蔡 旭 肖劍偉 程釩釩 許楚花 李美卿 郭粉蓮

(深圳市福田區(qū)風(fēng)濕病?？漆t(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 深圳 518000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床常見(jiàn)的炎性關(guān)節(jié)炎，以對(duì)稱性和持續(xù)性滑膜炎和破壞性多關(guān)節(jié)炎為主要特征。RA 與慢性殘疾和生活質(zhì)量差具有明顯相關(guān)性，導(dǎo)致很多患者護(hù)理費(fèi)用明顯增加[1-2]。對(duì)于RA目前缺乏根治性治療方法，患者需終身治療。近年來(lái)，很多臨床研究表明RA的治療應(yīng)該采用藥物治療和綜合治療的組合可達(dá)到最佳的療效及減少副作用目的[3-4]。

中醫(yī)適宜技術(shù)在RA的治療中發(fā)揮重大作用，臨床上常用中藥熏洗、針灸等來(lái)輔助治療RA。其中，針灸作為臨床上常用的治療關(guān)節(jié)炎的技術(shù)，在RA中發(fā)揮著廣泛作用。然而，在臨床中也存在治療時(shí)間較長(zhǎng)、部分患者無(wú)法耐受疼痛、進(jìn)針深度及角度不佳導(dǎo)致出血或神經(jīng)損傷等副作用。因此，選擇與針灸具有相似效果但操作簡(jiǎn)便、節(jié)省時(shí)間、刺法安全、患者易于接受的適宜技術(shù)對(duì)臨床有著重要意義。

撳針作為一種新型的皮內(nèi)針，刺于所選穴位并留針一段時(shí)間，其在留針期間產(chǎn)生微弱而持續(xù)的效應(yīng)，是對(duì)傳統(tǒng)針灸治療一種結(jié)合和補(bǔ)充[5]，臨床應(yīng)用廣泛。2021年6月至2021年12月，我們應(yīng)用撳針治療RA 35例，并與常規(guī)西藥治療35例、常規(guī)西藥聯(lián)合針刺治療35例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)血清炎癥因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[6]中RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～60歲；28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(DAS28)評(píng)分[6]>3.2分；患者能進(jìn)行有效溝通；患者同意參與本臨床研究并簽署臨床研究知情同意書(shū)，本臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(FS202101003)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的精神障礙及癡呆患者；合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、合并嚴(yán)重肝腎功能不全、過(guò)敏體質(zhì)患者；妊娠期患者；對(duì)本研究使用藥物(甲氨蝶呤片、葉酸片、羥氯喹片)存在無(wú)法耐受或過(guò)敏者。

1.2 一般資料 全部105例均為我院風(fēng)濕免疫科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。撳針組35例，男14例，女21例；年齡22～60歲，平均(40.0±12.2)歲；病程2～10年，平均(5.3±2.5)年。針灸組35例，男15例，女20例；年齡18～58歲，平均(41.2±11.3)歲；病程3～14年，平均(6.7±2.7)年。對(duì)照組35例，男16例，女19例；年齡19～60歲，平均(38.7±11.1)歲；病程2～11年，平均(5.7±2.4)年。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)10 mg，每周1次口服；葉酸片(天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020215)10 mg，每周1次口服；硫酸羥氯喹片(上海上藥中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990263)0.2 g，每日2次口服。

1.3.2 針刺組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺治療。主穴取腎俞、脾俞、關(guān)元、曲池、足三里、陰陵泉、氣海，雙側(cè)穴均取患側(cè)，配穴選疼痛關(guān)節(jié)阿是穴。選用一次性針灸針(蘇州針灸用品有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270588，規(guī)格為0.25 mm×40 mm)，入針采用捻轉(zhuǎn)手法，每次留針時(shí)間為20 min，每日治療1次，10 d 為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3.3 撳針組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用撳針治療。主穴取脾俞、腎俞、關(guān)元、足三里、曲池、陰陵泉、氣海，雙側(cè)穴均取患側(cè)，配穴選疼痛關(guān)節(jié)阿是穴。選用撳針(日本清鈴株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20162271259，規(guī)格為0.2 mm×1.5 mm)，該撳針自帶微孔防水無(wú)紡膠布，治療將撳針刺入穴位皮膚。留針24 h后囑患者自行揭除。每3 d治療1次，治療3次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較3組治療前后DAS28評(píng)分[6]、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[8]變化。②治療前后采集患者肘靜脈血10 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-17A含量；采用化學(xué)發(fā)光分析法檢測(cè)血清抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體含量；采用免疫比濁法檢測(cè)血清類風(fēng)濕因子(RF)含量。③觀察記錄患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后DAS28評(píng)分、疼痛VAS比較 3組治療后DAS28評(píng)分、疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后撳針組、針刺組DAS28評(píng)分、疼痛VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后撳針組與針刺組DAS28評(píng)分、疼痛VAS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后DAS28評(píng)分、疼痛VAS比較 分，

