周淑萍，韓慧慧，李 宏，成 功，邱麗麗，喬 喬

1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院，浙江 315100；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

胰十二指腸切除術（PD）涉及器官多、消化道重建復雜、手術耗時長、術后并發(fā)癥棘手，隨著腔鏡、止血、內(nèi)鏡下切割閉合等技術的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）得到越來越廣泛的應用。1997 年，哥本哈根大學教授Henrik Kehlet 首次提出加速康復外科（ERAS）概念[1]。2015 年，中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會發(fā)布了《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015 版)》[2]，根據(jù)《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018)：胰十二指腸切除術部分》[3]，ERAS 已被逐步應用于胰十二指腸切除術病人的圍術期臨床工作中，但由于我國相關領域研究起步較晚，ERAS 在胰腺外科具體實施規(guī)范方面描述較籠統(tǒng)，尤其是對高齡病人護理未有明確表述，不利于圍術期病人的管理。為促進高齡病人術后康復，本研究探討了以ERAS 為核心的圍術期護理在高齡LPD 病人中的安全性及可行性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017 年1 月—2020 年12 月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院興寧及東部院區(qū)肝膽微創(chuàng)外科住院的75 歲以上LPD 病人38 例作為研究對象，其中，男24 例，女14 例；年齡75～90（80.46±4.09）歲；術前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為15.8～35.7（22.43±3.85）kg/m2。納入標準：①診斷為膽管下端惡性腫瘤、壺腹部及十二指腸乳頭、胰腺惡性腫瘤；②年齡＞75 歲；③病人無嚴重器官功能不全，可以耐受手術；④行LPD。排除標準：①術前影像學檢查顯示遠處轉(zhuǎn)移；②術前腫瘤合并消化道梗阻、出血及穿孔等；③術中探查腫瘤局部侵犯，需擴大手術范圍、中轉(zhuǎn)開腹或聯(lián)合臟器切除。根據(jù)干預方法不同分為傳統(tǒng)組（12 例）和ERAS 組（26 例），兩組性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級及合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)護理策略。①術前：術前1 d晚對病人進行口頭健康宣教，告知病人手術方式及術后注意事項；進行術前腸道準備，化學性腸道準備為常規(guī)口服復方聚乙二醇，必要時清潔灌腸，術前禁食12 h，禁飲8 h；給予身體衰弱病人一定量的口服或靜脈營養(yǎng)支持；對焦慮病人適量給予抗焦慮藥物。②術中：常規(guī)放置鼻胃管及導尿管；防止病人術中發(fā)生壓力性損傷，保護病人肩胛、腰骶部等；深靜脈穿刺，根據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗指導補液，對補液量無明確要求；行動脈穿刺以動態(tài)監(jiān)測血壓變化；常規(guī)放置2 根腹腔引流管。③術后：由外科醫(yī)師主導進行疼痛管理，常規(guī)采用非甾體消炎藥鎮(zhèn)痛，必要時采用弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛；常規(guī)使用低分子量肝素預防病人深靜脈血栓栓塞；由外科醫(yī)師主導給予病人營養(yǎng)支持，術后經(jīng)驗性補液，根據(jù)病人血壓、尿量等調(diào)整；常規(guī)留置鼻胃管3～5 d，待消化道造影提示吻合口通暢后拔除鼻胃管，經(jīng)口飲水及進流質(zhì)飲食，逐步過渡為正常飲食；進行引流管管理，經(jīng)膀胱訓練后拔除導尿管；術后第3 日、第5 日、第7 日、第9 日常規(guī)測定腹腔引流管中引流液淀粉酶情況，必要時留取引流液培養(yǎng)，連續(xù)3 d 引流量＜20 mL 且引流液淀粉酶處于正常范圍時予以拔管；常規(guī)檢測病人三餐前及21：00 血糖，依據(jù)血糖值確定胰島素使用劑量；進行肺部并發(fā)癥管理，護理查房時關注病人咳痰、叩背等。

