李海洋,任媛媛,王永樂,王建亭
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100020;*通訊作者,E-mail:ENT_wjt@163.com)
鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的急病癥之一,人群中約60%的人出現(xiàn)過鼻出血,約6%的人因鼻出血到醫(yī)院接受治療[1],因鼻出血需要就醫(yī)的大多為老年男性患者,大多數(shù)鼻出血患者通過前鼻孔填塞可達到較好的止血效果。難治性鼻出血多指鼻腔后端隱匿位置的出血,通常無法明確具體的出血部位,經(jīng)常規(guī)的鼻腔填塞治療后仍反復(fù)出血。對于合并心血管疾病且長期使用抗凝藥物的老年性難治性鼻出血患者,停用抗凝藥物后會加重原有的心血管疾病,若繼續(xù)使用抗凝藥物則會加劇出血風(fēng)險,給鼻出血的治療帶來巨大挑戰(zhàn)。本病例為老年性難治性鼻出血,給予鼻內(nèi)鏡下電凝止血和動脈栓塞治療,術(shù)后突發(fā)心肌梗死,同時診斷發(fā)現(xiàn)合并肥厚型梗阻性心肌病,病情復(fù)雜,治療難度大,針對該類患者抗凝藥物的使用是一把雙刃劍,需要采用個性化治療是最佳的治療方案,本例病例的具體情況報告如下。
患者男性,61歲,患者高血壓病史30年,腦梗病史4年,冠心病心臟支架術(shù)后3年,長期口服阿司匹林。左側(cè)鼻腔間斷出血3 d,自行壓迫止血,未行其他治療。1 d前左側(cè)鼻腔出血癥狀加重,于急診行前鼻孔填塞術(shù),止血效果欠佳,收入院行急診鼻腔探查止血術(shù)。
患者入院查體:體溫36.5 ℃,心率85次/min,呼吸20次/min,血壓138/81 mmHg。術(shù)中探查見:鼻中隔左偏,左側(cè)中鼻甲根部下方及內(nèi)側(cè)、左側(cè)蝶竇前壁下內(nèi)側(cè)可見活動性出血(見圖1)。結(jié)合患者病史診斷為:難治性鼻出血、高血壓、陳舊性腦梗死、心臟支架植入狀態(tài)。
A.出血部位清理前B.出血部位清理后(箭頭所示為出血區(qū))圖1 鼻內(nèi)鏡下鼻腔出血部位
患者診斷明確,采用低溫等離子電凝左側(cè)中鼻甲根部周邊及蝶竇前壁黏膜出血區(qū),給予明膠海綿及凡士林紗條填塞術(shù)腔。因患者出血風(fēng)險高,為防止術(shù)后再次出血,給予左側(cè)上頜動脈栓塞(見圖2)。術(shù)后停用阿司匹林,補液對癥治療。術(shù)后第2天凌晨患者出現(xiàn)胸痛伴面色蒼白、冷汗,血壓103/72 mmHg,心率153次/min,心電圖示心房顫動,予以搶救治療,給予舌下含服硝酸甘油0.5 mg擴冠治療,20 min后患者血壓突然降至80/72 mmHg,緊急行床旁電復(fù)律200 J雙向同步治療,心率降為90次/min,血壓恢復(fù)至101/80 mmHg,病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護病房繼續(xù)治療。進一步完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn),患者心肌肌鈣蛋白Ⅰ較前明顯升高,診斷急性心肌梗死,結(jié)合患者心電圖及床旁心臟超聲診斷肥厚型梗阻性心肌病。因患者存在鼻出血高風(fēng)險,暫不予抗凝及抗血小板治療;此外,患者存在左心室流出道梗阻,禁用擴血管藥物,以免加重流出道梗阻;同時給予胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。術(shù)后第4天取出鼻腔填塞物,未見鼻腔活動性出血,患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房進一步治療。
考慮到患者未予抗凝及抗血小板治療,心肌梗死及肥厚型梗阻性心肌病有可能進一步惡化,甚至有可能危及患者生命,給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集,給予低分子肝素抗凝,給予瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布降脂、曲美他嗪改善心肌供血,同時行冠脈造影示左前降支單支病變,可見50%彌漫性狹窄,綜合考慮患者病情繼續(xù)上述藥物治療?;颊卟∏橹鸩狡椒€(wěn),術(shù)后第10天轉(zhuǎn)至心內(nèi)科普通病房繼續(xù)對癥治療,術(shù)后第14天出院,出院1周后于耳鼻咽喉科門診復(fù)查,鼻腔黏膜出血區(qū)恢復(fù)良好。
