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(河南省河南平頂山市婦幼保健院 放射影像科，河南 平頂山 467000)

小兒上呼吸道疾病中腺樣體肥大是臨床常見癥，同時(shí)其也是誘發(fā)OSAHS(阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)的主要因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，伴有腺樣體肥大的小兒其氣道相對(duì)狹窄，加快氣流速度，軟腭震動(dòng)，使得患兒睡眠時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)張口呼吸和打鼾等情況，早期進(jìn)行治療很關(guān)鍵。臨床常根據(jù)臨床癥狀，纖維鼻咽鏡與X線頭顱側(cè)位片等對(duì)疾病進(jìn)行診斷，但許多患兒不配合檢查。當(dāng)前，螺旋CT不斷發(fā)展，進(jìn)入臨床檢查中，并應(yīng)用于多平面重建中，其可為小兒腺樣體肥大提供有效的檢查手段。腺樣體肥大多發(fā)于小兒群體中，若患者初次確診為腺樣體肥大者，可給予其電子鼻咽喉鏡檢查及CT檢查，而后者檢查較為安全，優(yōu)勢(shì)明顯，更多應(yīng)用于臨床檢查當(dāng)中，特別是對(duì)腺樣體肥大患兒CT表現(xiàn)滿意，效果不錯(cuò)。臨床證實(shí)，通過進(jìn)行上氣道冠狀面截面積對(duì)比發(fā)現(xiàn)，伴有腺樣體肥大的患兒和正常腺樣體的小兒其面積具有一定差異。在此次研究中，實(shí)施VR(容積重建)和CT MPR(多平面重組)技術(shù)進(jìn)行上氣道模型重建，對(duì)河南省河南平頂山市婦幼保健院2018年1月至2020年1月小兒上氣道鼻咽腔容積進(jìn)行測(cè)量，探究分析CT容積模型的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年1月期間到河南平頂山市婦幼保健院行鼻咽部CT檢查的兒童80例為研究對(duì)象，其中男性兒童48例，女性兒童32例；年齡(4.52±1.06)歲，選取范圍1～9歲，其中1～5歲兒童50例，6～9歲兒童30例。重建CT圖像后，對(duì)鼻咽腔容積和A/N(腺樣體大小)數(shù)值進(jìn)行測(cè)量。結(jié)合A/N值進(jìn)行不同類型兒童分設(shè)兩組，即肥大組與正常組，前者有29例，后者有51例。在肥大組患兒中，有12例(41.38%)患兒患有OSAHS；在正常組患兒中有3例(5.88%)患兒患有OSAHS，二者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。依照是否伴有OSAHS分設(shè)成非OSAHS組(N=65)與OSAHS組(N=15)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第7版)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，伴有不同程度后鼻孔阻塞、壓迫后咽管癥狀，患兒下流分泌物造成咽喉及下呼吸道刺激。選取的行鼻咽部CT檢查患兒均與CT診斷檢查的標(biāo)準(zhǔn)相符；研究所選患兒年齡均不低于1歲，但未超過9歲；精神正常、生命體征穩(wěn)定者；行CT檢查者；對(duì)研究的開展患兒家長均知曉同意。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：伴CT檢查禁忌癥者；精神功能障礙、言語交流低下者；對(duì)研究開展不配合的患兒及家長。多器官病變者；惡性腫瘤者；退出研究或參與其他研究者。

1.2 方法

此次研究開展所應(yīng)用的CT掃描儀為上海西門子醫(yī)療器械有限公司提供的西門子 Somatom go.Now CT掃描儀。對(duì)患兒予以平掃，以鼻咽頂為起始，直至?xí)捤綖閽呙璺秶?。利用MPR技術(shù)對(duì)矢狀位與冠狀位圖像進(jìn)行重建，定位橫軸位軟硬顎上緣，對(duì)正中矢狀位圖像進(jìn)行獲取，隨后對(duì)蝶枕軟骨交界處下緣連接軟硬顎交接上緣間距離進(jìn)行測(cè)量，視為鼻咽腔寬度；做一延長線于枕骨下緣，經(jīng)腺樣體最凸點(diǎn)做延長線的垂線，視為腺樣體厚度。于平行下鼻甲矢狀位圖像上對(duì)右、左下鼻甲后緣至腺樣體前緣距離進(jìn)行測(cè)量，對(duì)比鼻孔間隙大小情況獲取。在互動(dòng)矢狀位圖像上，經(jīng)腺樣體最凸點(diǎn)、與氣道長軸相垂直，對(duì)冠狀位圖像進(jìn)行重建，獲取鼻咽腔最小橫截面積。在與下鼻甲軸位平行圖像上，將鼻咽頂壁看作后上界、下鼻甲后緣看作前界、口咽相通層面和軟腭懸雍垂水平看作下界，順氣道邊緣逐層進(jìn)行ROI勾畫，通過軟件處理對(duì)上氣道鼻咽腔容積和VR圖像獲取。選擇2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行處理，并對(duì)數(shù)據(jù)予以測(cè)量，隨后取均值作為最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

