游 津，楊 弋，黃 燕，3*

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 610065；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院；3.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

隨著醫(yī)療水平的提高和全民重視，全球孕產(chǎn)婦死亡率大大降低，2020 年中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率（maternal mortality ratio，MMR）已經(jīng)下降至16.9/10 萬(wàn)[1]。僅使用孕產(chǎn)婦死亡率作為終末指標(biāo)，已無(wú)法全面評(píng)價(jià)和反映孕產(chǎn)婦醫(yī)療保健質(zhì)量和婦女衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀[2]，危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率已逐漸成為目前衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。危重孕產(chǎn)婦是指在妊娠期及產(chǎn)褥期因并發(fā)癥或合并癥等各種內(nèi)外科疾病，危及孕產(chǎn)婦及圍生兒生命健康但最終存活的孕產(chǎn)婦[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)危重孕產(chǎn)婦病情進(jìn)展前的早期預(yù)警和及時(shí)干預(yù)可有效改善孕產(chǎn)婦及圍生兒的不良結(jié)局[4]。為提高危重孕產(chǎn)婦的早期識(shí)別，英國(guó)在2003 年—2005 年“孕產(chǎn)婦和兒童健康調(diào)查報(bào)告”中推薦將改良產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)(Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS)[5]作為產(chǎn)科人群的早期預(yù)警系統(tǒng)，該系統(tǒng)采取簡(jiǎn)單、快捷的單參數(shù)預(yù)警觸發(fā)模式，目前已在英國(guó)[6]和印度[7]多項(xiàng)研究中得到較好驗(yàn)證，但在我國(guó)產(chǎn)科人群中的驗(yàn)證研究較少。本研究旨在通過(guò)測(cè)量MEOWS 在我國(guó)孕產(chǎn)婦中的靈敏度和特異度，為構(gòu)建適合我國(guó)產(chǎn)科人群使用的早期預(yù)警系統(tǒng)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年4 月—2020 年5 月某三級(jí)甲等婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科收治的2 800 例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦孕周＞20 周，產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時(shí)間＜42 d。

1.2 研究工具 采用CEMACH 報(bào)告中推薦使用的MEOWS[5]對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估。該系統(tǒng)對(duì)體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、意識(shí)水平(警覺(jué)；對(duì)聲音或疼痛有反應(yīng)；無(wú)反應(yīng))、疼痛評(píng)分(無(wú)痛計(jì)0 分，活動(dòng)后輕微疼痛計(jì)1 分，靜息時(shí)有間歇性疼痛或活動(dòng)后中度疼痛計(jì)2 分，靜息時(shí)疼痛或活動(dòng)后中度及以上疼痛計(jì)3分)、尿蛋白等變量按一定的閾值進(jìn)行警報(bào)和監(jiān)測(cè)，并將各項(xiàng)異常生理指標(biāo)劃分至黃色或紅色預(yù)警區(qū)塊，黃色表示參數(shù)中度異常，紅色表示參數(shù)重度異常。當(dāng)出現(xiàn)1 個(gè)紅色警報(bào)或同時(shí)出現(xiàn)2 個(gè)黃色警報(bào)即作為預(yù)警觸發(fā)點(diǎn)，觸發(fā)MEOWS。MEOWS 觸發(fā)的閾值設(shè)定見(jiàn)表1。

表1 MEOWS 觸發(fā)的閾值設(shè)定

1.3 資料收集 根據(jù)MEOWS 中包含的變量，從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中回顧性收集孕產(chǎn)婦住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)，將其生理參數(shù)最差值雙人錄入受密碼保護(hù)的加密電子表格中，按照MEOWS 觸發(fā)的閾值設(shè)定，判斷病人是否觸發(fā)MEOWS；同時(shí)收集孕產(chǎn)婦人口學(xué)資料、生理特征、出院診斷等數(shù)據(jù)。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 根據(jù)出院時(shí)的疾病診斷判定是否診斷為危重孕產(chǎn)婦（含死亡孕產(chǎn)婦）?，F(xiàn)有的危重孕產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)基于疾病診斷、干預(yù)措施和器官功能障礙3部分內(nèi)容判斷。本研究根據(jù)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合已有研究，確定危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)表2。

表2 危重孕產(chǎn)婦判定指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Excel 2010、Medcalc和統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)比較組間社會(huì)人口學(xué)特征和干預(yù)措施，采用四格表計(jì)算靈敏度、特異度，并結(jié)合受試者工作特征（the receiver operator characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)MEWOS 的預(yù)測(cè)評(píng)估效果。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦基本資料（見(jiàn)表3）

表3 孕產(chǎn)婦基本資料（n=2 800）

2.2 危重孕產(chǎn)婦疾病分布情況 共有144 例孕產(chǎn)婦符合危重孕產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)，排名前4 位的產(chǎn)科危重癥有子癇前期/子癇、感染、嚴(yán)重產(chǎn)后出血以及急性哮喘。詳見(jiàn)表4。

表4 危重孕產(chǎn)婦疾病分布情況（n=144）

2.3 MEOWS 觸發(fā)情況 根據(jù)是否觸發(fā)MEOWS 將孕產(chǎn)婦分為觸發(fā)組與未觸發(fā)組，觸發(fā)組829 例，未觸發(fā)組1 971 例。兩組一般資料比較，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 觸發(fā)組與未觸發(fā)組一般資料比較單位：例（%）

