彭麗麗，尹 琳，劉 納，李 妍，盧乃聰

中日友好醫(yī)院，北京 100029

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，全球發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，2019 年已躍居女性惡性腫瘤第4位[1]。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占所有甲狀腺癌的95%以上，其中，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最常見類型[2]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，焦慮等不良情緒是PTC 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-6]；同時(shí)，診斷出PTC 被認(rèn)為屬于重大負(fù)性生活事件，PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也可能引發(fā)或加重病人焦慮癥狀[7-11]。反芻性沉思是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷負(fù)性生活事件后，反復(fù)思考負(fù)性事件并從中尋求意義的一種認(rèn)知加工方式，包括侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思，在慢性病病人心理護(hù)理中逐漸受到重視[12]。心理彈性亦稱心理韌性，是個(gè)體在面對(duì)壓力或者逆境時(shí)，積極利用自身內(nèi)外部資源主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境的一種能力[13]。反芻性沉思和心理彈性均可緩解焦慮，但三者之間的機(jī)制分析較少，針對(duì)PTC 病人的相關(guān)研究更少。本研究以PTC 病人為研究對(duì)象，探索反芻性沉思在焦慮和心理彈性之間的中介作用，以期為改進(jìn)甲狀腺癌病人心理護(hù)理工作質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法抽取2020 年9 月—2021 年3 月在北京某三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）病理確診為PTC 的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診為PTC；②年齡≥18 歲；③病人本人了解自身病情，有正常的理解能力和閱讀能力；④對(duì)本研究知情同意，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在視力、聽力障礙者；②既往或現(xiàn)在患有其他部位惡性腫瘤者；③合并其他嚴(yán)重疾病而無(wú)法參與本項(xiàng)研究者；④有精神疾病家族史、既往史，或調(diào)查期間無(wú)法正常表達(dá)自身想法者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、PTC 病灶為單發(fā)/多發(fā)、單枚PTC 病灶最大直徑等。

1.2.2 簡(jiǎn)體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷（Chinese Event Related Rumination Inventory，C-ERRI） 該問卷由Cann 等編制[14]，用于評(píng)估個(gè)體對(duì)高度應(yīng)激性事件的認(rèn)知加工情況。簡(jiǎn)體中文版問卷由董超群等[15]引入并漢化修訂。C-ERRI 包括侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2 個(gè)維度，分別代表病人認(rèn)知加工過程的消極面和積極面，2 個(gè)維度各包含10 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，0 分表示“從不發(fā)生這種想法”，1 分表示“偶爾發(fā)生這種想法”，2 分表示“有時(shí)發(fā)生這種想法”，3 分表示“經(jīng)常發(fā)生這種想法”，各維度總分30 分，分值越高提示反芻性沉思頻率越高。本研究中，侵入性反芻性沉思維度和目的性反芻性沉思維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.969 和0.954。

1.2.3 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 該量表由Connor與Davidson[16]編制，包括25 個(gè)條目，分為堅(jiān)韌（tenacity）、忍受消極情感（tolerance of negative affect）、積極接受變化（positive acceptance of change）、控制（control）和精神影響（spiritual influences）5 個(gè)維度。中文版CD-RISC 由于肖楠等[17]漢化編譯，保留原量表25 個(gè)條目，調(diào)整為3 個(gè)維度，即堅(jiān)韌性（tenacity）、力量性（strength）和樂觀性（optimism），采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，0 分表示“完全不正確”，1 分表示“很少正確”，2 分表示“有時(shí)正確”，3 分表示“多數(shù)正確”，4 分表示“幾乎所有時(shí)候都是這樣”，總分為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示心理彈性越高。本研究中該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.952。

1.2.4 焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 該量表由Zung 在1971 年編制，共20 個(gè)條目，是用于評(píng)定焦慮病人主觀癥狀的自評(píng)工具，適用于具有焦慮癥狀的成年人[18]。量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，SAS 粗分×1.25 為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表示焦慮程度越重，標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分表明存在焦慮癥狀，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.875。