2.2 3組治療前后血清CCP抗體、RF及IL-6、IL-17A含量比較 3組治療后血清CCP抗體、RF、IL-6、IL-17A含量均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后撳針組、針刺組血清CCP抗體、RF、IL-6、IL-17A含量均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后撳針組與針刺組血清CCP抗體、RF、IL-6、IL-17A含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后血清CCP抗體、RF含量比較

2.3 3組治療前后血清IL-6、IL-17A含量比較 3組治療后血清IL-6、IL-17A含量均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后撳針組、針灸組血清IL-6、IL-17A含量均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后撳針組與針灸組血清IL-6、IL-17A含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后血清IL-6、IL-17A含量比較

2.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 撳針組35例，出現(xiàn)疼痛1例(2.86%)；針刺組35例，出現(xiàn)暈針2例(5.71%)；對(duì)照組35例，出現(xiàn)肝功能異常1例(2.86%)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述不良反應(yīng)在治療結(jié)束后好轉(zhuǎn)。

3 討論

RA的特征是關(guān)節(jié)滑膜免疫調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常，引起軟骨和骨的嚴(yán)重?fù)p害和破壞[9]。滑膜炎被認(rèn)為是RA的標(biāo)志，各種促炎細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6、IL-17A，在滑膜炎和進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞中發(fā)揮了了至關(guān)重要的作用[10]。因此，控制炎癥因子的表達(dá)水平能明顯改善RA患者的癥狀和緩解病情進(jìn)展，減少骨質(zhì)破壞。

中醫(yī)學(xué)將RA歸為痹證范疇。人體臟腑功能或正氣不足，從而引起經(jīng)脈氣血不通、血脈閉阻，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛腫脹等癥狀。對(duì)于RA中醫(yī)治療以行氣活血、疏肝補(bǔ)腎、祛風(fēng)散寒為主。針刺穴位具有調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。臨床研究顯示，通過(guò)針刺穴位可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌。徐丹等[11]發(fā)現(xiàn)，溫針治療能降低RA患者血清TNF-α、IL-6水平。傅文[12]研究顯示，針灸能通過(guò)降低血清中IL-17含量從而改善RA大鼠的關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。以上研究結(jié)果顯示，通過(guò)針刺刺激穴位，能降低細(xì)胞因子水平從而達(dá)到治療RA的目的。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出“善治者治皮毛”，該中醫(yī)理論表明，在人體淺表位置通過(guò)采取各種治療措施，對(duì)治療疾病具有重要的意義。衛(wèi)氣行走于體表，撳針正是基于該理論，作為一種皮內(nèi)針，通過(guò)將小型針具刺入皮內(nèi)或皮下并留置一段時(shí)間，刺激人體表淺穴位來(lái)調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，激發(fā)機(jī)體衛(wèi)外能力，從而調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，疏通氣血，達(dá)到治療疾病的目的。本研究針刺主穴大多屬于手足三陽(yáng)經(jīng)的穴位，可激發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣。其中腎俞穴可外散腎臟之熱，補(bǔ)腎氣，強(qiáng)腰健骨，臨床上常取該穴來(lái)治療各種慢性疾病。姚劍等[13]通過(guò)艾灸RA模型大鼠腎俞穴，經(jīng)治療后關(guān)節(jié)滑膜組織中細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK1/2)蛋白的表達(dá)減少，通過(guò)減少炎癥因子水平來(lái)減輕滑膜炎性反應(yīng)。脾俞穴可利濕升清，《急救仙方》指出脾俞穴主“腰身脹滿……四肢不收，邪氣積聚”，阮崇潔等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腎俞穴穴位埋線能改善RA 患者的晨僵時(shí)間，減低疼痛指數(shù)及關(guān)節(jié)疼痛腫脹指數(shù)，降低RA患者IL-17等炎癥因子的表達(dá)，并升高轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)水平，從而達(dá)到治療RA的目的。關(guān)元穴為培元固本、扶助正氣之要穴，針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎內(nèi)因正氣不足從內(nèi)因防治。劉梨等[15]使用電針針刺佐劑誘導(dǎo)的大鼠關(guān)節(jié)炎模型(AIA)足三里和關(guān)元穴，結(jié)果電針組大鼠無(wú)論是足趾腫脹程度還是關(guān)節(jié)炎指數(shù)均較模型組降低，滑膜細(xì)胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)表達(dá)低于模型組，提示刺激關(guān)元穴能夠有效抗炎，其干預(yù)機(jī)制可能為刺激關(guān)元穴能夠調(diào)控RA發(fā)病中重要相關(guān)的NF-κB信號(hào)通路。足三里屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，《靈樞·四時(shí)氣》指出“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨為干”。由此可見(jiàn)，在治療痹證中，足三里穴有著重要的地位。鈴木聰?shù)萚16]研究發(fā)現(xiàn)，在治療RA的穴位中足三里穴是使用最頻繁的穴位，也驗(yàn)證了其重要地位。李文迅等[17]在針刺RA患者足三里穴后，檢測(cè)RA患者血清中TNF-α及IL-1β水平，發(fā)現(xiàn)兩者的表達(dá)水平均顯著降低，同時(shí)抗炎因子IL-2含量明顯升高，臨床上觀察到患者的關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)減輕。Park H J等[18]研究顯示，在針刺足三里穴后，NF-κB基因敲除鼠疼痛閾值上升的幅度低于正常小鼠疼痛閾值上升的程度，說(shuō)明針刺足三里后存在NF-κB信號(hào)通路改變的情況，從而通過(guò)該信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮治療RA的作用。曲池穴屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，對(duì)痹證而言，陽(yáng)明經(jīng)因多血多氣的特點(diǎn)，在痹證治療上發(fā)揮著調(diào)理氣血的重要作用。而《肘后歌》提出：“鶴膝腫勞移步難，尺澤舒筋骨痛痊，更有一穴曲池妙，根尋源流可調(diào)?！?，表明針刺曲池在治療關(guān)節(jié)疼痛中有著重要的地位。陰陵泉可健脾除濕通絡(luò)，針刺陰陵泉穴可使穴區(qū)局部P物質(zhì)(SP)表達(dá)增多，同時(shí)血清SP含量也明顯升高[19]。SP是一種神經(jīng)肽，它可激活肥大細(xì)胞從而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[20]。氣?？膳嘌a(bǔ)元?dú)猓婺I固精。王維等研究顯示，針灸氣虛證小鼠的關(guān)元、氣海穴，可提高小鼠及補(bǔ)體3(C3)、C4水平及胸腺系數(shù)和脾臟系數(shù)[21]。阿是穴無(wú)固定位置和歸經(jīng)的穴位，時(shí)常根據(jù)病變部位及壓痛點(diǎn)等進(jìn)行確定，其以痛為腧，這與《靈樞·經(jīng)筋》中“燔針劫刺……以痛為輸”相符，在關(guān)節(jié)疾病中有著廣泛的應(yīng)用。杞錦政[22]通過(guò)針刺阿是穴治療RA，能夠降低RA患者血清IL-1及IL-6的水平。通過(guò)多穴位配合局部阿是穴對(duì)癥治療，起到行氣活血、疏肝補(bǔ)腎、祛風(fēng)散寒、激發(fā)陽(yáng)氣的作用。

