趙志斌 顏宏利 袁雪菲△

(1.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系針灸推拿學(xué)教研室，上海 200433；2.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200433)

國(guó)外一項(xiàng)涉及5500例因輸卵管因素行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryotransfer，IVF-ET)的Meta分析報(bào)道，輸卵管積水患者在妊娠率、分娩率及流產(chǎn)率方面均較非輸卵管積水患者有顯著劣勢(shì)[1]。同時(shí)，輸卵管積水也是導(dǎo)致IVF-ET輔助妊娠患者種植和妊娠失敗的重要因素之一[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在行IVF-ET前對(duì)輸卵管積水患者采取的普遍預(yù)處理方式為手術(shù)結(jié)扎、栓塞療法及陰道超聲下輸卵管積水抽吸術(shù)等[3]，以上療法的優(yōu)點(diǎn)是能一定程度上提高患者妊娠率，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷性較大、手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)后易復(fù)發(fā)及患者接受度較低等。中醫(yī)學(xué)對(duì)輸卵管積水及慢性盆腔痛等疾病治療同樣具有顯著療效，且有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)優(yōu)勢(shì)[4]。輸卵管積水屬中醫(yī)學(xué)不孕范疇，其病機(jī)多為肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)或濕毒凝聚導(dǎo)致的沖任瘀阻[5]。振腹推拿是指用手指或手掌在體表施以振動(dòng)的推拿手法，該手法起源于宮廷理筋術(shù)傳人劉壽山，以松振法為主，要求施術(shù)者注意力要高度集中于指掌部，并在施術(shù)過(guò)程中保持較高的振動(dòng)頻率。此手法能在操作過(guò)程中伴隨前臂至手掌的高頻振動(dòng)，產(chǎn)生微熱效應(yīng)，具有溫中理氣、疏肝健脾、鎮(zhèn)靜安神功效[6-7]。我院以當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方加減組成院內(nèi)制劑附件炎1號(hào)方，組成制成中藥包熱敷，有活血化瘀通絡(luò)、理氣除濕散結(jié)功效。2017-01-01—2021-01-01，我們應(yīng)用振腹推拿聯(lián)合附件炎1號(hào)方熱敷治療輸卵管積水IVF-ET 141例，并與西醫(yī)預(yù)處理治療輸卵管積水IVF-ET 88例、未予西醫(yī)預(yù)處理的輸卵管積水IVF-ET 80例對(duì)照，觀察對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[8]，采用子宮輸卵管造影或腹腔鏡經(jīng)陰道彩色B超診斷為一側(cè)或兩側(cè)輸卵管積水。陰道彩色B超測(cè)量輸卵管腔前后最大直徑，將輸卵管積水分為:輕度<1.5 cm，中度1.5～3.5 cm，重度≥3.5 cm。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合輸卵管積水診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 由子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征等因素引起的不孕患者；心腦血管疾病、精神疾病而不適合手術(shù)患者。

1.2 一般資料 全部309例均為中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心輸卵管積水患者，均使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-α)降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案促排卵進(jìn)行新鮮周期移植。治療組141例，年齡22～45歲，平均(32.46±0.42)歲；不孕病程1～17年，平均(4.84±0.25)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.8～25.8，平均21.55±0.15；基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)(6.26±0.13)U/L。預(yù)處理對(duì)照組88例，年齡22～45歲，平均(32.80±0.53)歲；不孕病程1～15年，平均(5.18±0.29)年；BMI 18.4～25.4，平均21.77±0.19；基礎(chǔ)FSH(6.75±0.16)U/L。未預(yù)處理對(duì)照組80例，年齡23～43歲，平均(32.95±0.48)歲；不孕病程1～16年，平均(6.46±0.46)年；BMI 17.9～26.3，平均21.85±0.23；基礎(chǔ)FSH(7.17±0.36)U/L。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予振腹推拿聯(lián)合附件炎1號(hào)方熱敷。①操作者為高年資推拿科醫(yī)師。操作時(shí)以醫(yī)者內(nèi)勞宮、中指及手掌根部覆蓋于受術(shù)者神闕、任脈及關(guān)元，示指、環(huán)指覆蓋于患者足少陰腎經(jīng)之上，拇指、小指置于足陽(yáng)明胃經(jīng)上。操作過(guò)程中，操作者的手掌根部、指尖和整個(gè)手掌可交替發(fā)力，患者以臍為中心受到持續(xù)性振動(dòng)，以局部皮膚微微透紅為宜。手法治療隔日1次，每次20 min，療程持續(xù)1個(gè)月。②附件炎1號(hào)方貼敷。藥物組成：當(dāng)歸20 g，白芍20 g，黃芪15 g，丹參15 g，益母草10 g，王不留行10 g，香附10 g，路路通10 g。將上藥倒入布袋內(nèi)，密封好，放入鍋內(nèi)隔水蒸30 min；將蒸熱藥包置于小腹熱敷。為避免燙傷皮膚，可墊一條毛巾，以腹部感到盡量熱且不痛為標(biāo)準(zhǔn)。溫度下降時(shí)把毛巾抽出，盡量用藥包直接接觸皮膚，同時(shí)還可在藥包上加1個(gè)80 ℃左右的熱水袋，延長(zhǎng)熱敷時(shí)間。每日1次，每次1 h，每包藥使用3 d，療程為1個(gè)月。

