李敏，易斌

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖南 長沙 410013)

腹膜透析(PD)是終末期腎功能衰竭的有效治療方法之一。幾年來，隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展，接受腹膜透析治療的患者數(shù)量在不斷增加，患者的生存率也不斷升高。然而由于醫(yī)院對腹透患者的管理不到位，從而導(dǎo)致患者依從性較差。腹透患者往往易發(fā)生各種并發(fā)癥，從而影響其腹透治療效果，甚至退出腹透治療、出現(xiàn)死亡等現(xiàn)象。因此，如何加強(qiáng)PD患者管理，提高患者依從性，減少腹透相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是目前需要解決的問題。目前腹膜透析的管理方式包括多學(xué)科的網(wǎng)絡(luò)管理、以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)、集束化護(hù)理等方式，在臨床應(yīng)用中均取得了一定效果。全病程管理模式是由特定的全病程管理員對患者建立獨立的病例檔案，保持密切聯(lián)系，全方位為患者提供醫(yī)療、心理、社會服務(wù)。全病程管理的實施貫穿了患者從入院前到入院后及出院后隨訪的全過程。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腹透中心從2019年開始實施腹透患者全病程管理模式，探討該模式對患者平均住院時間、住院費用、依從性、腹膜炎發(fā)生率的影響，更好地為管理PD患者提供新的方法和思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2017年1月至2018年12月份新開管的腹透患者為對照組(40例)，觀察截點為2019年12月底；選擇2019年1月至2020年12月份新開管的患者為觀察組(52例)，實施全病程管理模式，觀察截點為2021年12月底。本研究已經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)清醒能配合的新置管腹透患者；(2)能規(guī)律來院隨訪復(fù)查的患者(至少每3～6個月來院復(fù)查1次)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)后漂管的患者；(2)手術(shù)后院內(nèi)發(fā)生腹膜炎的患者；(3)不能規(guī)律來院隨訪復(fù)查的患者；(4)神志障礙，不能自理的患者。

1.2 研究方法

將對照組患者拉入腹膜透析微信群，定期進(jìn)行隨訪，分析對照組患者置管1年后依從性量表評分和腹膜炎發(fā)生情況。對所有觀察組患者進(jìn)行全病程管理模式，收集置管1年后的相關(guān)資料與對照組進(jìn)行對比。并統(tǒng)計兩組腹膜透析置管術(shù)后住院日及住院費用情況。

1.2.1 全病程管理實施方法

全病程管理實施方法：根據(jù)ISPD指南，腹透專職醫(yī)生、腹透專職護(hù)士及營養(yǎng)師共同制定統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容，由腹透專職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)：入院前醫(yī)護(hù)人員對所有尿毒癥患者進(jìn)行一體化MDT門診，利用多學(xué)科方式來進(jìn)行詳細(xì)討論，制定有針對性的治療計劃，利用多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢，讓病人選擇最適合自己的透析方式?；颊呓?jīng)MDT會診，確定好透析方式后盡快將患者收住入院，對于選擇腹膜透析治療的患者，則在最短時間內(nèi)為患者預(yù)約手術(shù)，以減少患者在院等待時間；手術(shù)前對患者進(jìn)行腹透相關(guān)知識方面的簡單培訓(xùn)(內(nèi)容包括：了解尿毒癥相關(guān)知識及危害、終末期腎臟病的一體化治療、手術(shù)過程中應(yīng)如何配合及心理護(hù)理)和腹透藥物的準(zhǔn)備，腹透護(hù)士根據(jù)患者所需藥物專門制作了一張卡片發(fā)放給患者，包括手術(shù)前和手術(shù)后及居家腹透所要準(zhǔn)備的所有藥物，從而避免由于腹透藥物較多而造成的遺漏；手術(shù)當(dāng)天患者做完手術(shù)后返回病房，對患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測；活動、體位的宣教，合理地體位也可以有效避免漂管；查看管路是否固定妥善，連接是否緊密；傷口有無滲血，腹透液引流是否通暢，顏色是否清亮，如有異常隨時給醫(yī)師進(jìn)行反饋；飲食和藥物等知識方面的宣教。

術(shù)后第二日開始給患者和家屬或照護(hù)人員進(jìn)行腹透相關(guān)知識的具體內(nèi)容培訓(xùn)。具體培訓(xùn)內(nèi)容如下：

(1)無菌操作原則：反復(fù)強(qiáng)調(diào)清潔與無菌的概念和重要性，學(xué)會正確的六步洗手法及如何正確佩戴口罩。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則是預(yù)防感染的重要措施。培訓(xùn)時，要注重細(xì)節(jié)，并結(jié)合實例對患者進(jìn)行教育，可加深患者的印象，讓接受培訓(xùn)人員意識到無菌原則的重要性。

