艾 倩，周 誠，陳 磊

患者男性，82歲，偶感胸悶、咳嗽3個(gè)月余，肉眼血尿1周入院，肺部及縱隔CT示：上縱隔占位并累及氣管上段，考慮惡性腫瘤性病變?？v隔穿刺活檢，病理診斷：胸腺瘤，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫表型符合B3型胸腺瘤。膀胱鏡檢查見膀胱后壁有一直徑1.2 cm息肉狀隆起灶，表面局部暗紅色，潰瘍狀，其余膀胱黏膜光滑，行病灶處活檢。既往史：患者2年前有胸腺瘤手術(shù)切除史，術(shù)后病理診斷為：B3型胸腺瘤，手術(shù)切緣可見腫瘤組織。術(shù)后患者未進(jìn)一步治療。

病理檢查眼觀：深褐色碎組織2小塊，大小1.3 cm×1.0 cm×1.0 cm，局部表面光滑，似被覆黏膜，切面灰白色，質(zhì)地稍韌。鏡檢：低倍鏡下黏膜大部分被覆尿路上皮，局部上皮脫失伴黏膜表面潰瘍；腫瘤組織與黏膜表面的尿路上皮臨近但不延續(xù)，尿路上皮無明顯異型(圖1)。腫瘤組織呈彌漫性生長(zhǎng)，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞中等大小、大小不一；細(xì)胞質(zhì)中等，稍嗜酸性；細(xì)胞核卵圓形，核膜不明顯，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，可見紫紅色小核仁；腫瘤細(xì)胞核分裂象多見(圖2)。腫瘤內(nèi)無顯著的淋巴細(xì)胞性背景，血管周圍間隙及纖維性分隔不明顯(圖3)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞p63、p40、CK5/6、vimentin、CK8/18、CK19(圖4)彌漫陽性，Calponin、PAX-8局灶弱陽性，其余CK7、CK20、GATA3、S-100P、Uroplkin、NSE、CgA、Syn、CD56、CEA、SMA、MSA、S-100、CD5、CD117均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約50%。

圖1 黏膜表面被覆上皮無明顯異型性，基底層細(xì)胞完整，腫瘤組織與黏膜上皮無移行 圖2 核分裂象多見 圖3 腫瘤內(nèi)無顯著的淋巴細(xì)胞性背景、纖維間隔及血管周圍間隙 圖4 腫瘤細(xì)胞CK19胞質(zhì)彌漫強(qiáng)陽性，表面尿路上皮陰性，EnVision兩步法

病理診斷：惡性上皮源性腫瘤，結(jié)合免疫表型及臨床病史符合胸腺瘤轉(zhuǎn)移。

討論胸腺瘤是胸腺上皮發(fā)生的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性，是成人縱隔最常見的腫瘤。影像學(xué)上，B3型胸腺瘤常邊界不清并有臨近器官的侵犯，如肺、氣管、甲狀腺、胸膜、食管等[1]，亦有少許遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道，如轉(zhuǎn)移至乳腺、胸壁、肝臟、骨等[2-4]，但胸腺瘤轉(zhuǎn)移至膀胱尚不多見。本例胸腺瘤首次手術(shù)切除標(biāo)本鏡下顯示切緣可見腫瘤，患者未行進(jìn)一步的放、化療，2年后腫瘤復(fù)發(fā)且轉(zhuǎn)移至膀胱，以胸悶、咳嗽、肉眼血尿作為首發(fā)癥狀，組織活檢經(jīng)病理檢查證實(shí)為胸腺瘤轉(zhuǎn)移。

有文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移性胸腺瘤保留原發(fā)灶的特征性結(jié)構(gòu)，如分葉狀結(jié)構(gòu)、血管周圍間隙及未成熟的淋巴細(xì)胞性背景[2,5]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移部位形態(tài)與原發(fā)部位不同[3,6]。本例患者轉(zhuǎn)移性胸腺瘤與縱隔原發(fā)部位的形態(tài)并不相同，原發(fā)部位可見胸腺瘤特征性的分葉狀生長(zhǎng)、寬大的纖維間隔、腫瘤內(nèi)散在TDT陽性的淋巴細(xì)胞及血管周圍間隙。轉(zhuǎn)移的腫瘤組織呈彌漫、實(shí)性生長(zhǎng)，無分葉狀結(jié)構(gòu)、纖維間隔及血管周圍間隙不可見，腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞少，且為成熟的、反應(yīng)性增生的淋巴細(xì)胞。腫瘤性胸腺上皮作為轉(zhuǎn)移成分在形態(tài)學(xué)上與尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌等有重疊，在不了解臨床病史及影像學(xué)資料時(shí)可能會(huì)誤診為其它腫瘤。

在膀胱活檢病例中診斷胸腺瘤轉(zhuǎn)移至膀胱需十分謹(jǐn)慎，需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別：(1)尿路上皮癌，實(shí)性生長(zhǎng)的腫瘤性胸腺上皮與尿路上皮癌鏡下形態(tài)難以區(qū)分，且胸腺瘤免疫組化CK5/6、p63、p40也可彌漫陽性，與尿路上皮癌不同的是胸腺瘤CK19彌漫陽性，但CK7、CK20、GATA3、S-100P等尿路上皮癌標(biāo)記陰性，因此免疫組化可以鑒別尿路上皮癌和胸腺瘤。另外本例光鏡下可見黏膜被覆的尿路上皮沒有異型，腫瘤組織與黏膜表面尿路上皮不延續(xù)，結(jié)合臨床病史及影像學(xué)資料應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移。(2)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌一般無CK19彌漫陽性，且結(jié)合臨床病史及影像學(xué)特征可資鑒別。(3)滑膜肉瘤：?jiǎn)蜗蛐曰と饬黾?xì)胞均勻一致，呈疊瓦狀排列，可表達(dá)多項(xiàng)上皮性標(biāo)志物，如CKpan、CK19等，但一般呈弱陽性，強(qiáng)度和范圍均低于胸腺上皮，且CK5/6、p63、p40等標(biāo)志物陰性，通過免疫組化可鑒別。(4)其余軟組織腫瘤：通過特異的免疫組化并結(jié)合影像學(xué)資料及臨床病史可資鑒別。

胸腺瘤雖屬于惰性生長(zhǎng)的腫瘤，但仍然有不同程度的侵襲、轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征。胸腺瘤最主要的治療是手術(shù)完整切除，再根據(jù)組織學(xué)分型及臨床分期術(shù)后輔以放、化療，以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。然而，即使行手術(shù)及放、化療仍可出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[7]。目前，臨床也在積極探索分子靶向治療，如C-Kit、EGFR等，但仍處于探索階段。本例患者膀胱鏡活檢術(shù)后未行放療、化療，隨訪12個(gè)月后患者死于心衰。