陳 歡，張改秀，范 馨，朱 彤，王麗紅，王 蕾，陳曉娟，王麗花

(1山西醫(yī)科大學(xué)兒科教研室，太原 030001；2山西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌與遺傳代謝科；*通訊作者,E-mail:2651024846@qq.com)

NR0B1基因(nuclear receptor subfamily 0，group B，member 1，gene，NROB1)，又稱劑量敏感的性別反轉(zhuǎn)先天性腎上腺發(fā)育不良基因1(dosage-sensitive sex reversal-adrenal hypoplasia critical region on chromosome X gene 1，DAX-1)，存在于垂體分泌促性腺激素的細(xì)胞和下丘腦腹內(nèi)側(cè)核，表達(dá)于合成類固醇激素的內(nèi)分泌器官，對(duì)腎上腺和性腺發(fā)育、分化，激素的合成與分泌起著關(guān)鍵性作用[1]。X連鎖的先天性腎上腺發(fā)育不良(X-linked adrenal hypoplasia congenita，XL-AHC)是由NR0B1基因突變引起的X染色體隱性遺傳的罕見(jiàn)疾病，主要發(fā)病在男性，極少數(shù)的女性也會(huì)發(fā)病[2]，其特征是在嬰兒期或兒童早期急性發(fā)作的原發(fā)性腎上腺功能不全和青春期促性腺功能減退。一般人群中的發(fā)病率約為1 ∶140 000～1 ∶1 200 000[3]，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)發(fā)病率報(bào)道。研究證實(shí)XL-AHC臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病年齡不一，病情嚴(yán)重程度不同，極易誤診、漏診。所以，基因檢測(cè)對(duì)該病的明確診斷具有重要意義。本文對(duì)2例XL-AHC患兒的臨床資料進(jìn)行報(bào)告、分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，討論基因突變和臨床表現(xiàn)的關(guān)系，以進(jìn)一步提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

病例1，男，3歲3月，主因“嘔吐、精神差半天”于2019年4月入住山西省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。患兒半天前出現(xiàn)嘔吐，共4次，乏力、精神差，入院查體發(fā)現(xiàn)血壓78/40 mmHg，面色灰，全身皮膚顏色較深，外生殖器正常，四肢末梢濕冷。輔助檢查：電解質(zhì)：鉀5.6 mmol/L(參考值3.5～5.3 mmol/L)，鈉125 mmol/L(參考值137～147 mmol/L)。血?dú)夥治觯簆H值7.33(參考值7.35～7.45)，二氧化碳分壓(PCO2)30 mmHg(參考值35～45 mmHg)，氧分壓(PO2)94 mmHg(參考值80～100 mmHg)，實(shí)際碳酸氫鹽15.7 mmol/L(參考值21.4～27.3 mmol/L)，堿剩余-9.0 mmol/L(參考值-3～3 mmol/L)；皮質(zhì)醇(08：00)7.44 μg/dl(參考值5～25 μg/dl)，促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)>1 250 pg/ml(參考值0～46 pg/ml)，17-羥孕酮(17-hydroxyprogesterone，17-OHP)0.46 ng/ml(參考值<2.32 ng/ml)，睪酮0.83 nmol/L(參考值<8.8 nmol/L)，孕酮0.203 ng/ml(參考值0.04～1.05 ng/ml)；游離三碘甲狀腺原氨酸3.16 pmol/L(參考值5.1～8.0 pmol/L)，游離甲狀腺素25.74 pmol/L(參考值12.1～18.6 pmol/L)，促甲狀腺素0.916 mIU/L(參考值0.64～6.27 mIU/L)；血常規(guī)：白細(xì)胞17.71×109/L，中性粒細(xì)胞69%，淋巴細(xì)胞20%，紅細(xì)胞4.80×1012/L，血紅蛋白143 g/L，血小板337×109/L，C反應(yīng)蛋5.83 mg/L；尿、便常規(guī)正常，肝腎功能、凝血功能均未見(jiàn)明顯異常。腹部CT平掃+增強(qiáng)：左側(cè)中下腹部腸管聚集，雙側(cè)腎上腺CT平掃及增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯異常。入院考慮休克、感染、腎上腺疾患？予抗休克、抗感染、靜點(diǎn)氫化可的松治療后病情好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。2 d后再次因惡心、精神差入院，結(jié)合第一次入院病史，完善ACTH刺激試驗(yàn)：皮質(zhì)醇0 min為10.4 μg/ml，30 min為10.7 μg/ml，60 min為10.4 μg/ml，提示皮質(zhì)醇曲線低平，行小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：ACTH(0點(diǎn))>1 250 pg/ml，刺激后早晨8點(diǎn)為8.65 pg/ml，ACTH較刺激前明顯下降，考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下，建議完善基因檢測(cè)，同時(shí)予口服氫化可的松治療(早10 mg，晚5 mg)。基因檢測(cè)結(jié)果回報(bào)明確診斷XL-AHC，繼續(xù)予激素替代治療。最近1次隨訪，患兒目前氫化可的松(早7.5 mg，中2.5 mg，晚2.5 mg)治療下，復(fù)查血鈉139.5 mmol/L、血鉀4.08 mmol/L、皮質(zhì)醇(08：00)20.4 μg/dl、ACTH 60.8 pg/ml，性腺發(fā)育及生長(zhǎng)發(fā)育正常。基因檢測(cè)結(jié)果：患兒NROB1基因檢出c.704G>A(p.W235X)半合子突變，該突變來(lái)自其母親，是已報(bào)道的致病性變異[4]。