腺樣體大小用A/N表示。其中，正常組指A/N值＜0.60，肥大組指A/N值≥0.60。

觀察分析肥大組、正常組兒童鼻咽腔最狹窄處面積、鼻后間隙及鼻咽腔容積情況；觀察分析鼻咽腔容積和1～5歲、6～9歲不同年齡段兒童A/N值關(guān)系；觀察分析A/N值和OSAHS組、非OSAHS組鼻咽腔容積關(guān)系因OSAHS的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比鼻咽腔最狹窄處面積、鼻后間隙及鼻咽腔容積

肥大組鼻咽腔最狹窄處面積、右鼻后間隙、左鼻后間隙、鼻咽腔容積均小于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；且肥大組A/N值大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 對(duì)比鼻咽腔最狹窄處面積、鼻后間隙及鼻咽腔容積(± s )

2.2 鼻咽腔容積和兒童不同年齡段A/N值關(guān)系

1～5歲患兒和6～9歲兒童的A/N值均和鼻咽腔容積呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 鼻咽腔容積和兒童不同年齡段A/N值關(guān)系

2.3 A/N值和鼻咽腔容積關(guān)系因OSAHS的影響

OSAHS組、非OSAHS組兒童的A/N值均和鼻咽腔容積呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 A/N值和鼻咽腔容積關(guān)系因OSAHS的影響

3 討 論

腺樣體是位于枕骨斜坡顱外面、蝶骨體底及鼻咽腔頂后壁的一團(tuán)淋巴組織，其表面有假復(fù)層纖毛柱狀上皮覆蓋，一般生理情況下，于小兒出生后發(fā)育，當(dāng)小兒年齡處于6～7歲時(shí)則達(dá)到長到最大，隨后當(dāng)小兒進(jìn)入青春期后則開始萎縮與退化。腺樣體作為免疫器官，其中含有的各個(gè)階段的淋巴細(xì)胞較為豐富，包括吞噬細(xì)胞和B細(xì)胞、肥大細(xì)胞和漿細(xì)胞、T細(xì)胞和樹狀細(xì)胞等，在細(xì)胞免疫與人體體液中能起到重要作用。

兒童為腺樣體肥大的主要發(fā)病群體，在兒童時(shí)期，腺樣體肥大過度易導(dǎo)致病理生理變化，主要可體現(xiàn)在以下幾方面：(1)導(dǎo)致機(jī)械性阻塞；(2)可看作為病菌儲(chǔ)存器；能夠大量釋放組胺，能產(chǎn)生一定致炎性，從而易誘發(fā)免疫功能異常；(3)能夠?qū)Ρ乔火つだw毛清除功能產(chǎn)生影響。由于腺樣體的位置與結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，因此易被人們看作微生物隱聚場(chǎng)所，其中則包含大量致病菌。就現(xiàn)下而言，對(duì)于兒童，細(xì)菌感染是誘發(fā)其腺樣體病癥發(fā)作反復(fù)的主要致病因，而且腺樣體表面會(huì)有大量微生物駐留，這些微生物通過對(duì)腺樣體組織的刺激，能夠出現(xiàn)免疫反應(yīng)，是誘發(fā)腺樣體肥大的重要原因。而且，當(dāng)腺樣體出現(xiàn)肥大情況后，會(huì)對(duì)鼻腔與鼻竇的通氣及引流情況產(chǎn)生阻礙，易導(dǎo)致急慢性鼻炎-鼻竇炎遷延不愈，發(fā)作反復(fù)，二者屬于因果關(guān)系，能形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)全身癥狀、缺氧和呼吸道阻塞情況。