1.2.2 ERAS 組 采用以ERAS 為核心的圍術期護理策略。成立由醫(yī)生（肝膽胰外科醫(yī)生、老年科醫(yī)生）、護士（病房護士、手術室護士）、麻醉師、營養(yǎng)師等組成的ERAS 護理策略團隊，共同設計針對高齡LPD 病人的圍術期加速康復手冊，具體內(nèi)容如下。①術前：以護士為主導進行健康宣教，入院時對病人及其家屬采取口頭、圖片、多媒體展示等方式進行入院宣教及健康宣教，使其充分了解疾病及手術相關知識，消除病人焦慮、恐懼心理；告知病人麻醉及術后注意事項；營養(yǎng)師采用營養(yǎng)風險篩查簡表（Nutrition Risk Screening,NRS）對病人進行篩查，對≥3 分的病人進行詳細的營養(yǎng)評價，給予充分營養(yǎng)支持；術前禁食6 h，禁飲2 h；針對高齡病人術后肺部并發(fā)癥多的特點，鼓勵病人術前鍛煉心肺功能，入院即戒煙、戒酒，每天督促病人進行吹氣球呼吸功能鍛煉，指導病人深呼吸、咳嗽咳痰的方法；增強病人手術耐受性，由肝膽胰外科醫(yī)生和老年科醫(yī)生共同評估高齡病人基礎疾病，及時治療和處理，糖尿病病人術前的糖化血紅蛋白水平應控制在7.0% 以下。②術中：預防術中低體溫，利用體腔溫度傳感器實時檢測病人體溫，采用熱風毯、保溫毯等保持病人體溫，輸注液體及沖洗液體加溫，保證病人體溫≥36 ℃；麻醉師術中關注病人液體丟失量及尿量，采用目標導向性補液，維持病人液體出入量平衡；給予有效抗應激管理，監(jiān)測并調(diào)控血糖濃度，使其不超過8.33 mmol/L；在病人骶尾部、肩胛部、足跟部等進行敷貼保護，預防壓力性損傷發(fā)生；術中常規(guī)放置鼻胃管及2 根腹腔引流管。③術后：協(xié)助病人取舒適體位，每日使用數(shù)字評分法進行疼痛評估，以1～3 分為終極目標；常規(guī)采用腹直肌后鞘阻滯及局部切口浸潤麻醉，應用非甾體消炎藥及弱阿片類藥物多模式、按需（病人自控鎮(zhèn)痛）靜脈給藥，預防為主；術后當日至術后第2 日使用中醫(yī)撳針技術，予合谷、內(nèi)關、足三里穴位埋針輔助止痛治療；常規(guī)應用鎮(zhèn)吐藥預防病人惡心、嘔吐；預防血栓，常規(guī)使用低分子量肝素，注意肢體保暖、酌情抬高下肢，指導病人做踝泵運動等；營養(yǎng)支持，術后采用目標導向性補液治療，合理控制入量，術后第1 日拔除鼻胃管，術后第2 日允許病人飲水，術后第3 日允許病人進流質(zhì)飲食，根據(jù)病人耐受情況逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)；進行引流管管理，保持引流管通暢、在位，使用3M 敷貼用“高舉平臺”法對腹腔引流管進行雙重妥善固定，減少病人不適感，監(jiān)測術后引流液淀粉酶情況及引流量，早期拔除引流管；術后盡快恢復經(jīng)口進食，并嚴密監(jiān)測血糖，常規(guī)監(jiān)測病人三餐前及21：00 血糖，依據(jù)血糖值確定胰島素使用劑量；進行肺部并發(fā)癥管理，重視高齡病人咳痰、叩背等情況；鼓勵病人有效咳嗽、排痰，協(xié)助病人翻身，輔以霧化吸入治療等，指導病人床上活動；囑病人早期下床活動，術后第1 日拔除導尿管，進行床上活動并翻身，術后第2 日酌情使用移動式輸液架、助行式輪椅等輔助工具協(xié)助病人下床活動，根據(jù)病人情況逐步增加活動耐量，力爭從術后第3 日起每日下床活動時間至少60 min。

1.3 評價指標 觀察兩組病人術后下床時間、術后進流質(zhì)飲食時間、術后第1 日疼痛程度、術后排氣時間、術后1 周血清清蛋白、術后住院時間、對護理工作的滿意度及LPD 術后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，術后第1 日疼痛程度采用數(shù)字評分法評價，總分0～10 分，得分越高說明疼痛程度越嚴重。于病人出院時采用本院自行設計的評價表對護理工作的滿意度進行評價，評價表包括20 個條目，每個條目設有很不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5 個選項，依次計1～5 分，總分20～100 分，≥90 分為非常滿意。LPD 術后30 d 內(nèi)并發(fā)癥包括消化道瘺（胰瘺、膽瘺等）、淋巴瘺、胃排空障礙、肺部感染、切口感染、血栓形成，胰瘺根據(jù)國際胰腺外科小組（International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS）定義分為A 級、B 級、C 級3 個等級，A級瘺為生化瘺，僅有引流液淀粉酶的變化，而不產(chǎn)生臨床結(jié)局；B 級瘺是在A 級瘺基礎上，病人帶腹腔引流管＞3 周或需要升級抗生素抗腹腔感染、穿刺引流等；C 級瘺是胰瘺導致病人出現(xiàn)1 個甚至多個器官功能障礙，需要手術治療，或入住重癥監(jiān)護室（ICU）監(jiān)護治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，若理論頻數(shù)＜1 則采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術后下床時間、術后進流質(zhì)飲食時間、術后第1 日疼痛程度、術后排氣時間、術后1 周血清清蛋白、術后住院時間及對護理工作的滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人術后下床時間、術后進流質(zhì)飲食時間、術后第1 日疼痛程度、術后排氣時間、術后1 周血清清蛋白、術后住院時間及對護理工作的滿意度比較（±s）