病例2，男，46 min，主因“發(fā)現(xiàn)歪嘴哭46 min”于2021年8月入住山西省兒童醫(yī)院新生兒科。入院后發(fā)現(xiàn)患兒全身皮膚色素沉著，精神欠佳，拒乳、少哭少動(dòng)，體格檢查發(fā)現(xiàn)患兒陰囊皮膚色素沉著,外生殖器未見(jiàn)明顯畸形。輔助檢查：電解質(zhì)：鉀6.64 mmol/L，鈉129.2 mmol/L；血?dú)夥治觯簆H值7.229，二氧化碳分壓(PCO2)59.2 mmHg，氧分壓(PO2)57.4 mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽20.4 mmol/L，堿剩余-4.5 mmol/L，糖3.1 mmol/L(參考值3.9～6.1 mmol/L)；皮質(zhì)醇(08：00)<1.00 μg/dl，ACTH>1 250 pg/ml，17-OHP 1.51 ng/ml(參考值0.70～3.6 ng/ml)，睪酮4.93 nmol/L(參考值0.56～6.69 nmol/L)，孕酮15.91 ng/ml(參考值0.49～3.46 ng/ml)；游離三碘甲狀腺原氨酸3.54 pmol/L，游離甲狀腺素12.78 pmol/L，促甲狀腺素26.703 mIU/L；心肌酶：肌酸激酶309 U/L(參考值50～310 U/L)，乳酸脫氫酶417 U/L(參考值120～250 U/L)，肌酸激酶-MB同工酶活性55.6 U/L(參考值0～24 U/L)；肝功能：總膽紅素57.41 μmol/L(參考值1.7～220.5 μmol/L)，直接膽紅素12.35 μmol/L(參考值0～3.4 μmol/L)，間接膽紅素45.06 μmol/L(參考值1.7～10.2 μmol/L)；血、尿、便常規(guī)正常，腎功能、凝血功能未見(jiàn)明顯異常。腎上腺彩超：雙側(cè)腎上腺體積縮小，回聲增強(qiáng)。甲狀腺彩超未見(jiàn)明顯異常。患兒入院后病情進(jìn)展迅速，予機(jī)械通氣、抗感染、口服優(yōu)甲樂(lè)、藍(lán)光退黃、靜點(diǎn)氫化可的松等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，結(jié)合病史及相關(guān)輔助檢查考慮先天性腎上腺發(fā)育不良，經(jīng)家長(zhǎng)同意后完善基因檢測(cè)，同時(shí)予口服氫化可的松(早5 mg，中2 mg，晚2 mg)，氟氫可的松(早0.05 mg，晚0.05 mg)治療，基因檢測(cè)結(jié)果回報(bào)明確診斷XL-AHC。最近1次隨訪，患兒目前氫化可的松(早2.5 mg，中1.75 mg，晚1.75 mg)、氟氫可的松(0.03 mg/次，3次/d)治療下，復(fù)查血鈉138.4 mmol/L、血鉀4.46 mmol/L、皮質(zhì)醇(08：00)16.5 μg/dl、ACTH 43.3 pg/ml，生長(zhǎng)發(fā)育正常。基因檢測(cè)結(jié)果：患兒NROB1基因1號(hào)外顯子檢出c.872G>A半合子突變(見(jiàn)圖1)，基因分析發(fā)現(xiàn)其母親為雜合突變，父親并未檢測(cè)到該突變，是已報(bào)道的致病性變異[5]。