1.3.2 預(yù)處理對(duì)照組 予西醫(yī)預(yù)處理治療。在IVF前，10例患者行腹腔鏡下輸卵管整形或結(jié)扎加粘連松解術(shù)，1例患者行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，77例患者在B超引導(dǎo)下穿刺抽吸輸卵管積水。

1.3.3 未預(yù)處理對(duì)照組 在IVF-ET前未接受任何治療。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較治療組治療前后輸卵管積水程度；②比較3組臨床助孕數(shù)據(jù)，包括促性腺激素(Gn)總量、Gn總天數(shù)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵子(MII)期卵子數(shù)、卵裂率、正常受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率、周期取消移植率；③宮內(nèi)活胎于1年后隨訪，比較3組妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，包括異位妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率(含雙胎)、早產(chǎn)率、胚胎停止發(fā)育率、活單胎分娩率。

2 結(jié)果

2.1 治療組治療前后輸卵管積水程度比較 治療組治療后輸卵管積水程度較治療前出現(xiàn)不同程度的減輕或消失(P<0.05)。見表1。

表1 治療組治療前后輸卵管積水程度比較 例(%)

2.2 3組臨床助孕數(shù)據(jù)比較 治療組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)均高于預(yù)處理對(duì)照組、未預(yù)處理對(duì)照組(P<0.05)；3組Gn總量、Gn總天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組卵裂率、正常受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率均高于預(yù)處理對(duì)照組、未預(yù)處理對(duì)照組(P<0.05)；治療組周期取消移植率高于預(yù)處理對(duì)照組(P<0.05)，低于未預(yù)處理對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床助孕數(shù)據(jù)比較

2.3 3組妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較 治療組異位妊娠率、流產(chǎn)率均低于未預(yù)處理對(duì)照組(P<0.05)，但與預(yù)處理對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組胚胎停止發(fā)育率低于預(yù)處理對(duì)照組、未預(yù)處理對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 3組妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較

3 討論

輸卵管積水是導(dǎo)致女性不孕的常見病因，若干預(yù)不及時(shí)可導(dǎo)致積水反流至宮腔，引起卵泡發(fā)育不良，降低胚芽質(zhì)量，導(dǎo)致卵巢功能減退，影響胚胎著床。有研究顯示,感染是導(dǎo)致輸卵管積水的主要原因，可降低胚胎發(fā)育潛能，影響子宮內(nèi)膜容受性[9]。若不積極處理則會(huì)增加人工輔助生殖胚胎植入后的流產(chǎn)率，故應(yīng)引起臨床工作者的充分重視。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案除健康宣教外，主要以傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)為主。傳統(tǒng)手術(shù)雖可控制細(xì)胞毒性物質(zhì)，去除病灶，但創(chuàng)傷性較大，易損傷卵巢功能。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性更小，可在去除病灶基礎(chǔ)上減輕對(duì)周圍臟器損傷，但隨著相關(guān)研究增多，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同腹腔鏡積水處理方式對(duì)療效的影響差異性較大，若術(shù)式選擇不當(dāng)則易引發(fā)卵巢供血障礙，從而影響受孕結(jié)局[10]。

附件炎1號(hào)方是中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，其配方是在婦科經(jīng)典名方當(dāng)歸芍藥散基礎(chǔ)上加用理氣活血藥物，如黃芪、香附、路路通、益母草等組成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸卵管積水病機(jī)主要與肝氣郁結(jié)、脾失運(yùn)化有關(guān)。肝主木，木性條達(dá)，肝木抑郁則易克制中焦脾土。脾失健運(yùn)，氣血不足，則血行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。脾為太陰濕土，主運(yùn)化水液，喜燥而惡濕，運(yùn)化失司則致濕毒凝聚。濕性重濁，與瘀血互結(jié)下行至小腹及胞宮，乃致婦人不孕。本方采用健脾理氣、活血化瘀的治療原則，結(jié)合熱敷的溫?zé)嶂ν溉爰∧w腠理，行走于經(jīng)絡(luò)之間，抵達(dá)病灶，從而暖經(jīng)活絡(luò)，使停聚于下腹部的濕瘀毒邪之積水得以逐漸消散[11]。方中重用黃芪治脾，《藥性歌括四百味》云“黃芪入藥，為強(qiáng)壯劑，具有益正氣、壯脾胃、排膿止痛、活血醫(yī)危的功效”。當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血行血，緩急止痛；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰；香附為氣中血藥，治療氣郁血滯之痛尤效。益母草、王不留行、路路通活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，在疏肝解郁、運(yùn)化中焦脾土同時(shí)引濕下行，消腫去痛。