本研究結(jié)果表明，治療后針灸組、撳針組DAS28評(píng)分、疼痛VAS、CCP、RF及IL-6、IL-17A水平均優(yōu)于對(duì)照組，在藥物治療的基礎(chǔ)上，加用針灸或撳針治療能更好地改善患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。在RA疾病活動(dòng)期，患者以多關(guān)節(jié)疼痛急性起病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其腫、熱屬于“邪實(shí)”的表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)多個(gè)炎癥因子指標(biāo)明顯升高，導(dǎo)致滑膜循環(huán)血流淤滯。同時(shí)，炎癥過(guò)程中產(chǎn)生的各種炎癥因子、多種自身抗體等，作為毒邪入侵而影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯。研究顯示，撳針刺激本研究選取的穴位后，其集中表現(xiàn)為抗炎癥信號(hào)通路的改變及對(duì)各種炎癥因子表達(dá)水平的影響，與針刺穴位起到行氣活血之功效具有異曲同工之處[23]。針刺組與撳針組在臨床療效上無(wú)明顯差別，但由于傳統(tǒng)針刺在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，易出現(xiàn)彎針、滯針甚至斷針現(xiàn)象，從而引發(fā)各種糾紛及導(dǎo)致患者各種不適。撳針由于撳針較短，刺入穴位后位置較淺，不會(huì)刺傷血管及神經(jīng)干，是針刺法中較為安全的技術(shù)，暈針現(xiàn)象更少發(fā)生，同時(shí)因?yàn)閾遽槾倘霑r(shí)疼痛感較小，能給針刺穴位以持久的刺激，患者更易接受。

綜上所述，撳針在改善RA患者的癥狀方面療效較好，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。其治療RA的機(jī)制，可能為通過(guò)改變RA相關(guān)的信號(hào)通路，從而抑制了RA發(fā)病及病情發(fā)展相關(guān)的炎癥因子的表達(dá)。該方法療效明確，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。