圖1 病例2患兒及其父母NROB1基因測(cè)序結(jié)果

2 討論

NROB1基因位于X染色體短臂(Xp21)，包含2個(gè)外顯子和1個(gè)內(nèi)含子，其編碼的DAX-1蛋白屬于細(xì)胞核受體超家族的成員。自1994年Muscatelli等[4]國(guó)外、2007年肖園等[6]國(guó)內(nèi)首例報(bào)道以來(lái)，目前國(guó)內(nèi)外共報(bào)道了約200多種NR0B1基因突變，包括移碼突變、無(wú)義突變、錯(cuò)義突變、片段缺失或重組等，報(bào)道最多的是移碼突變和無(wú)義突變，大多位于1號(hào)外顯子基因編碼區(qū)，使蛋白折疊受影響或結(jié)構(gòu)被改變，導(dǎo)致蛋白被截?cái)?，最終影響功能[7-11]。本研究中病例1患兒檢出c.704G>A(p.W235X)半合子突變，使得該基因編碼區(qū)第704號(hào)核苷酸由鳥嘌呤變異為腺嘌呤，導(dǎo)致氨基酸改變(p.W235X)，為無(wú)義突變，是已知致病性變異。病例2患兒于exon1檢出c.872G>A半合子突變，使得NROB1基因編碼的DAX-1蛋白第291位氨基酸之后的180個(gè)氨基酸均無(wú)法翻譯，導(dǎo)致該蛋白被截?cái)?，為無(wú)義突變；基因分析發(fā)現(xiàn)其母親為雜合突變，父親并未檢測(cè)到該突變，符合X連鎖的隱性遺傳。依據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(the American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG)(2019)指南，該突變?yōu)橹虏⌒酝蛔儭?/p>

XL-AHC患者通常在嬰兒期或兒童早期出現(xiàn)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，主要表現(xiàn)為嘔吐、脫水、乏力、休克、皮膚色素沉著等，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)低血糖、低鈉血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、低皮質(zhì)醇、高ACTH。Ouyang等[12]通過(guò)分析2009—2019年報(bào)道的26例XL-AHC患者的發(fā)病年齡、早期癥狀及確診年齡發(fā)現(xiàn)，XL-AHC患者早期的典型癥狀是皮膚色素沉著和電解質(zhì)紊亂。王煜嬌等[13]2021年報(bào)道1例7歲男孩因間斷嘔吐4年余，加重3 d就診，入院發(fā)現(xiàn)全身皮膚顏色較黑，褶皺處較明顯，化驗(yàn)電解質(zhì)示低血鈉、高血鉀，最終行基因檢測(cè)結(jié)果示NR0B1基因1-2號(hào)外顯子缺失，診斷XL-AHC明確，這例7歲男孩的早期臨床表現(xiàn)與國(guó)外研究結(jié)果[12]一致。本研究中的兩例患者分別于3歲3月和新生兒期發(fā)病，病例1入院發(fā)現(xiàn)全身皮膚顏色較深，病例2生后即出現(xiàn)皮膚色素沉著，生化檢查均示低血鈉、高血鉀，臨床表現(xiàn)與目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符。但是Hasegawa等[14]報(bào)道了1例28歲才出現(xiàn)皮膚色素沉著等表現(xiàn)，最終行基因檢測(cè)明確AHC診斷的患者。所以，不僅是嬰兒期和兒童期，成年后出現(xiàn)腎上腺功能不全相關(guān)癥狀的患者也需考慮XL-AHC可能，必要時(shí)行基因檢測(cè)明確診斷。其中，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥也會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，與AHC極為相似，極易誤診[5，15]。所以，正確識(shí)別先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和AHC尤其重要。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是常染色體隱性遺傳性疾病，男女均會(huì)發(fā)病，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)17-OHP、睪酮、雄烯二酮明顯增高，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺增生。而XL-AHC是X連鎖的染色體隱性遺傳性疾病，主要影響男性，17-OHP正?；蚪档停G酮、雄烯二酮水平降低，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腎上腺體積小或者缺如，部分病例也可無(wú)該影像學(xué)表現(xiàn)[14]。本研究者中兩例患兒17-OHP均正常，是與先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的主要鑒別點(diǎn)之一。

