張夢倩，許冬梅，高 靜，蔡 壯，羅 薇，谷嘉寧，李曉俞，陳洋潔，張衛(wèi)東，苑鳴順，高冬芳

1.北京回龍觀醫(yī)院，北京 102200；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

保護性約束是指利用物理或機械性工具限制病人的自由活動，并且使其不能自行移除該工具[1]。目前,僅有《精神衛(wèi)生法》對如何實施精神科保護性約束進行了規(guī)定，尚未檢索到具體的約束細則，臨床護士大多依據(jù)自身經(jīng)驗或個人安全考慮選擇實施約束或?qū)嵤┘s束后不愿解除，直接擴大了約束范圍，延長了約束時間，增加了無效約束，不利于護理質(zhì)量提升。如何正確、科學地實施保護性約束及降低約束率是當下精神科護理質(zhì)量評價的重要指標。風險評估源于澳大利亞/新西蘭風險管理理論，是一種出于醫(yī)療自我保護的機制，能夠?qū)︶t(yī)療危機事故進行預判，最大程度降低醫(yī)療風險，維護病人及醫(yī)務工作者安全利益[2]。本研究依據(jù)臨床現(xiàn)況，結合病人疾病特點及行為表現(xiàn)，以提升護理質(zhì)量為目標，基于德爾菲法構建精神科保護性約束實施評估表。

1 研究方法

1.1 成立課題組 課題組由8 名成員組成，包括臨床護理專家、護理管理者、護理教育者，其中，碩士研究生4 名，本科4 名；主任護師1 名，副主任護師3 名，主管護師2 名，護師2 名。課題組成員查閱約束相關文獻，經(jīng)過頭腦風暴形成訪談提綱，對北京市某三級甲等精神科?？漆t(yī)院工作年限＞10 年的臨床護士進行訪談，并將訪談結果匯總、討論、修改，形成精神科保護性約束實施評估表函詢初稿。

1.2 編制函詢問卷

1.2.1 構建條目池 以風險評估為理論依據(jù)，基于《精神衛(wèi)生法》，通過查閱相關文獻，結合半結構化訪談結果，經(jīng)課題組討論后，初步形成精神科保護性約束實施評估表條目池。

1.2.2 篩選函詢專家 2020 年12 月—2021 年3 月邀請全國三級甲等精神科專科醫(yī)院的臨床護理專家、護理管理者、護理教育者共13 名參與專家函詢。納入標準：①具有豐富的精神科臨床護理經(jīng)驗或管理經(jīng)驗，工作年限≥10 年，具有代表性；②中級及以上職稱；③本科及以上學歷；④在醫(yī)學保護性約束管理、教學或臨床護理領域具有一定的研究成果，能全面給予評估、指導及建議；⑤自愿參與本研究并能持續(xù)至函詢結束。共納入13 個省、直轄市13 所醫(yī)院的13 名專家，專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況（n=13）

1.2.3 設計專家函詢表 專家函詢表包括問卷說明、正文及專家情況3 個部分。①問卷說明：主要陳述研究目的及意義。②正文：包括指標內(nèi)容、條目重要性及評分原則。條目重要性依照Likert 5 級評分法進行評價，5 分表示非常重要，4 分表示重要，3 分表示一般重要，2 分表示不太重要，1 分表示不重要。修改意見欄中專家可提出自己的建議、增刪指標及理由。③專家情況：包括性別、學歷、職稱、從事臨床工作年限、對指標的判斷依據(jù)（Ca）及熟悉程度（Cs）等。Ca 包括4 個方面，分別為實踐經(jīng)驗（0.5，0.4，0.3）、理論分析（0.3，0.2，0.1）、參考文獻（0.1，0.1，0.1）和直觀感受（0.1，0.1，0.1），每個維度影響程度分為大、中、小。Cs 分為很熟悉（0.9）、較熟悉（0.7）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.3）、不熟悉（0.1）5 個級別。

1.2.4 函詢過程 由研究人員通過電子郵件的方式發(fā)放專家函詢問卷，并提醒專家于2 周內(nèi)返回郵件。首輪專家函詢結束后，課題組成員進行第2 次面對面討論，對專家反饋的意見進行逐條討論分析，根據(jù)條目重要性均分＜3.5 分、變異系數(shù)（CV）＞0.25 的標準[3]對條目進行刪除，并根據(jù)專家反饋意見增加或修改條目，之后形成第2 輪專家函詢問卷，采取郵箱方式發(fā)送至參與第1 輪專家函詢的專家處，直至專家意見趨于一致，結束函詢。本研究共進行2 輪專家函詢。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。描述性分析采用頻數(shù)及構成比（%）表示；專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示；專家權威程度采用專家權威系數(shù)(Cr)表示，其為Cs 和Ca 的算數(shù)平均數(shù)；專家意見集中程度由重要性均分和CV 表示；專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示。

2 結果

2.1 專家積極程度 專家積極系數(shù)采用專家函詢表回收率表示，2 輪均發(fā)放13 份專家函詢表，回收13 份專家函詢表，專家函詢表回收率均為100%。第1 輪專家函詢結束后有8 名專家提出建議；第2 輪專家函詢結束后有2 名專家提出建議，專家意見趨于一致。