表2 兩組病人術后下床時間、術后進流質(zhì)飲食時間、術后第1 日疼痛程度、術后排氣時間、術后1 周血清清蛋白、術后住院時間及對護理工作的滿意度比較（±s）

組別傳統(tǒng)組ERAS 組t 值P例數(shù)12 26術后下床時間（d）3.2±1.2 1.6±0.7 4.29＜0.001術后進流質(zhì)飲食時間（d）6.9±1.6 3.5±0.6 9.04＜0.001術后第1 日疼痛程度（分）4.1±0.7 3.6±1.0 1.44 0.158術后排氣時間（d）3.2±1.1 2.8±1.1 1.05 0.150術后1 周血清清蛋白（g/L）32.3±4.6 35.5±5.7-1.75 0.088術后住院時間（d）19.0±4.2 14.2±4.1 3.28 0.002對護理工作的滿意度（分）91.3±2.9 94.6±2.1-3.75＜0.001

2.2 兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率比較單位：例

3 討論

LPD 的安全性目前已被國內(nèi)外多項研究證實[4-6]，但還缺乏精細的圍術期管理和詳細的護理工作安排。目前，ERAS 已廣泛應用于各科室并受到越來越多的關注[7]，有研究者探索ERAS 對胰十二指腸切除的護理有效性，與傳統(tǒng)外科護理相比，ERAS 可促進病人胃腸道功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，減少住院費用[8-9]，但由于缺乏更高級別的循證醫(yī)學支持，總體還處于探索階段，各中心的ERAS 實施細則仍存在較大差異[10-12]，且沒有針對高齡病人的護理策略。本研究通過組建ERAS 多學科團隊，借鑒相關研究成果，結(jié)合高齡病人特點，設計了合理、易于推廣的針對高齡病人LPD 的圍術期加速康復手冊，應用結(jié)果表明，在高齡LPD 病人中實施以ERAS 為核心的圍術期護理，可以顯著縮短病人恢復時間，提高病人對護理工作的滿意度，且不增加圍術期相關并發(fā)癥。

3.1 以ERAS 為核心的圍術期護理可提高高齡LPD病人術前手術耐受力 本研究中，ERAS 護理策略團隊重視病人術前營養(yǎng)狀態(tài)，在術前禁食時間方面較傳統(tǒng)模式縮短，因護理對象為高齡病人，未實施術前口服糖類替代禁食禁飲。已有研究證實，術前禁食不僅會導致病人出現(xiàn)強烈的手術應激，產(chǎn)生胰島素抵抗等反應，還會給病人帶來口渴、饑餓、焦慮等不舒適感受，且不會降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。Lavu 等[15]研究表明，傳統(tǒng)腸道準備會增加脫水、腸壁水腫、內(nèi)環(huán)境紊亂等風險，可能導致術后消化道瘺、胃癱等，無法使病人獲益。此外，老年人機體抵抗力下降，耐受性降低，腸道蠕動減慢，常合并多種基礎疾病，腸道準備也可能對老年病人機體產(chǎn)生一定影響[16]。護士可以在術前指導病人進食少渣、無渣、低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢，避免不必要的腸道準備，在不引起病人低血糖、術前不適的基礎上遵醫(yī)囑合理選擇禁食方案，提高手術耐受，幫助病人加快術后康復[17]。

3.2 以ERAS 為核心的圍術期護理可縮短術后恢復時間 本研究中，ERAS 護理策略團隊通過制定切實可行的護理策略，術后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，可避免長期腸外營養(yǎng)造成的代謝并發(fā)癥，有效控制病人術后高血糖，維護病人胃腸道功能，防止黏膜萎縮，減少內(nèi)毒素移位，保持腸道免疫[18]，在炎癥、免疫調(diào)節(jié)及術后康復方面均有促進作用[19]。由護士主導，循序漸進指導高齡病人早期下床活動，可促進胃腸道蠕動，保護腸道黏膜屏障，避免內(nèi)毒素移位。ERAS 組術中及術后均采取目標導向性液體治療，既能避免病人心肺負荷過重，還能糾正水電解質(zhì)紊亂，保證病人需要的液體量及能量，達到加速康復的目的[20]，縮短住院時間。