1.3 調(diào)查方法 采用紙質(zhì)問卷調(diào)查，問卷發(fā)放與收集由研究者在門診完成，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)及填寫方法，不能獨(dú)立完成問卷者由研究者根據(jù)病人意愿代為填寫。共發(fā)放問卷195 份，回收有效問卷178 份，問卷有效回收率為91.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 和AMOS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析。定性資料以頻數(shù)及百分比（%）描述，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用單因素方差分析，采用Pearson 相關(guān)分析方法分析變量間的相關(guān)性，采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行中介效應(yīng)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTC 病人焦慮情況 178 例病人SAS 標(biāo)準(zhǔn)分為25～80（44.65±10.72）分，其中，≥50 分的病人為45 例（25.3%），包括35 例（19.7%）輕度焦慮，7 例（3.9%）中度焦慮，3 例（1.7%）重度焦慮。不同特征PTC 病人SAS 得分比較結(jié)果見表1。

表1 不同特征PTC 病人SAS 得分比較（±s）單位：分

表1 不同特征PTC 病人SAS 得分比較（±s）單位：分

項(xiàng)目性別 男女年齡 21～30 歲31～40 歲41～50 歲51～60 歲61～70 歲71～80 歲文化程度 小學(xué)初中高中/中專?？票究拼T士及以上婚姻狀況 未婚已婚離異、喪偶家庭人均月收入 ＜2 000 元2 000～4 999 元5 000～9 999 元10 000～14 999 元15 000～19 999 元≥20 000 元PTC 病灶數(shù)量 單發(fā)多發(fā)單枚PTC 病灶最大直徑 ＜1 cm≥1 cm例數(shù)43 135 18 53 34 36 28 F 值0.135 P SAS 標(biāo)準(zhǔn)分42.91±9.02 44.87±11.44 42.01±10.07 41.61±10.25 45.15±9.35 44.23±7.32 48.21±8.06 46.95±11.39 45.01±7.69 50.06±10.33 45.45±6.95 41.23±12.46 43.53±5.42 44.43±7.04 42.85±8.73 44.67±11.22 45.75±8.37 48.96±7.52 45.36±6.28 45.65±12.99 41.30±10.79 44.18±8.75 40.52±6.58 44.87±13.98 44.36±9.46 43.82±13.56 45.83±10.07 0.71 0.502 0.78 97 21 33 31 59 27 22 147 1.476 0.20 0.183 0.83 96 51 52 28 17 24 125 53 148 30 0.862 0.51 1.917 0.17 0.031 0.86

2.2 PTC 病人心理彈性及反芻性沉思情況 178例病人CD-RISC 得分為19～87（61.54±15.56）分；C-ERRI 中的侵入性反芻性沉思維度得分為6～30（13.54±5.15）分，目的性反芻性沉思維度得分為3～30（14.51±5.43）分。

2.3 PTC 病人焦慮、心理彈性及反芻性沉思得分的相關(guān)性（見表2）

表2 PTC 病人焦慮、心理彈性、侵入性反芻性沉思及目的性反芻性沉思得分的相關(guān)性分析（r 值）

2.4 PTC 病人反芻性沉思在焦慮與心理彈性間的中介效應(yīng) 根據(jù)Process 中介模型，以CD-RISC 得分為自變量，以C-ERRI 中的侵入性反芻性沉思維度得分為中介變量，以SAS 得分為因變量進(jìn)行多元回歸分析。以SAS 得分為因變量，以CD-RISC 得分為自變量建立方程1；以C-ERRI 中的侵入性反芻性沉思維度得分為因變量，以CD-RISC 得分為自變量建立方程2；在方程1 基礎(chǔ)上增加C-ERRI 中的侵入性反芻性沉思維度得分為自變量建立方程3。方程1 結(jié)果顯示，心理彈性可以負(fù)向預(yù)測(cè)焦慮（β=-0.648,P＜0.001）；方程2 顯示，心理彈性可以負(fù)向預(yù)測(cè)侵入性反芻性沉思（β=-0.308，P＜0.001）；方程3顯示，心理彈性（β=-0.277，P＜0.001）與侵入性反芻性沉思（β=0.431，P＜0.001）對(duì)焦慮具有預(yù)測(cè)作用，侵入性反芻性沉思在心理彈性與焦慮之間起部分中介作用，見表3。