在耳鼻喉科疾病中，針對(duì)兒童時(shí)期階段的小兒腺樣體肥大屬于臨床常見疾病，通常在行臨床治療時(shí)則建議選擇實(shí)施藥物治療，但如果藥物療法無效時(shí)則需要開展手術(shù)切除方法。伴隨近幾年醫(yī)療研究的深入及技術(shù)水平的提升，臨床檢驗(yàn)腺樣體的方法較多。腺樣體是否肥大的檢查多依據(jù)癥狀、體征、鼻內(nèi)窺鏡檢查及X線片檢查、鼻咽部MRI和鼻咽DR側(cè)位片等等，具體如下：(1)臨床需要用前鼻鏡檢查、鼻咽部指診、間接鼻咽鏡檢查、電子鼻咽鏡能為腺樣體檢查提供診斷依據(jù)，但這些檢查兒童不配合，哭鬧停不下來，不易進(jìn)行檢查；且無法測(cè)量鼻咽氣道的阻塞程度并以此來判斷腺樣體肥大的程度；(2)X線鼻咽側(cè)位片檢查是診斷腺樣體肥大的簡便、實(shí)用的診斷方法，X線檢也是診斷腺樣體肥大經(jīng)濟(jì)的一種重要檢查方法，可輔助查鼻內(nèi)鏡對(duì)于腺樣體大小的判斷，但對(duì)鼻竇炎的輔助診斷作用不大。尤其準(zhǔn)確診斷兒童腺樣體肥大方面仍有不完善地方：首先，鼻咽側(cè)位片呈現(xiàn)的僅僅為單個(gè)平面的二維圖像，容易出現(xiàn)下頜支與鼻咽腔重疊情況，加之頜面部骨骼重疊復(fù)雜，不能觀察到咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、翼內(nèi)外板(肌)、咽旁間隙等等組織結(jié)構(gòu)，不能展示腺樣體全貌及其空間毗鄰關(guān)系，難以詳盡顯示病變周圍累及情況，更不易準(zhǔn)確分析腺樣體肥大的分度，診斷價(jià)值較低。螺旋CT檢查容易征得患兒配合，結(jié)果直觀，以其良好的密度分辨能力呈現(xiàn)鼻咽部、喉部形態(tài)及密度情況，有效降低了輻射劑量，應(yīng)用效果良好，可以準(zhǔn)確無誤測(cè)量出腺樣體肥大程度及周圍組織結(jié)構(gòu)受壓征像，能清晰地進(jìn)行觀察和診斷鄰近骨質(zhì)，評(píng)估是否發(fā)生并發(fā)癥，可指導(dǎo)臨床診斷及治療，因此螺旋CT對(duì)兒童腺樣體肥大的診斷有比X線有較高的準(zhǔn)確性，是非常不錯(cuò)的檢查方法。當(dāng)前這種檢查方法已經(jīng)在口腔及頜面外科治療中得到了廣泛應(yīng)用，尤其是這種診斷方式對(duì)對(duì)腺樣體肥大和兒童鼻竇炎具有非常不錯(cuò)的診斷效果。

CT診斷腺樣體肥大發(fā)生部位：鼻咽部頂后壁軟組織增厚，氣道稍受壓變窄，側(cè)位像軟組可見鼻咽頂后壁局限性軟組織增厚，突入鼻咽腔，咽旁間隙清楚，鄰近骨質(zhì)無破壞。平掃表現(xiàn)鼻咽部軟組織硬頂壁厚，密度均勻，與頭長肌相近，左右側(cè)對(duì)稱，咽隱窩及咽鼓管咽口受增生肥大的腺樣體推擠變窄或消失，堵塞后鼻孔，鼻咽部氣道變形、狹窄；未見顱底骨質(zhì)受損。多容易引發(fā)一些并發(fā)癥，如常見的有雙側(cè)扁桃體肥大，鼻甲肥大等。

此次研究開展鼻咽部CT檢查兒童為例，分析開展CT容積模型的作用價(jià)值。腺樣體肥大是誘發(fā)OSAHS發(fā)生的主要因素之一，能對(duì)兒童正常生理發(fā)育帶來嚴(yán)重影響。對(duì)于腺樣體肥大癥狀，臨床常用的影像學(xué)檢查方法為CT等，能將腺樣體大小和位置情況清晰地顯示出來，而且通過實(shí)施CT起到容積模型能夠?qū)Ρ茄是蝗莘e大小情況進(jìn)行分析，有助于從二維和三維層面上將上起到結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出現(xiàn)，為后期疾病治療開展提供數(shù)據(jù)支持。