2.2 專家權威程度 2 輪專家函詢的Cs 分別為0.808，0.808，Ca 分別為0.969，0.977，Cr 分別為0.888，0.892，均＞0.7[4]，研究結果可靠。

2.3 專家意見集中程度 本研究中2 輪專家函詢重要性評分分別為3.15～5.00 分，4.46～5.00 分；CV 分別為0.00～0.58，0.00～0.19。第1 輪專家函詢后刪除條目重要性均分＜3.5 分和（或）CV＞0.25 的條目，進行第2 輪專家函詢，條目CV 均＜0.25，專家認同程度較高。2 輪專家函詢Kendall's W 值分別為0.290，0.182，均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明專家協(xié)調(diào)程度較好。詳見表2。

表2 專家意見的集中程度

2.4 精神科保護性約束實施評估表修改情況 根據(jù)指標篩選標準，刪除重要性均分＜3.5 分、CV＞0.25 的條目，并根據(jù)專家意見及科學性、合理性原則對保留條目進行修改。詳見表3。最終形成由自傷自殺行為、攻擊行為、意識狀態(tài)、精神癥狀4 個維度，每個維度由5個遞進關系的條目組成（分別賦0～4 分），共20 個條目的精神科保護性約束實施評估表，詳見表4。

表3 專家意見詳情

表4 精神科保護性約束實施評估表第2 輪專家函詢結果

3 討論

3.1 構建精神科保護性約束實施評估表的臨床意義 精神科保護性約束實施評估表提供了約束指證，增加了醫(yī)務工作者自身安全感，使得約束有據(jù)可依，避免約束濫用。保護性約束是精神科輔助治療與安全管理的有效措施之一，其可提高病人的治療依從性，避免病人出現(xiàn)自傷自殺、攻擊他人、毀物等行為，減少其他意外因素對病人的傷害。護士是病人被實施保護性約束的主要決策者，約束手段多應出于保護病人和維持醫(yī)療秩序的目標而實施。但實際工作中護士可能出于保護自身安全和避免不良事件等原因，擴大約束范圍，延長約束時間。已有研究報道，不恰當約束可對病人產(chǎn)生不利影響，如心理困擾、影響身體健康狀況，甚至死亡[5]；使用約束措施也可使工作人員面臨職業(yè)危害和心理負擔[6]。英國一項流行病學橫斷面研究調(diào)查顯示，使用藥物、限制活動范圍、約束等全國總成本高達1.33 億歐元[7]。當約束被不當使用時，它不再只是一種濫用形式，更可能導致恐懼、傷害、冷漠、麻木、忽視、高經(jīng)濟成本和不使用降級技術或替代措施。另外，研究發(fā)現(xiàn)，精神科護士存在高約束率現(xiàn)象，且在實施約束的具體細則、并發(fā)癥及約束相關替代方案方面存在明顯不足[8]。據(jù)報道，我國精神科疾病治療中機械約束使用率為27.2%～51.3%[9]。一項橫斷面研究顯示，39.7%的病人入院后第1 周會受到約束[10]。另有研究顯示，29.5%的急性期精神疾病病人在住院期間受到約束[11]。Wu 等[12]的審查研究表明，我國約束率較高。頻繁約束間接反映了約束濫用現(xiàn)象的存在，而約束細則不明確直接導致了約束濫用。一項對吉隆坡某醫(yī)院12 個病房的309 名護士進行的認知、態(tài)度、意愿和實踐問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對身體約束的認知和態(tài)度均為中等，使用肢體約束的意愿較強，僅不到一半的護士考慮過身體約束的替代方案，大部分護士不了解身體約束的原因或替代方案[8]。南非一項對某三級醫(yī)院急性病病區(qū)572 例病人的橫斷面研究收集了132 例身體受限病人數(shù)據(jù)，結果顯示，約束率為23%(132/572)，不到15%的護士報告接受過約束相關培訓，36%的醫(yī)生報告接受過使用約束的指導，而醫(yī)院有關醫(yī)囑及使用約束的適應癥文件不完善，只有少數(shù)護士和醫(yī)生知道醫(yī)院有限制使用約束的政策[13]。精神科保護性約束的使用應該有嚴格的法律規(guī)定及使用范圍，其每項適用標準亦應有詳細的約束指證與細則，但各國相關法律或文件對此說明均較籠統(tǒng)[14]，如我國《精神衛(wèi)生法》在約束規(guī)定中，對于“擾亂醫(yī)療秩序的行為”描述較為模糊，且缺乏約束實施及解除程序，對于約束的替代方案也沒有詳細說明或規(guī)范等，可能導致醫(yī)護人員在實際操作過程中存在困擾，直接影響約束實施，增加約束濫用的風險[15]。此外，Doedens 等[16]將護理人員態(tài)度和特點對在急性精神衛(wèi)生服務中使用強制措施的影響進行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)精神科護士認為約束是不受歡迎和有害的，但在攻擊行為下約束是必要的，即約束“不受歡迎，但不可避免”；該研究還發(fā)現(xiàn)護士個人安全感與選擇約束的結果相關，感到不安全的護士很可能認為有必要采取強制措施保障安全，而感到安全的護士可能會選擇其他替代療法。有研究顯示，及時、準確的風險評估或許能增強醫(yī)務工作者的安全感，間接減少約束發(fā)生頻率[17]。明確約束細則及增加工作人員的自身安全感均是避免約束濫用的前提條件，提示一個科學、準確的約束實施評估工具對臨床醫(yī)務工作者做到心中有數(shù)、有據(jù)可依、快速預判、省時省力十分重要。