(2)居家腹膜透析環(huán)境：居家腹膜透析環(huán)境一定要符合要求：①應(yīng)選擇采光好，空氣流通，不臨街的操作室；②操作時勿開窗戶、電風(fēng)扇、空調(diào)；③操作室、儲藏室不宜在同一處；④換液時無人走動，不接聽電話，不玩電腦，不養(yǎng)寵物。由于文化程度、年齡、經(jīng)濟(jì)等條件不同，部分患者不知如何進(jìn)行居家腹膜透析操作間的設(shè)置，中心特建立了一個家庭腹膜透析體驗間，讓患者能夠直觀的看到在家里應(yīng)該要怎樣布置自己的腹透操作間，避免不必要的花銷和浪費。

(3)腹膜透析換液操作及出口處護(hù)理：腹膜炎是腹膜透析常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致患者腹透失敗而退出腹透，并且有16%的腹透患者死亡主要或合并因素是腹膜炎。反復(fù)且嚴(yán)重的感染常導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，甚至引起腹膜功能衰竭。梁厚興等研究結(jié)果顯示，G+菌為腹膜炎的主要致病菌，占34.28%，目前導(dǎo)致葡萄球菌感染多為操作不規(guī)范，接觸污染，也提示腹膜炎發(fā)生的主要原因是操作不規(guī)范。嚴(yán)彩霞等研究發(fā)現(xiàn)，出口感染是早期腹膜炎的獨立危險因素。因此，規(guī)范的腹膜透析換液操作、出口處護(hù)理培訓(xùn)和再培訓(xùn)必不可少。但由于患者的接受能力差異，每個患者的學(xué)習(xí)進(jìn)度也是參差不齊，為此，除了現(xiàn)場示范腹膜透析換液，手把手教學(xué)以外，中心腹透專職護(hù)士攜患者共同拍攝腹膜透析換液操作及出口處護(hù)理相關(guān)視頻，以供患者反復(fù)觀看，通過視頻的形式，患者更容易掌握該項操作技能。

(4)常見異常情況及處理：腹膜透析常見異常情況包括腹膜炎、透析液灌入或引流困難、連接短管接頭被污染、漏液、短管或鈦接頭脫落、血性腹透液等。腹透專職護(hù)士通過情景模擬的形式為患者講解該部分內(nèi)容，通過形象生動的畫面讓被培訓(xùn)者記憶深刻，在居家腹透遇到以上情況時能夠正確應(yīng)對，采取相應(yīng)措施，把危害降至最低。

(5)飲食指導(dǎo)及藥物宣教：中心腹透營養(yǎng)師根據(jù)每位患者身高、體重及其他營養(yǎng)指標(biāo)，為患者制定個體化食譜，并進(jìn)行一對一飲食培訓(xùn)，包括蛋白質(zhì)、熱量和水鹽的攝入，如何正確烹飪食材等；每三個月進(jìn)行一次動態(tài)的營養(yǎng)評估和食譜調(diào)整，以減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

(6)心理支持：腹透患者由于疾病、經(jīng)濟(jì)、每天進(jìn)行反復(fù)枯燥的換液操作、受很多活動和飲食方面的限制等，容易出現(xiàn)情緒低落、悲觀。因此，在給患者培訓(xùn)時給予患者正確的心理疏導(dǎo)，并定期組織同病室效果和心態(tài)較好的腹透患者跟新病人進(jìn)行交流，讓他們能夠積極樂觀面對以后的工作和生活，并產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信心。

出院前對所有新置管患者進(jìn)行操作和理論考核。操作考核包括腹膜透析換液和出口處換藥操作；理論考核包含專職護(hù)士所培訓(xùn)的內(nèi)容?？己撕细穹娇沙鲈海缓细駝t重新培訓(xùn)，直至合格后再出院。

1.2.2 多途徑隨訪

隨訪是全病程管理當(dāng)中的一個重要環(huán)節(jié)，隨訪形式包括門診隨訪、微信隨訪、電話隨訪等形式：

(1)門診隨訪：腹膜透析者因居家操作，醫(yī)護(hù)人員因不能隨時觀察患者的病情變化，因此易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而影響患者的透析效果?；颊咄ㄟ^定期門診隨訪可以評估各項檢查檢驗指標(biāo)，并針對問題進(jìn)行處方調(diào)整，同時可以了解患者飲食習(xí)慣，為患者提供個性化的飲食指導(dǎo)，減少患者營養(yǎng)不良的發(fā)生。有報道指出，有效的門診管理和指導(dǎo)是提高腹膜透析質(zhì)量的關(guān)鍵。定期的門診隨訪可以實現(xiàn)腹膜透析患者透析質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，規(guī)范化腹膜透析門診管理后，可降低患者的死亡率、退出率和失訪率，同時各項檢查檢驗指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況也有好轉(zhuǎn)。腹透患者門診隨訪率也是衡量一個腹膜透析中心管理水平的重要指標(biāo)。新置管患者在出院前專職護(hù)士會詳細(xì)交待患者來院隨訪的重要性和具體的復(fù)查項目，并給患者發(fā)放隨訪溫馨提示卡，卡片上詳細(xì)說明隨訪的地點、隨訪的時間，隨訪前應(yīng)該要做好哪些準(zhǔn)備，以保證患者能夠按規(guī)定時間來院隨訪和正確留取標(biāo)本，避免患者因未做好準(zhǔn)備而浪費時間和金錢。