除了腎上腺功能不全，XL-AHC的另一個(gè)常見(jiàn)特征是青春期出現(xiàn)促性腺激素減退癥，研究證實(shí)NROB1基因在類固醇生成因子1的作用下以劑量依賴的方式增加促性腺激素釋放激素的分泌，基因突變使這一功能受損，所以出現(xiàn)此癥狀的原因可能是NROB1基因突變導(dǎo)致促性腺激素釋放激素的分泌減少[16]。但近年來(lái)，陸續(xù)有關(guān)于NORB1基因突變所致的先天性腎上腺發(fā)育不全患者表現(xiàn)為性早熟的病例報(bào)道。Durmaz等[17]2013年報(bào)道了1個(gè)家系的3例AHC患者，其中1例患者在10月時(shí)陰莖長(zhǎng)7 cm，睪丸4 ml，完善相關(guān)試驗(yàn)和影像學(xué)檢查后診斷中樞性性早熟，另外2例則無(wú)性早熟改變。2015年杜敏聯(lián)等[18]報(bào)道了我國(guó)首例DAX-1基因突變致中樞性性早熟患兒。截至目前，國(guó)內(nèi)有5例[18,19]、國(guó)外有17例先天性腎上腺發(fā)育不良伴性早熟的報(bào)道[20,21]。然而，該病出現(xiàn)性早熟的機(jī)制尚不清楚，Domenice等[22]認(rèn)為可能是腎上腺功能不全引起慢性ACTH水平過(guò)高對(duì)睪丸間質(zhì)細(xì)胞的刺激作用，Argente等[23]認(rèn)為可能為NROB1基因的突變消除了其對(duì)性腺軸的抑制作用。所以，臨床工作中，對(duì)于明確診斷XL-AHC的患兒監(jiān)測(cè)性激素、關(guān)注性腺發(fā)育情況尤為重要。本文中病例1患者尚未到青春期，因此，在對(duì)該患者的隨訪中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其性激素及關(guān)注性腺發(fā)育情況。

研究表明，部分XL-AHC患者也會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)激素缺乏導(dǎo)致身高增長(zhǎng)緩慢[24]，但其機(jī)制尚不清楚，然而由于NROB1在下丘腦、垂體中表達(dá)，所以可能與該基因突變影響垂體的分化和成熟導(dǎo)致其發(fā)育異常有關(guān)[25]。1例嬰兒期診斷腎上腺功能不全，24歲出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示尿比重低，完善禁水試驗(yàn)、垂體加壓素試驗(yàn)后診斷中樞性尿崩癥，最終行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)NROB1基因存在c.543delA移碼突變，明確診斷XL-AHC合并中樞性尿崩癥的研究[26]發(fā)現(xiàn)，部分XL-AHC的患者還會(huì)出現(xiàn)中樞性尿崩癥；同時(shí)這一研究表明，DAX1基因突變影響的內(nèi)分泌器官不僅包括腎上腺皮質(zhì)、睪丸間質(zhì)和支持細(xì)胞、卵巢膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞、下丘腦、垂體前葉，還包括垂體后葉[26，27]。

NORB1基因突變導(dǎo)致的先天性腎上腺發(fā)育不良臨床表現(xiàn)多樣，研究證實(shí)NR0B1基因型與XL-AHC的表現(xiàn)型無(wú)明顯相關(guān)性，即使同一家系、相同的突變類型，不同XL-AHC患者的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度亦有差別[16]。對(duì)于有可疑該疾病表現(xiàn)的患兒，需盡快完善電解質(zhì)、皮質(zhì)醇、ACTH、性激素等化驗(yàn)，腎上腺彩超等檢查，盡早行基因檢測(cè)，以免延誤診斷及治療。本研究中2例患兒早期均有腎上腺功能不全的表現(xiàn)，病例1完善ACTH刺激試驗(yàn)提示皮質(zhì)醇曲線低平，行小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)示ACTH較刺激前明顯下降，考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下，最終完善基因檢測(cè)明確診斷；病例2考慮先天性腎上腺發(fā)育不良，行相關(guān)基因檢測(cè)，提示NROB1基因存在無(wú)義突變，明確診斷XL-AHC。兩例予皮質(zhì)激素治療病情均好轉(zhuǎn)。

先天性腎上腺發(fā)育不良主要表現(xiàn)為腎上腺功能不全及促性腺激素減退，所以，其治療主要采用激素替代，促進(jìn)發(fā)育、生育治療。激素替代包括鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素替代，研究證實(shí)予氫化可的松15～20 mg/(m2·d)可緩解患兒的臨床癥狀[28]，但目前糖皮質(zhì)激素?zé)o最合理的推薦劑量[29]。應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，正常兒童體內(nèi)皮質(zhì)激素的分泌量增加，而此類患兒腎上腺功能貯備不足，所以需要臨床醫(yī)師依據(jù)患者的病情變化調(diào)整劑量。本研究中兩例患兒均急性起病，入院后均先予較高劑量糖皮質(zhì)激素靜脈用藥，待病情平穩(wěn)，逐漸減量至維持量口服。出現(xiàn)促性腺激素減退癥的患者，則需使用促性腺激素和性激素治療以促進(jìn)發(fā)育、生育。

X連鎖的先天性腎上腺發(fā)育不良不但罕見(jiàn)，而且臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診，臨床工作中，對(duì)有可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，應(yīng)盡快完善基因檢測(cè)，盡早予激素替代治療以緩解臨床癥狀。