3.2 精神科保護性約束實施評估表的可靠性 本研究納入的專家在精神科護理、護理教育、護理管理等相關領域工作多年，具有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，對精神科保護性約束熟悉度較高，且均具有本科及以上學歷，副高級及以上職稱；本研究遵循德爾菲法步驟實施，嚴格選取來自北京、上海、廣州、廈門、南京、重慶等13 個地區(qū)的13 名專家進行函詢，各專家互不接觸，避免了結果偏移。從專家自身水平及疾病結構分析來看，選取的專家具有良好的代表性。另外，2 輪函詢專家權威系數(shù)均＞0.7，說明權威程度較高。2 輪函詢結束后，條目CV＜0.25，說明專家對問卷的意見分歧較小，函詢結果可信度較高。2 輪專家函詢Kendall's W值分別為0.290，0.182（P＜0.05），在一定程度上說明，專家協(xié)調(diào)程度較好，研究結果可靠。

3.3 精神科保護性約束實施評估表的合理性 “醫(yī)療風險無處不在”已成為國際共識，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員時刻面臨著已發(fā)生或潛在發(fā)生的醫(yī)療風險[18]，尤其在精神科醫(yī)院環(huán)境中，病人個人性格多樣、疾病嚴重程度不一、精神癥狀各異、心理活動復雜，構成了臨床工作中無數(shù)潛藏危險。加拿大安大略護士學會2012 版《促進安全:實施約束的替代方法》臨床實踐指南推薦，護士應在病人剛入院時或住院期間及時利用臨床經(jīng)驗和有效的評估工具對病人進行風險評估，通過醫(yī)院風險評估，可以明確預防工作的重點，將有限的人力、物力和財力用于針對性的防控措施，提高工作效率，降低工作風險[19]。楊琴等[20]提出，在精神及心理檢查評估的基礎上，使用評估工具對住院精神疾病病人進行持續(xù)、動態(tài)、個體化的風險評估，有助于及時規(guī)避治療風險，為保護性約束的實施提供量化依據(jù)，避免過度治療。提前對潛在的風險進行預判或采取規(guī)避措施，能夠減少最終風險結局發(fā)生的成本代價。在精神科護理工作中，自傷自殺、攻擊他人、擾亂醫(yī)療秩序行為是醫(yī)務工作者首要關注及評估的內(nèi)容，而保護性約束是規(guī)避這些風險的重要措施。本研究借鑒風險管理理論中風險評估要素，以臨床中實際關注的重點評估內(nèi)容形成評估表維度，并結合臨床實際及課題組討論全面探索精神科護理中存在的風險因素，通過對這些風險因素進行評估，以準確、快速得出是否可實施醫(yī)學保護性約束的結論。

精神科保護性約束實施評估表約束指證主要建立在《精神衛(wèi)生法》相關約束法律規(guī)定及臨床實踐基礎上，其中，自傷自殺行為維度、攻擊行為維度、精神癥狀維度對應《精神衛(wèi)生法》中“發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為”內(nèi)容。另外，考慮到臨床實際工作中，部分病人存在意識障礙，或伴激越、躁動等行為，問卷中補充了“意識狀態(tài)維度”，與Moore 等[21]對于約束指證方面的描述一致。第1 輪專家函詢表中設有“跌倒、墜床”維度，根據(jù)專家函詢意見及小組討論結果，認為跌倒、墜床因素并沒有在精神衛(wèi)生法中明確規(guī)定，臨床實際工作中如果存在跌倒或墜床因素即進行約束，會在無形中擴大約束范圍，且第1輪專家函詢“跌倒、墜床”維度及條目重要性評分均＜3.5 分，故予以刪除。關于評估表各條目的評分準則，主要是專家根據(jù)病房實施的醫(yī)學保護性約束進行回顧性推演，對推演結果進行單獨測試論證，最終根據(jù)臨床預試驗結果，得出評估表評分準則為：①同一條目中包含多項癥狀時，符合一項即可按該項評分；②自殺、自傷行為或攻擊行為單項≥3 分或總分≥6 分實施約束。

4 小結

精神科保護性約束實施評估表以風險評估為指引，從臨床實際問題出發(fā)，以提升護理質(zhì)量、減少約束濫用為目標，且在編制過程中嚴格按照德爾菲法實施，具有一定的科學性，今后需進一步開展臨床試驗，驗證其信效度。