(2)電話隨訪：新置管患者出院后第1個月，每7 d進(jìn)行一次電話隨訪，往后每3個月進(jìn)行1次電話隨訪。電話隨訪內(nèi)容包括節(jié)假日問候、健康教育相關(guān)知識宣教、并發(fā)癥高危季節(jié)、天氣警示、病患問題、疑惑的在線解答、急性并發(fā)癥處理指導(dǎo)、門診就診預(yù)約和住院預(yù)約等。規(guī)律的電話隨訪可有效持續(xù)的跟患者保持聯(lián)系，保證全病程管理模式的有效實施。

(3)微信隨訪：將所有腹透患者加入到微信群中，群里有腹透專職醫(yī)師和腹透專職護(hù)士及營養(yǎng)師24 h進(jìn)行線上服務(wù)。患者在居家腹透遇到任何問題，可隨時在微信群里和醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行溝通，并進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，這樣既可以增加患者的安全感，還可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的和諧關(guān)系，讓患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴感。在微信群里，也會定期發(fā)送一些實時腹透相關(guān)信息和知識，讓患者對腹膜透析能夠有進(jìn)一步的了解，從而提高患者治療的依從性和戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)也是全程管理的重要部分，腹透中心應(yīng)不斷地持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而達(dá)到減少腹透相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量的目標(biāo)。腹膜透析CQI的項目包括貧血的改善、營養(yǎng)狀況改善、CKD-MBD控制、容量負(fù)荷的控制、腹膜炎發(fā)病率的降低等。CQI實施的步驟包括實時監(jiān)測臨床結(jié)果；發(fā)現(xiàn)問題及時記錄、反饋；晨交班、周會、月報會討論；制定改進(jìn)措施；實施質(zhì)量改進(jìn)計劃；月報會、季度報告、年度總結(jié)、定期評估KPIs。中心每個月都會進(jìn)行一次腹膜透析月報會，每半年和每年都會進(jìn)行一次總結(jié)。每年會針對性提出一個CQI的主題，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)從而達(dá)到減少腹透相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹膜透析患者的基線資料比較

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入2017年1月至2018年12月份新開管的腹透患者40例為對照組，2019年1月至2020年12月份新開管的患者52例為觀察組。對照組患者男17例，女23例，年齡23～68歲，平均(44.05±10.84)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎28例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病1例，梗阻性腎病4例，血管炎2例，血栓性微血管病1例。觀察組患者男30例，女22例，年齡23～56歲，平均(42.04±9.36)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎44例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病2例，IgA腎病1例，干燥綜合征1例。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組腹膜透析患者的基線資料比較(± s ，n(%)]

2.2 兩組患者服藥依從性、平均住院日和住院費用比較

研究結(jié)果顯示，觀察組依從性評分高于對照組，手術(shù)后住院時間少于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者服藥依從性比較(± s )

2.3 兩組腹透相關(guān)腹膜炎發(fā)生情況比較

觀察組1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生4例，腹膜炎發(fā)生率為(7.69%)；對照組1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生5例，腹膜炎發(fā)生率(12.50%)；兩組腹膜炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

3 討 論

全病程管理模式在惡性腫瘤、精神疾病及臨床教學(xué)中取得了一定效果，但在腹膜透析患者中應(yīng)用報道較少，本研究通過開展腹膜透析全病程規(guī)范化管理模式取得了積極成效。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后住院時間和住院費用低于對照組(＜0.05)?？偨Y(jié)原因可能如下：全病程管理模式規(guī)范了腹膜透析患者的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時間和方式，使患者能更快速、高效的接收相關(guān)知識，因此更能早日考核合格出院。因此該模式的實施有效縮短了患者手術(shù)后住院時間，減少了醫(yī)療費用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且最大化的合理利用了醫(yī)療資源，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

持續(xù)不臥床腹膜透析是一項持續(xù)而漫長的居家治療；因患者長期規(guī)范服藥，會隨著療效的不足而日漸懈怠，且醫(yī)護(hù)人員對居家腹膜透析患者缺乏合理的監(jiān)督及提醒方式。全病程管理模式通過定期電話指導(dǎo)、微信隨訪、上門探訪、督促患者按時門診隨訪等方式為腹透患者提供持續(xù)性的護(hù)理及用藥指導(dǎo)，增強(qiáng)患者自我管理的意識，有效提高了患者的服藥依從性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.001)。

綜上所述，對腹膜透析置管術(shù)后的患者實施全病程管理模式，能有效縮短術(shù)后住院日期，減少住院費用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時，可提高患者服藥依從性，值得臨床應(yīng)用。