安靜，合作；3分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)但能喚醒；5分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒)。

比較兩組不良反應(yīng)(包括惡心、嘔吐、頭昏、眩暈)，發(fā)生情況，需要藥物干預(yù)的切口痛與滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時(shí)段MAP，HR水平變化比較

試驗(yàn)組T時(shí)MAP，HR水平比較均低于T時(shí)，其中HR下降更為顯著，部分患者下降幅度＞20%(均在可允許的范圍內(nèi)，無(wú)需使用藥物干預(yù))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)；T，T時(shí)MAP，HR水平回升，但與T時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；T，T時(shí)MAP，HR水平與T時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。對(duì)照組T、T與T時(shí)MAP，HR水平比較，均有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，T、T、T比T時(shí)MAP，HR水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。A，試驗(yàn)組間比較，T，T，T，T，T時(shí)MAP，HR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)段MAP，HR水平變化比較(± s )

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)段RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

術(shù)后6 h隨訪，A，D兩組的鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1 d隨訪，A，D兩組的鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)段RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(± s ) 單位：分

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)段不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后24 h不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭昏、眩暈)發(fā)生率與術(shù)后6 h比較，不良反應(yīng)發(fā)生率均有所降低。但組間術(shù)后各時(shí)段不良不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)段不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者各時(shí)段切口疼痛發(fā)生情況與滿意度比較

術(shù)后6 h、術(shù)后24 h試驗(yàn)組切口疼痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。術(shù)后6 h、術(shù)后24 h試驗(yàn)組滿意率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各時(shí)段切口疼痛發(fā)生情況與滿意度比較[n(%)]

3 討 論

鹽酸右美托咪定作為一種特異性的高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有多種藥理特性，在臨床麻醉中常用靜脈泵注的給藥方法來(lái)增強(qiáng)術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。近年來(lái)，鹽酸右美托咪定作為局部麻醉藥佐劑用于神經(jīng)阻滯的研究也越來(lái)越多，且證實(shí)效果良好，不良反應(yīng)少，多數(shù)研究顯示右美托咪定沒(méi)有神經(jīng)毒性，具有神經(jīng)保護(hù)作用。范俊等綜述慨括現(xiàn)階段較為認(rèn)可鹽酸右美托咪定的機(jī)制有：(1)中樞性鎮(zhèn)痛，作用于脊髓后角突觸前、中間神經(jīng)元突觸后膜以及腦干藍(lán)斑的α2受體導(dǎo)致脊髓及脊髓上動(dòng)作電位改變，從而調(diào)節(jié)傷害性刺激的傳入和傳遞，還可以通過(guò)抑制脊髓內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸和p物質(zhì)的釋放，從而減輕疼痛，(2)外周性鎮(zhèn)痛，直接抑制A&纖維和C纖維，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，也可以通過(guò)抑制介導(dǎo)疼痛的I h電流(環(huán)核苷酸門(mén)控通道的細(xì)胞膜超極化時(shí)被激活所產(chǎn)生的以Na和K為主的內(nèi)向混合陽(yáng)離子電流)來(lái)減輕疼痛。Brummett等開(kāi)展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鹽酸右美托咪定通過(guò)阻斷激活超極化的陽(yáng)離子電流(I h)，而不是直接激動(dòng)α2腎上腺素能受體來(lái)增加鹽酸羅哌卡因?qū)Υ笫笞巧窠?jīng)的阻滯時(shí)間；Kawano T等研究表明，單次快速注射鹽酸右美托咪定有收縮血管的效應(yīng)，其機(jī)理是鹽酸右美托咪定作用于鉀離子通道(Kir，6.0)受體，從而抑制血管上ATP敏感性鉀離子通道，達(dá)到使血管收縮來(lái)延長(zhǎng)局麻藥物的作用時(shí)間。馬波等綜述鹽酸右美托咪定的結(jié)論為：鹽酸右美托咪定有鎮(zhèn)靜，降低應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用，能在脊髓水平和脊髓上水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，也能直接作用于神經(jīng)周?chē)?，抑制神?jīng)的傳導(dǎo)作用，輔助局麻藥能明顯縮短局麻藥的起效時(shí)間，延長(zhǎng)作用時(shí)間，明顯增強(qiáng)局麻藥的作用效果，采用合適的劑量不會(huì)產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩或低血壓等不良反應(yīng)。本研究的結(jié)果也驗(yàn)證了這個(gè)結(jié)論。

近年來(lái)麻醉方案的選擇重視區(qū)域麻醉的作用，以區(qū)域麻醉為基礎(chǔ)的平衡麻醉方案在臨床得到廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是消除手術(shù)區(qū)域的疼痛刺激對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用量，避免麻醉藥物的不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)，增強(qiáng)術(shù)中術(shù)后手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛作用，抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后早期活動(dòng)與康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。在雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的基礎(chǔ)上，靜脈輔助酒石酸布托啡諾和氟哌利多，酒石酸布托啡諾是一種阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。而氟哌利多屬于丁酰苯類(lèi)藥物，是一種強(qiáng)效安定藥并具有一定的鎮(zhèn)痛作用。酒石酸布托啡諾和氟哌利多兩種藥物合用，有神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛作用，不抑制患者呼吸，具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，不影響患者的意識(shí)，能隨時(shí)喚醒，使患者能更好地配合手術(shù)，方便術(shù)者了解患者的聲帶功能。

本研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組都能較好完成手術(shù)，但試驗(yàn)組術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)后的患者滿意度百分率更高。而試驗(yàn)組雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉完成后的心率明顯下降必須引起密切關(guān)注。研究中發(fā)現(xiàn)，在牽拉甲狀腺和切割甲狀腺時(shí)，血壓和心率會(huì)明顯升高，這與雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉用于甲狀腺手術(shù)能消除手術(shù)所致的疼痛刺激，無(wú)法消除手術(shù)牽拉甲狀腺時(shí)的不適感，還有可能存在擠壓甲狀腺組織使甲狀腺激素釋放進(jìn)入血液有關(guān)。在局麻藥中混合右美托咪定，通過(guò)組織的吸收，能產(chǎn)生經(jīng)靜脈給藥的麻醉效果，較好地抑制患者的不良應(yīng)激反應(yīng)，故試驗(yàn)組比對(duì)照組手術(shù)過(guò)程的MAP和HR更平穩(wěn)。二組術(shù)后的頭昏，眩暈的發(fā)生率仍然較高，這與術(shù)中的過(guò)度后仰體位和術(shù)后傷口敷料包扎有關(guān)，如何對(duì)患者的頭昏，眩暈做到預(yù)防處理還需進(jìn)一步研究。術(shù)后6 h 試驗(yàn)組的切口疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證明了鹽酸右美托咪定有延長(zhǎng)局麻藥物的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，這與Fritsch等的研究相符，F(xiàn)ritsch等用0.5%鹽酸羅哌卡因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)手術(shù)病人行肌間溝神經(jīng)阻滯時(shí)發(fā)現(xiàn)，在鹽酸羅哌卡因中加入150 μg鹽酸右美托咪定可使肌間溝神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)達(dá)18 h。從而提高了患者術(shù)后的滿意度。

綜上所述，鹽酸右美托咪定復(fù)合局麻藥用于雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉行甲狀腺手術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后患者滿意度百分率更高，操作簡(jiǎn)單安全，值得臨床使用。