振腹推拿施治中所產(chǎn)生的熱效應(yīng)也是保證治療有效性的關(guān)鍵[12]。產(chǎn)生這種熱效應(yīng)的具體機(jī)制目前尚不明確。有研究認(rèn)為，施術(shù)者在治療過(guò)程中通過(guò)手法振動(dòng)做功產(chǎn)生動(dòng)能，并將其傳遞至局部組織，通過(guò)血管擴(kuò)張產(chǎn)生熱能，繼而再傳導(dǎo)給體表[13]。振動(dòng)所產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)可影響肌肉肌梭感受器-脊髓-大腦反射通路，從而消除或降低淺表肌肉肌張力[14]，可有效減輕輸卵管積水患者疼痛癥狀。另外，瞬時(shí)受體電位(TRP)中的某些亞群，如瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1(TRPV1)、TRPV3等對(duì)溫度較為敏感[15]，振腹推拿所產(chǎn)生的溫度會(huì)促使體內(nèi)TRPV3拮抗劑的釋放，從而減輕患者疼痛[16]。神闕、關(guān)元均為治療婦科疾病要穴?！夺樉募滓医?jīng)·婦人雜病第十》謂“絕子，灸臍中，令有子”，神闕位于臍中央，是任脈、督脈、手三陰經(jīng)、足三陰經(jīng)的交匯穴，為任脈上陰中之陽(yáng)穴，《遵生八箋》中更是提出了“氣氣歸臍”的說(shuō)法[17-18]。另外，在《針灸甲乙經(jīng)》中均有任脈與關(guān)元治療不孕之條目。有研究顯示，關(guān)元在以調(diào)理“腎-天癸-沖任-胞宮軸”為主的輸卵管型不孕癥治療中為高頻用穴[19]。以上兩穴均為腹部腧穴，有研究表明，陽(yáng)虛型不孕癥患者在腹部神闕周圍紅外熱成像熱值較非陽(yáng)虛型不孕癥及健康者低[20]，振腹推拿所產(chǎn)生的熱能作用于該區(qū)域，可溫經(jīng)暖宮，調(diào)經(jīng)助孕[21-23]。同時(shí)，手法治療可調(diào)和中焦脾胃，補(bǔ)益虛損，使機(jī)體內(nèi)氣血運(yùn)行通暢有力，起到活血通經(jīng)止痛作用[24]。

輸卵管積水程度對(duì)女性生殖功能的影響具有關(guān)聯(lián)性，積水程度越嚴(yán)重，卵巢功能越低。同時(shí)年齡、盆腔疾病、手術(shù)損傷、藥物使用不當(dāng)?shù)纫彩菍?dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，從而影響人工輔助生殖受孕結(jié)局的重要因素。臨床常用Gn總量、Gn總天數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)等助孕數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估治療方案的合理性，同時(shí)通過(guò)觀察優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等評(píng)估妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后輸卵管積水程度較治療前出現(xiàn)不同程度的減輕或消失(P<0.05)，說(shuō)明振腹推拿聯(lián)合附件炎1號(hào)方熱敷能改善輸卵管積水程度，減輕臨床癥狀。助孕數(shù)據(jù)方面，治療組在HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)、卵裂率、正常受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率等方面均高于其他2組(P<0.05)，說(shuō)明振腹推拿聯(lián)合附件炎1號(hào)方熱敷能有效改善人工輔助生殖患者的助孕指標(biāo)，效果不僅明顯優(yōu)于未接受預(yù)處理的患者，與西醫(yī)預(yù)處理方案比較也具有一定優(yōu)勢(shì)。妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局方面，中醫(yī)藥方案的療效與西醫(yī)方案接近，能明顯降低IVF-ET后異位妊娠率、流產(chǎn)率和胚胎停止發(fā)育率，其機(jī)制可能與振腹推拿聯(lián)合附件炎1號(hào)方熱敷所產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)可豐富子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力，改善患者子宮容受性有關(guān)。同時(shí)也要指出，中醫(yī)藥治療患者的周期取消率高于西醫(yī)預(yù)處理組(P<0.05)，這可能與推拿治療過(guò)程中振法輸出頻率不穩(wěn)定，熱效應(yīng)波動(dòng)幅度較大，從而影響療效的穩(wěn)定性有關(guān)。

綜上所述，振腹推拿聯(lián)合附件炎1號(hào)方熱敷治療可有效改善輸卵管積水不孕癥患者的臨床癥狀，同時(shí)作為一種在行IVF前的預(yù)處理方式能改善患者助孕數(shù)據(jù)，提高妊娠率，減少妊娠及新生兒不良結(jié)局。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)方案比較，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，減輕了不孕癥患者身體和心理上的負(fù)擔(dān)。但中醫(yī)療法對(duì)輸卵管積水患者IVF-ET結(jié)局影響是否優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方式仍缺乏充分的循證依據(jù)。從經(jīng)濟(jì)成本考慮，中醫(yī)治療在輸卵管積水患者尋求輔助生殖技術(shù)的助孕中具有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。