有研究指出，CT的應(yīng)用能對(duì)鼾癥兒童上氣道結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行觀察，如果A/N處于呈增大趨勢(shì)，鼻咽腔氣體體積和顎咽部氣道截面積均與對(duì)照組小，由此說明，鼾癥兒童扁桃體與腺樣體肥大均容易阻塞上氣道。在此次研究中，選取本院接收的行鼻咽部CT檢查的兒童80例為對(duì)象，從結(jié)果中可知，相比腺樣體肥大組患兒，腺樣體正常組患兒的A/N值偏低。此次研究結(jié)果與上述研究表述相符。

另外，從結(jié)果中可知，兒童A/N值和氣道容積間的關(guān)系與兒童年齡大小具有一定關(guān)聯(lián)性。以往有研究指出，當(dāng)小兒年齡在6歲左右時(shí)，腺樣體能增至最大，這一結(jié)論和上述研究所得結(jié)果相符。其原因是，小兒在6歲前腺樣體呈緩慢增大趨勢(shì)，進(jìn)而也一定程度增加了鼻咽腔容積；而當(dāng)小兒年齡不低于6歲時(shí)，腺樣體則減小明顯，而且在影響鼻咽腔容積方面，相比1～5歲兒童，6～9歲兒童的A/N值相對(duì)偏高。

A/N能將鼻咽腔通氣氣道直徑一定程度反映出來。當(dāng)腺樣體肥大時(shí)能增大其體積，而鼻咽腔結(jié)構(gòu)較為恒定，A/N比值遞增則說明在鼻咽腔中腺樣體所占容積相對(duì)較大，鼻咽腔容積和氣道口徑減小，則能對(duì)通氣量帶來一定程度影響。在此次研究中，與腺樣體正常兒童相比，在鼻咽腔容積方面，腺樣體肥大患兒的相對(duì)較小，不論患兒是否伴有OSAHS，鼻咽腔容積和A/N值均處于負(fù)相關(guān)狀態(tài)，而且非OSAHS兒童相比，OSAHS兒童腺樣體大小和鼻咽腔容積有較高的相關(guān)性，鼻咽腔容積會(huì)隨著腺樣體的增大而縮減。因腺樣體形態(tài)具有不規(guī)則、多樣化特點(diǎn)，即便腺樣體體積相同，其面積也有一定差異性，所以，單純以腺樣體體積或面積進(jìn)行OSAHS鼻咽腔上氣道阻塞情況評(píng)估，則會(huì)產(chǎn)生一定局限性。在本次研究中，實(shí)施上氣道容積模型對(duì)鼻咽腔容積大小進(jìn)行測(cè)量，能獲取較好結(jié)果，且具有可靠性；鼻咽腔容積減少和A/N值增大能起到一定協(xié)同效應(yīng)，二者交互作用，和發(fā)生OSAHS具有一定相關(guān)性。

師炎敏等研究中，以開展鼻咽部CT圖像后重建的109例兒童為對(duì)象，對(duì)鼻咽腔容積、腺樣體大小等參數(shù)情況進(jìn)行測(cè)量，并根據(jù)腺樣體大小分組，包括肥大組、正常組；依照兒童有無阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分為非阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征組與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征組。根據(jù)分析研究得出結(jié)論，當(dāng)患兒伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，其鼻咽腔容積和腺樣體大小的有較高相關(guān)性。上述研究內(nèi)容與本次研究報(bào)道相符。

但此次研究的開展，受自身精力、臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)研究經(jīng)驗(yàn)限制，也存在一些不足，如：(1)盡管研究過程中大量搜集整理相關(guān)研究資料，但是由于個(gè)人精力有限，而相關(guān)研究資料浩如煙海，可能存在一些參考資料取舍方面的不足；(2)受醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況、自身研究精力影響，研究中納入樣本量有限，而且未開展多中心研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚。(3)后續(xù)還需適當(dāng)延長研究時(shí)間，以在充分的時(shí)間內(nèi)搜集有關(guān)研究相關(guān)資料內(nèi)容，并備好研究材料和工具等，另外，后續(xù)仍需做好針對(duì)患者的隨訪工作，以了解患者對(duì)檢查工作的滿意情況，針對(duì)不足之處進(jìn)行整改，以促使研究更加完善。

綜上所述，CT容積模型在兒童腺樣體大小、鼻咽腔容積相關(guān)性分析中應(yīng)用，對(duì)不同年齡段患兒和OSAHS患兒有較高的指導(dǎo)作用。