2.4 MEOWS 的應(yīng)用效果分析 在觸發(fā)MEOWS 的829 例孕產(chǎn)婦中，有120 例符合危重孕產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表6。MEOWS 對(duì)危重孕產(chǎn)婦預(yù)測(cè)的總體靈敏度為83.3%[95%CI（76.2%，89.0%）]，特異度為73.3%[95%CI（71.6%，75.0%）]，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為14.5%[95%CI（12.2%，17.0%）]，陰性預(yù)測(cè)值為98.8%[95%CI（98.2%，99.2%）]。以危重孕產(chǎn)婦為對(duì)象時(shí),MEOWS 的ROC 曲線下面積為0.783[95%CI（0.746，0.820）]。見(jiàn)圖1。

表6 MEOWS 診斷四格表單位：例（%）

圖1 MEOWS 預(yù)測(cè)危重孕產(chǎn)婦的ROC 曲線

3 討論

孕產(chǎn)婦病情變化迅速，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生危及生命安全的危重癥[13]。已有研究指出，如能在孕產(chǎn)婦病情惡化前進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，可以在很大程度上降低產(chǎn)科危重癥發(fā)生率[14-15]。MEOWS 是臨床實(shí)用性較強(qiáng)的產(chǎn)科預(yù)警系統(tǒng)，其選取的生理參數(shù)是產(chǎn)科病人必須記錄且易于測(cè)量的生命體征，方法簡(jiǎn)單具有可操作性，本研究將其應(yīng)用于我國(guó)孕產(chǎn)婦中，了解其靈敏度和特異度，以期為構(gòu)建適合我國(guó)產(chǎn)科人群使用的早期預(yù)警系統(tǒng)提供參考。

3.1 危重孕產(chǎn)婦疾病分析 加強(qiáng)重癥孕產(chǎn)婦救治和管理是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要措施。本研究結(jié)果顯示，子癇或子癇前期是造成孕產(chǎn)婦危重情況的首要原因，其次為感染、嚴(yán)重產(chǎn)后出血和急性哮喘。子癇或子癇前期是妊娠期特發(fā)疾病，是孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦的血壓給予高度重視[16]，產(chǎn)后出血是目前我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因[8]，也是產(chǎn)婦發(fā)生危重癥的高危因素，產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血可能發(fā)生繼發(fā)性垂體前葉功能減退，故應(yīng)予以重視。

3.2 MEOWS 觸發(fā)因素分析 本研究顯示，觸發(fā)MEOWS 的孕產(chǎn)婦共829 例，占29.6%。 與英國(guó)（30.0%）[6]以及印度（26.6%）[7]相關(guān)研究中的觸發(fā)率相似。觸發(fā)組與未觸發(fā)組一般資料比較結(jié)果顯示，入院時(shí)孕周較短以及住院時(shí)間較長(zhǎng)是觸發(fā)MEOWS 的因素，輸血也會(huì)增加孕產(chǎn)婦觸發(fā)MEOWS 的概率。與未觸發(fā)組比較，觸發(fā)組孕產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)以及輔助分娩孕產(chǎn)婦比例較高，可能是由于大部分危重孕產(chǎn)婦會(huì)選擇剖宮產(chǎn)所致，也可能與合并癥與并發(fā)癥會(huì)增加難產(chǎn)率，更需要產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀助產(chǎn)及臀牽引術(shù)等方法幫助分娩等有關(guān)。與未觸發(fā)組相比，觸發(fā)組死胎比例更高。3.3 MEOWS 在孕產(chǎn)婦中的應(yīng)用價(jià)值 良好的預(yù)警評(píng)估工具是保證護(hù)士進(jìn)行有效病情預(yù)警的前提[17]。MEOWS 對(duì)危重孕產(chǎn)婦預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度以及陰性預(yù)測(cè)值均較高，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。英國(guó)一項(xiàng)研究中，MEOWS 的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值分別為89%、79%、39%、98%[6]；印度一項(xiàng)研究中，MEOWS 的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值分別為86.4%、85.2%、53.8%、96.9%[7]。本研究與國(guó)外研究結(jié)果有較高一致性。良好的靈敏度以及特異度代表絕大部分的危重孕產(chǎn)婦能夠被該系統(tǒng)準(zhǔn)確識(shí)別。但本研究陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與國(guó)外研究相差較大，可能與研究診斷標(biāo)準(zhǔn)以及研究總?cè)藬?shù)存在差異有關(guān)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，可能造成大量假警報(bào)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與實(shí)際觸發(fā)MEOWS 的人數(shù)有關(guān)，危重孕產(chǎn)婦比例較少可能為其影響因素之一，疼痛的頻繁觸發(fā)也可能為其影響因素。超過(guò)三分之一的觸發(fā)與疼痛有關(guān)，疼痛會(huì)造成假陽(yáng)性增加。提示需進(jìn)一步細(xì)化疼痛閾值，提升MEOWS 的特異度并降低假陽(yáng)性率。

3.4 局限性 本研究為三級(jí)甲等醫(yī)院的單中心研究，樣本可能存在人口選擇性偏倚。由于本研究對(duì)危重孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥類型未進(jìn)行統(tǒng)一定義，可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 小結(jié)

本研究中，MEOWS 預(yù)測(cè)危重孕產(chǎn)婦的靈敏度和特異度較好，能早期有效識(shí)別孕產(chǎn)婦病情惡化。但MEOWS 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，需要進(jìn)一步對(duì)閾值進(jìn)行調(diào)整，以建立一個(gè)適合我國(guó)產(chǎn)科人群的便捷、實(shí)用的早期預(yù)警系統(tǒng)。