蘇代祥 彭一華 田永飛 汪玉瑤

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 鐘祥 431900)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是因刺激或壓迫脊神經(jīng)根所致支配區(qū)域感覺、運(yùn)動(dòng)及反射障礙，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用非甾體抗炎藥、神經(jīng)阻滯劑、肌肉松弛劑等對癥治療，整體療效不太理想[1]。CSR屬中醫(yī)學(xué)項(xiàng)痹、頸肩痛等范疇，氣滯血瘀是CRS主要證型，肝腎虧虛、氣血不足為其發(fā)病內(nèi)在原因，外邪侵襲、勞損、外傷屬于發(fā)病重要誘因，治以行氣活血、通經(jīng)止痛為主[2]。刺絡(luò)放血療法通過刺破特定穴位，能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，平衡陰陽[3]。身痛逐瘀湯源自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、祛風(fēng)除濕功效[4]。刺絡(luò)放血療法、口服中藥湯劑可通過外源性刺激、內(nèi)源性調(diào)節(jié)發(fā)揮協(xié)同作用機(jī)制，保證中醫(yī)聯(lián)合治療頸椎病效果最大化[5]。相關(guān)研究表明，CRS為炎癥性浸潤性頸椎疾病，椎-基底動(dòng)脈供血供氧障礙。拮抗炎癥浸潤、改善血流動(dòng)力是治療CRS的關(guān)鍵[6-7]。2019年6月至2021年5月，我們應(yīng)用刺絡(luò)放血療法聯(lián)合加味身痛逐瘀湯治療氣滯血瘀CRS患者40例，并與刺絡(luò)放血療法治療40例對照，觀察臨床療效及對血清炎癥因子和椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》[8]中CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有手臂麻木或疼痛等典型神經(jīng)根癥狀；壓頂試驗(yàn)及臂叢牽拉試驗(yàn)陽性。X線正位攝片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生；側(cè)位攝片顯示生理曲度消失或變直。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中CRS氣滯血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：肩頸臂疼痛，頸部壓痛，頸項(xiàng)活動(dòng)不利；次癥：肢體麻木，肢體活動(dòng)不利，畏寒肢冷；舌脈：舌質(zhì)黯紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。符合3項(xiàng)主癥、2項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～60歲；無其他疼痛類疾病；治療前1個(gè)月未接受同類治療者；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20190425)；告知研究事項(xiàng)后，患者或家屬均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者；妊娠期及哺乳期婦女；其他原因所致椎管狹窄或神經(jīng)根壓迫者；相應(yīng)穴位處皮膚紅腫或破潰者；對本研究方法或藥物過敏者。

1.1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差自動(dòng)退出者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件中斷試驗(yàn)者；病歷資料不全者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者(門診52例，住院28例)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男23例，女17例；年齡32～60歲，平均(45.12±6.34)歲；病程4～14個(gè)月，平均(8.45±1.21)個(gè)月。對照組40例，男26例，女14例；年齡25～56歲，平均(44.23±6.26)歲；病程3～12個(gè)月，平均(8.18±1.30)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)西藥治療。甲鈷胺片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050168)0.5 mg，每日3次口服；環(huán)雙氯芬酸鈉緩釋片(四川華新制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991402)0.1 g，每日1次口服。

