唐士入 張鳳 葉丹萍

上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診 200129

冠心病(coronary heart disease，CHD)是各種原因引起的心肌缺血、缺氧性病變，是目前致殘和致死率最高的心血管疾病〔1〕。CHD引起的猝死已成為世界各國面臨的公共衛(wèi)生和社會健康問題〔2-3〕，且約80%的CHD患者心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院外，發(fā)生心臟驟停等意外事件時，家屬往往是患者突發(fā)心臟驟停的第一目擊者〔4-5〕。如果患者家屬能采取及時、有效的急救措施〔6〕，患者搶救的成功率將有很大提高。據(jù)最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國公眾心肺復(fù)蘇(CPR)培訓(xùn)率低，僅為4.2%～11.4%〔7〕，對比一些發(fā)達(dá)國家37.9%的CPR培訓(xùn)率〔8〕，我國CHD患者家屬群體 CPR 培訓(xùn)率處于較低水平。因此有必要對CHD患者家屬進(jìn)行心肺復(fù)蘇知識與技能的培訓(xùn)，使得他們在面對心跳呼吸驟停突發(fā)事件時，能夠快速判斷、快速施救。目前對CHD患者家屬組織的培訓(xùn)方法各異，取得的效果不同。本研究采用預(yù)約安排、課堂授課、參與互動、跟蹤隨訪的方式取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取上海市某街道診斷為CHD的患者家屬100名為研究對象，研究對象符合以下標(biāo)準(zhǔn)：患者家屬年齡18～65歲；與患者同住，為患者的主要照顧者；自愿參加培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者家屬年齡>65歲或<18歲；有醫(yī)學(xué)背景。按隨機(jī)數(shù)字表法將100名研究對象分為對照組和試驗組，每組50名，其中對照組男19例，女31例，平均年齡(52.34±9.32)歲；試驗組男20例，女30例，平均年齡(53.10±6.38)歲。兩組受試者年齡、性別、教育程度、職業(yè)、宗教信仰等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較〔n(%)〕

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對照組 采用口頭健康教育方法，觀摩操作視頻。集中向患者家屬講解心肺復(fù)蘇的理論知識：心肺復(fù)蘇的體位要求，胸外按壓的部位、深度(最新指南規(guī)定胸外按壓的深度至少5 cm，應(yīng)避免超過6 cm)、頻率(按壓的頻率為100～120次/min)等。技能操作指導(dǎo)：按壓時兩臂要繃緊、垂直，以髖關(guān)節(jié)為支點，肩背部用力，垂直往下按壓，每次按壓要讓胸廓充分回彈。人工吹氣時不可過度用力，同時要用余光觀察胸廓是否隆起等操作要點。

1.2.2 試驗組 以課堂授課的形式對家屬進(jìn)行理論知識的培訓(xùn)，以模擬操作的形式對家屬實行技能的培訓(xùn)。①成立急救培訓(xùn)小組：培訓(xùn)小組由2名中級職稱以上全科醫(yī)生和2名中級職稱護(hù)士組成。為確保教學(xué)的一致性，先對4名培訓(xùn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，4名培訓(xùn)人員均取得急救技能培訓(xùn)合格證書。②提前預(yù)約：為保證家屬參加培訓(xùn)時間的靈活性，培訓(xùn)以預(yù)約方式進(jìn)行，培訓(xùn)人員提前預(yù)約患者家屬，滿10人開班，按10人小班制進(jìn)行授課。③授課方式：授課方式為播放美國心臟協(xié)會(AHA)授權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)化視頻，培訓(xùn)導(dǎo)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程，參考《2015心肺復(fù)蘇指南》進(jìn)行理論講解與技術(shù)指導(dǎo)。培訓(xùn)護(hù)士邊操作邊講解，講解操作中的難點和注意事項，如按壓部位、按壓深度及頻率、頸動脈搏動判斷方法、氣道開放手法等。理論授課采取整體教學(xué)，操作練習(xí)采用個體指導(dǎo)方式進(jìn)行，每次培訓(xùn)時間安排在半天完成。④現(xiàn)場正反饋：操作結(jié)束后，每名家屬暢所欲言進(jìn)行自我總結(jié)，家屬對自己的操作進(jìn)行評價，最后，培訓(xùn)護(hù)士以錄像的方式進(jìn)行錯誤分析及強(qiáng)化訓(xùn)練并給予評價，對家屬給予及時的鼓勵與肯定。⑤跟蹤隨訪：培訓(xùn)結(jié)束的第3天、第7天、1個月、3個月以電話、微信訪問或上門隨訪的形式檢查CHD患者家屬心肺復(fù)蘇術(shù)的掌握情況，培訓(xùn)結(jié)束6個月再次召集CHD患者家屬進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)的強(qiáng)化訓(xùn)練以確保培訓(xùn)效果。