表3 PTC 病人侵入性反芻性沉思、心理彈性與焦慮多元回歸分析結(jié)果

2.5 侵入性反芻性沉思中介效應(yīng)的驗(yàn)證 綜合模型驗(yàn)證說明本研究的假設(shè)成立，侵入性反芻性沉思在心理彈性與焦慮間有中介作用，中介效應(yīng)占比為20.52%（-0.133/-0.648）。見表4。

表4 侵入性反芻性沉思在心理彈性與焦慮間的中介效應(yīng)驗(yàn)證結(jié)果

3 討論

3.1 PTC 病人的焦慮現(xiàn)狀 焦慮是癌癥病人確診后常見并發(fā)癥之一，不但存在于癌癥首次確診后，也廣泛存在于圍術(shù)期及術(shù)后隨訪過程中。本研究PTC 病人焦慮發(fā)生率為25.3%，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分為（44.65±10.72）分，高于國(guó)內(nèi)常模[（37.23±12.58）分][19]。原因可能為，部分PTC 具有較高的侵襲能力和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[20]，可引起病人心理應(yīng)激與負(fù)性認(rèn)知加工，進(jìn)而造成病人較大的心理壓力。表1 結(jié)果顯示，不同人口學(xué)特征病人的SAS 得分差異不明顯，提示焦慮普遍存在于PTC病人中。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，焦慮等心理應(yīng)激可引起血清甲狀腺激素（thyroid hormones，TH）與促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高[21]，持續(xù)焦慮等心理應(yīng)激可能對(duì)PTC 治療效果產(chǎn)生不良影響。提示醫(yī)護(hù)人員需對(duì)病人心理狀況加以重視。

3.2 PTC 病人心理彈性、反芻性沉思與焦慮之間的關(guān)系 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心理彈性與焦慮呈負(fù)相關(guān)?？梢?，心理彈性作為評(píng)價(jià)個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷性事件心理應(yīng)對(duì)能力和變化程度的指標(biāo)，得分越低，病人發(fā)生焦慮的風(fēng)險(xiǎn)越高。

侵入性反芻性沉思作為一種強(qiáng)迫性冥思，是反復(fù)、被動(dòng)地關(guān)注創(chuàng)傷性事件所產(chǎn)生的侵入性思維，是一種導(dǎo)致個(gè)體持續(xù)心理痛苦、阻礙其成長(zhǎng)發(fā)展的非適應(yīng)性、非建設(shè)性的思維認(rèn)知過程[22-24]。本研究顯示，PTC 病人侵入性反芻性沉思與焦慮呈正相關(guān)、與心理彈性呈負(fù)相關(guān)，說明侵入性反芻性沉思對(duì)病人焦慮有增強(qiáng)效應(yīng)，對(duì)心理彈性有削弱效應(yīng)。

3.3 侵入性反芻性沉思在心理彈性與焦慮間的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，心理彈性可以直接影響PTC病人焦慮，同時(shí)還可以通過侵入性反芻性沉思間接影響焦慮。侵入性反芻性沉思的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的20.52%。臨床工作中，PTC 病人對(duì)患病成因常常存在不當(dāng)歸因，認(rèn)為命運(yùn)不公平，或者認(rèn)為癌癥是由不良工作、生活習(xí)慣引起，對(duì)家庭關(guān)系或自我健康管理能力往往持否定、消極態(tài)度,提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注PTC 病人對(duì)疾病及生活中負(fù)性事件的認(rèn)知和歸因[25]，及時(shí)采取心理干預(yù)措施，幫助病人釋放心理壓力，找到自我價(jià)值感，樹立積極的生活目標(biāo)，降低其侵入性反芻性沉思水平，提升心理彈性水平，減輕焦慮程度。

目的性反芻性沉思是一種積極的適應(yīng)性思維，是個(gè)體主動(dòng)進(jìn)行自我反省、思考未來的一種認(rèn)知加工方式，目的性反芻性沉思水平高的病人會(huì)主動(dòng)思考確診PTC 后經(jīng)歷的積極事件及自己的感受[26]，有利于病人適應(yīng)生活，提升其對(duì)自身能力和價(jià)值的認(rèn)識(shí)。然而，本研究結(jié)果顯示，目的性反芻性沉思與焦慮、心理彈性相關(guān)性不明顯，可能與樣本量較小有關(guān)，其在心理彈性與焦慮之間的機(jī)制有待在以后的研究中進(jìn)一步完善。