1.3.1 對照組 刺絡(luò)放血療法。根據(jù)疾病部位，取頸夾脊、阿是穴、大椎、曲澤(雙側(cè))、肩髃(雙側(cè))、肩井(雙側(cè))、天宗穴(雙側(cè))，每次2～3穴。穴位常規(guī)消毒后，使用2.6 mm華佗牌三棱針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺穴位迅速起針，再行拔罐治療5～10 min。去罐后穴位消毒，敷以創(chuàng)口貼。根據(jù)患者體質(zhì)、病情控制放血量10～50 mL，每周治療2次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用加味身痛逐瘀湯。藥物組成：川芎15 g，當(dāng)歸15 g，香附15 g，秦艽10 g，桃仁10 g，紅花10 g，牛膝10 g，五靈脂10 g，羌活10 g，地龍10 g，沒藥6 g，甘草6 g。上肢疼痛麻木甚者，加桑枝10 g、桂枝10 g；頸肩痛甚者，加姜黃10 g；伴氣虛者，加黃芪30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制訂中醫(yī)證候評分，3項(xiàng)主癥采用0、2、4、6評分，3項(xiàng)次癥采用0、1、2、3評分，總分0～27分，分值越高說明癥狀越嚴(yán)重。②治療前后采集患者空腹肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清炎癥因子白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量。③采用CDS-9000經(jīng)顱多普勒超聲血流分析儀(北京精博電子儀器研究所)檢測椎-基底動(dòng)脈(左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、平均血流速度(Vm)，計(jì)算血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀及體征消失，中醫(yī)證候減分率≥95%；顯效：臨床癥狀及體征基本消失或明顯改善，95%>中醫(yī)證候減分率≥70%；有效：臨床癥狀及體征有所改善，70%>中醫(yī)證候減分率≥30%；無效：臨床癥狀及體征無改善甚至加重，中醫(yī)證候減分率<30%[9]?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后肩頸臂疼痛、頸部壓痛、頸項(xiàng)活動(dòng)不利、肢體麻木、上肢活動(dòng)不利、畏寒肢冷評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清炎癥因子含量比較 2組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10含量較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量均低于對照組(P<0.05)，IL-10含量高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清炎癥因子含量比較

2.3 2組治療前后椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈PSV、EDV、Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，PI較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈PSV、EDV、Vm均高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.50%(39/40)，對照組總有效率82.50%(33/40)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

我國頸椎病患病人數(shù)保守估計(jì)超過1億，CSR約占60%～80%[10]。其病理基礎(chǔ)為頸椎椎間盤退行性改變或繼發(fā)性改變刺激(或壓迫)神經(jīng)，導(dǎo)致頸肩部疼痛、肢體麻木[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用抗炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管等治療，短期有一定療效，但長期服用不良反應(yīng)較多，且停藥后有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

CSR屬中醫(yī)學(xué)痹證、項(xiàng)痹等范疇，《素問·痹論》云“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”，隋·巢元方《諸病源候論》載“此由體虛腠理開，風(fēng)邪在于筋故也……邪客關(guān)機(jī)，則使筋攣；邪客于足太陽之絡(luò)，令人肩背拘急也”，宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痹》載“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。說明素體虛弱、正氣不足是CRS發(fā)病的內(nèi)在原因。外感風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，則致瘀血凝滯。隋·巢元方《諸病源候論》“血之在身，隨氣而行……血行失度，隨傷損之處，即停積”，明·龔?fù)①t《壽世保元》云“積勞受損，經(jīng)脈之氣不及貫串”，說明勞損是氣滯血瘀的重要誘因。刺絡(luò)放血療法的理論基礎(chǔ)源于《內(nèi)經(jīng)》“血實(shí)宜決之，菀陳則除之”。通過刺破頸夾脊、阿是穴等特定穴位，能“出惡血，泄熱毒，通經(jīng)脈，調(diào)血?dú)狻?，達(dá)到改善頸椎血液循環(huán)障礙、消除病理性疼痛、拮抗過度炎性反應(yīng)、治療CSR疾病目的[13]。

加味身痛逐瘀湯中川芎性溫味辛，行氣活血，祛風(fēng)止痛；香附性平味辛，行氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛；沒藥性平味辛，理氣活血，化瘀止痛。三者共為君藥，共奏行血活血、祛瘀止痛之功。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；桃仁活血祛瘀，潤腸通便；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛。三者共為臣藥，可助君藥活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。秦艽清熱祛濕，舒經(jīng)通絡(luò)；牛膝逐瘀通經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎；五靈脂活血止痛，化瘀止血；羌活散寒解表，除濕止痛，地龍清熱熄風(fēng)，活絡(luò)通痹。五者共為佐藥，可助君藥、臣藥活血化瘀、除濕通絡(luò)之功。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方行氣活血為主，散瘀止痛為輔，標(biāo)本兼顧，氣血并重，共奏行氣活血、散瘀通絡(luò)、通痹止痛之功。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，肩頸臂疼痛、頸部壓痛、頸項(xiàng)活動(dòng)不利、肢體麻木、上肢活動(dòng)不利中醫(yī)證候評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，說明刺絡(luò)放血療法聯(lián)合加味身痛逐瘀湯治療氣滯血瘀型CSR效果肯定。