1.3 評價指標(biāo)

①患者家屬對理論知識的掌握情況：采用自制調(diào)查問卷評估患者家屬對心肺復(fù)蘇知識的掌握水平，該問卷經(jīng)過兩輪專家函詢，專家權(quán)威系數(shù)0.857，根據(jù)專家修改意見確定問卷內(nèi)容，內(nèi)容包括：急救電話、意識的判斷、體位的要求、按壓的部位等，該問卷包括13個問題，每題2分，總分26分，得分越高，掌握情況越好。②患者家屬對技能操作的掌握情況：技能考核由2名指導(dǎo)人員采用謝美蓮等〔9〕編制完成的《心肺復(fù)蘇技能評價表》對其操作的步驟和動作的正確性進(jìn)行打分，并現(xiàn)場計算總分，技能考試總分100分。比較兩組培訓(xùn)前、后心肺復(fù)蘇相關(guān)理論知識與技能成績。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前后理論及操作得分比較

培訓(xùn)前兩組理論和操作得分差比較異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；培訓(xùn)后試驗組試驗組理論、操作成績都優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.2 兩組培訓(xùn)結(jié)束后即刻CPR操作要點考核結(jié)果比較

兩組在環(huán)境評估和按壓/通氣比例方面沒有差異，其他方面都有差異。試驗組優(yōu)于對照組。見表3。

2.3 試驗組理論、技能培訓(xùn)前后得分比較

試驗組經(jīng)過培訓(xùn)，理論與操作技能成績都提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但是1個月后有下降，因此6個月需要再次復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)成績提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4、圖1。

表2 兩組培訓(xùn)前后理論和操作得分比較(分，

表3 兩組培訓(xùn)結(jié)束后即刻CPR操作要點考核合格率比較〔n(%)〕

2.4 試驗組培訓(xùn)不同時間點操作難點得分情況

經(jīng)過培訓(xùn)，試驗組各項操作難點成績都有提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。培訓(xùn)后1個月，除了按壓部位成績與培訓(xùn)后即刻比較得分無明顯下降外，其余難點得分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。培訓(xùn)后6個月復(fù)訓(xùn)各項操作成績與培訓(xùn)后1個月比較均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5、圖2。

表4 試驗組理論、技能培訓(xùn)前后得分比較(分，

圖1 試驗組培訓(xùn)前后理論、技能得分情況

表5 試驗組培訓(xùn)不同時間點操作難點得分情況(分，

圖2 試驗組培訓(xùn)不同時間點操作難點得分情況

3 討論

近年來CHD急性事件發(fā)生率呈逐年上升趨勢，現(xiàn)已成為現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)主要致死性疾病，給患者及其家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)〔10-11〕。CHD患者家屬作為心跳呼吸驟停的“現(xiàn)場第一目擊者”，如果能第一時間進(jìn)行心肺復(fù)蘇，對挽救患者生命起著極其重要的作用。守住心跳呼吸驟停的“黃金十分鐘”，以提高CHD患者的救治成功率，對于社區(qū)CHD患者而言，是非常重要也是非常必要的；對于家屬而言，心肺復(fù)蘇術(shù)的能力也有提升，敢于伸手自救互救，真正起到緊急救護(hù)的目的，提高CHD患者的救治成功率。

目前CHD患者家屬對CPR技術(shù)的了解和掌握程度參差不齊。其原因主要是患者家屬獲得完整和規(guī)范的CPR知識的途徑比較欠缺〔12〕。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)和身臨其境的模擬操作，試驗組理論與操作成績都顯著優(yōu)于對照組。試驗組家屬培訓(xùn)過程中全程參與互動，培訓(xùn)人員對家屬的操作進(jìn)行及時的錯誤分析及強(qiáng)化訓(xùn)練，既糾正了患者家屬錯誤認(rèn)知，又讓家屬得到肯定，激發(fā)患者家屬的學(xué)習(xí)興趣和積極性。提前和家屬預(yù)約確定時間，避免患者家屬因為時間沖突影響培訓(xùn)的參與。國外研究表明，心肺復(fù)蘇的知識和技能會隨著時間推移而衰退，施救者高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是提高搶救有效性的關(guān)鍵因素〔13〕。

綜上所述，對CHD患者家屬實施預(yù)約跟蹤式心肺復(fù)蘇培訓(xùn)可有效提高CHD患者家屬心肺復(fù)蘇的理論及實際操作水平。通過預(yù)約有利于家屬選擇參與培訓(xùn)的時間，在培訓(xùn)過程中實時反饋可以更好地提升心肺復(fù)蘇實踐技能，定期跟蹤隨訪，使知識與技能得以鞏固。因此，有必要在首次培訓(xùn)半年后進(jìn)行復(fù)訓(xùn)和再評估，使患者家屬掌握較好的應(yīng)急救護(hù)能力。

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