3.3 以ERAS 為核心的圍術期護理可提高病人對護理工作的滿意度 以ERAS 為核心的圍術期護理與傳統(tǒng)護理相比，術前改變了宣教模式，以護士主導宣教工作，外科醫(yī)生配合護士工作，改變了以往護士單純口頭宣教的模式，采用多形式宣教模式向病人及家屬告知病情，一方面讓病人更詳盡地了解了病情，充分進行心理調(diào)適，有利于提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心；另一方面加強了醫(yī)患雙方互信，增加了病人依從性，有利于護理策略的順利實施，提高病人對護理工作的滿意度。

3.4 以ERAS 為核心的圍術期護理不會增加病人圍術期相關并發(fā)癥 ①術后肺部感染。高齡病人腹部術后肺部感染高發(fā)，其原因可能為吸煙、全身麻醉手術、疼痛導致咳嗽反射減弱、腹腔感染等，一旦出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，可延緩病人康復、延長住院時間，發(fā)展成重癥時，增加醫(yī)療費用，甚至造成術后死亡[21-23]。本研究ERAS組通過術前積極鍛煉心肺功能，囑病人術前戒煙戒酒，術后早期有效咳嗽及排痰、協(xié)助病人翻身，指導病人床上活動，輔以霧化吸入治療等，術后常規(guī)第1 日拔除胃管，有利于降低術后肺部感染發(fā)生風險。②術后切口感染。胰十二指腸手術刺激導致大量細胞因子產(chǎn)生和激素釋放，降低胰島素敏感性，引起糖代謝紊亂，而圍術期負氮平衡及手術創(chuàng)傷引起胰島素抵抗，外周葡萄糖吸收減少，內(nèi)源性葡萄糖生成增加，加之圍術期腸外營養(yǎng)、禁食、饑餓、疼痛、臥床及疲乏等導致應激性高血糖，增加了病人傷口感染、傷口愈合差等的發(fā)生率，影響預后[24]。已有研究顯示，腹腔鏡術后發(fā)生切口感染的原因與性別、年齡、BMI、糖尿病、低白蛋白血癥、手術類別、術中神經(jīng)牽拉或損傷、手術時間、術后切口引流、術期低體溫[25]等因素有關。以ERAS 為核心的圍術期護理在圍術期針對血糖控制、營養(yǎng)支持、術中保暖等采取護理措施，對提高手術耐受性、促進術后康復有一定效果。③術后胃腸道相關并發(fā)癥。相關研究顯示，胃腸道相關并發(fā)癥，如A 級和B 級胰瘺、膽瘺、淋巴瘺、胃排空障礙等的影響因素包括病人自身情況（性別、年齡、BMI）、疾病自身情況（胰腺質(zhì)地、胰管直徑）和手術相關情況（手術時間、吻合方式）、術后感染等[26]。ERAS 組術前縮短禁食禁飲時間、術后早期拔除胃管、鼓勵病人及早下床活動，可增加病人舒適度，促進病人腸功能恢復。④術后下肢深靜脈血栓。已有研究顯示，在胰十二指腸切除術后24 h 使用低分子量肝素鈉可以顯著降低靜脈血栓栓塞發(fā)生率且不會增加出血風險[27]。ERAS 組常規(guī)給予病人低分子量肝素，還實施了肢體保暖、酌情抬高下肢、早期下床活動、指導病人進行踝泵運動等措施，可減少下肢深靜脈血栓發(fā)生，促進血氧交換，保證肺功能得到鍛煉，有利于病人康復[28-29]。但本研究中，傳統(tǒng)護理組與ERAS 護理組的術后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。原因可能是本研究納入病例數(shù)較少，且均為高齡病人，樣本代表性有限，今后需擴大樣本量進一步驗證。

4 小結(jié)

高齡病人身體各機能衰退，同時合并多種內(nèi)科疾病，尤其是腫瘤病人本身可能面臨黃疸重、營養(yǎng)狀況差等情況，行胰十二指腸切除術創(chuàng)傷大，極易導致術中、術后出現(xiàn)臟器功能不全，甚至死亡[30]，必要時予以術前膽道引流以降低黃疸，關注凝血功能、監(jiān)測有無合并低蛋白血癥以及血膽紅素水平等情況，加強營養(yǎng)支持，術前口服糖類等，以保證圍術期安全。在高齡LPD 病人中實施ERAS 護理安全、可行，但也應注意結(jié)合不同醫(yī)療機構的醫(yī)療條件，客觀審視指南，尊重病人個體差異，有針對性地實施ERAS 護理策略，促進病人康復。