A.動脈栓塞前 B.動脈栓塞后圖2 左側(cè)上頜動脈栓塞部位
難治性鼻出血主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔出血,并且出血量一般較大。持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的難治性鼻出血不僅影響患者日常生活,還易導(dǎo)致貧血、失血性休克、心腦血管疾病等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。難治性鼻出血多為鼻腔深部出血,最常見出血部位依次為下鼻道頂部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部[3]。在難治性鼻出血鼻鏡下鼻腔填塞止血過程中,因無法準確判斷出血部位,填塞物放置位置不佳導(dǎo)致止血效果差,若對鼻腔反復(fù)進行填塞,可造成鼻腔黏膜損傷,引發(fā)鼻腔粘連。
采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子電凝止血可較好治療難治性鼻出血,鼻內(nèi)鏡下可以定位出血點:在出血靜止期,可以重點觀察患者鼻腔黏膜充血區(qū)域、黏膜隆起處或粟粒樣處,用吸引器輕觸可誘發(fā)活動性出血;在出血活動期,清理患者鼻腔血跡,循血液流動方向追蹤可發(fā)現(xiàn)出血點,用低溫等離子電凝出血部位可達到止血作用[4]。
針對出血風(fēng)險高的患者,可以進一步選擇對目標血管行栓塞治療,徹底阻斷其出血部位血流來源[5]。研究表明,目標血管栓塞治療難治性鼻出血治愈率達71%~100%。本病例患者有高血壓及嚴重的心臟疾病,并且長期服用阿司匹林,血液處于低凝狀態(tài),經(jīng)鼻內(nèi)鏡低溫等離子電凝止血后獲得了較好的近期效果,但其長期出血風(fēng)險仍較高,聯(lián)合動脈栓塞止血可大大降低再次出血的風(fēng)險,為后續(xù)治療提供可靠的保障。
本病例患者術(shù)后突發(fā)胸痛伴面色蒼白、冷汗,結(jié)合病史及檢查結(jié)果,在搶救過程中給予硝酸甘油治療后,患者癥狀未緩解反而出現(xiàn)血壓突然下降,其原因為患者同時患有肥厚型梗阻性心肌病,給予擴張冠狀動脈治療后左心室流出道梗阻進一步加劇所致。針對術(shù)后突發(fā)心臟癥狀,懷疑心肌梗死的患者,要嚴密檢測患者基本生命體征,行心肌梗死常規(guī)治療之前要排除患者是否同時合并肥厚型梗阻性心肌病,否則治療不僅不會緩解病情,甚至?xí)?dǎo)致病情進一步惡化危及生命。
抗凝藥物的應(yīng)用影響鼻出血的發(fā)生及發(fā)展,針對需長期服用抗凝藥物的難治性鼻出血的患者,是否需要停用抗凝藥物,一直存在爭議[6]。本病例患者出血部位經(jīng)鼻內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合目標血管栓塞取得滿意的止血效果,但患者長期服用抗凝藥物,血液一直處于低凝狀態(tài),出血風(fēng)險較高,若繼續(xù)服用藥物,將進一步加劇出血的發(fā)生,且患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合目標血管栓塞后,出血點局部已無二次手術(shù)的條件,若再次出血,難以采取合理有效的止血方法。
針對長期服用抗凝藥物的難治性鼻出血患者,停用抗凝藥物后可能會引起或加重心血管疾病,嚴重者甚至危及生命。本病例術(shù)后停用抗凝藥物后出現(xiàn)心肌梗死,綜合考慮鼻出血風(fēng)險及心臟病變危險程度后,暫未給予大劑量抗凝治療,待出血部位進一步愈合且出血風(fēng)險降至較低水平后給予大劑量聯(lián)合抗凝治療,并且取得較好的治療效果,出血部位愈合的程度及較低的再出血風(fēng)險給大劑量聯(lián)合抗凝治療提供了保障。
針對長期服用抗凝藥物難治性鼻出血的患者,抗凝藥物是否繼續(xù)使用以及如何使用,需要根據(jù)患者具體病情綜合分析抗凝治療的利弊,采取個體化治療,既要兼顧停用抗凝藥可能出現(xiàn)心血管疾病的危險,又要分析使用抗凝藥物加劇再次鼻出血的可能,同時嚴密檢測患者的生命體征及患者液體出入量,防止患者因血容量不足導(dǎo)致血液濃縮,加劇局部栓塞的風(fēng)險。
綜上所述,難治性鼻出血尤其是老年男性難治性鼻出血通常伴隨復(fù)雜的心血管等疾病,多數(shù)伴有抗凝藥物服用史,這給鼻出血的治療帶來挑戰(zhàn)。相信本病例的個性化治療能給復(fù)雜性難治性鼻出血提供現(xiàn)實的經(jīng)驗和教訓(xùn)。