炎性刺激是CSR發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)，頸椎退行性病變與各種炎癥因子長期刺激密切相關(guān)。IL-1β可通過誘導(dǎo)酪蛋白酶mRNA增加、分解椎間盤蛋白多糖含量等途徑，參與早期頸椎退行性病變過程[14]。IL-6可通過激活椎間盤基質(zhì)降解酶活性、削弱纖維環(huán)保護(hù)等途徑，誘導(dǎo)椎間盤病理效應(yīng)。TNF-α既能加重頸椎間盤退變，又能誘導(dǎo)神經(jīng)根髓鞘損傷[15]。IL-10可抑制前炎癥細(xì)胞因子的合成，保護(hù)受損頸椎功能[16]。同時(shí)炎癥因子會(huì)增強(qiáng)神經(jīng)末梢感受器敏感性，降低痛感閾值[17]。刺絡(luò)放血療法選擇敏感穴位，能快速改變炎癥初期血管充血狀況，排除過度分泌炎癥介質(zhì)，重建受損毛細(xì)血管功能[18]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，川芎主要提取物(川芎內(nèi)酯A、Z-藁本內(nèi)酯、新蛇床內(nèi)酯)可通過核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)、Janus激酶(JAK1、JAK2、JAK3)等信號(hào)通路，抑制IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)[19]。川芎嗪可通過腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)/NF-κB、核因子E2相關(guān)因子2/血紅素氧合酶-1(Nrf2/HO-1)信號(hào)通路，抑制哮喘模型小鼠氣道炎性反應(yīng)[20]。香附中有效成分α-香附酮可通過磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)、IL-17通路，拮抗胃腸道疾病氧化應(yīng)激反應(yīng)[21]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究證實(shí)，身痛逐瘀湯可通過NF-κB、IL-6作用靶點(diǎn)，抑制腰椎間盤突出癥模型大鼠炎性反應(yīng)[22]。本研究結(jié)果顯示，治療組血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量均低于對照組(P<0.05)，IL-10含量高于對照組(P<0.05)，說明刺絡(luò)放血療法聯(lián)合加味身痛逐瘀湯可從外源性刺激、內(nèi)源性調(diào)節(jié)形成協(xié)同機(jī)制，更能有效抑制氣滯血瘀CSR患者炎癥浸潤程度。

腦供血障礙是CSR患者的主要病理特征，主要表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈PSV、EDV、Vm降低，PI升高，氣滯血瘀型CSP患者表現(xiàn)得尤為明顯[23]。刺絡(luò)放血療法的作用機(jī)制是出惡血，通經(jīng)脈，及時(shí)準(zhǔn)確地糾正血液循環(huán)障礙[24]。一項(xiàng)基于數(shù)據(jù)挖掘(1000首方劑)的神經(jīng)根型CSR辨證用藥規(guī)律表明，川芎使用頻次高居所有單藥第2位，15個(gè)核心藥物組方中8個(gè)使用到川芎[25]。川芎-香附配伍能呈劑量依賴性地改善偏頭痛模型大鼠腦血流量，促進(jìn)血液循環(huán)[26]。身痛逐瘀湯主治氣血痹阻經(jīng)絡(luò)，功在活血化瘀、通絡(luò)止痛。臨床研究也表明，針灸聯(lián)合身痛逐瘀湯能夠改善頸性頸椎病所致肢體麻木患者血流動(dòng)力學(xué)水平[27]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈PSV、EDV、Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，PI較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈PSV、EDV、Vm均高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)，所得結(jié)論支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

綜上所述，刺絡(luò)放血療法聯(lián)合加味身痛逐瘀湯能抑制氣滯血瘀型CSR患者炎癥浸潤程度，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)水平，進(jìn)而改善中醫(yī)臨床癥狀與體征，提高療效，值得臨床推廣應(yīng)用。