王水連 楊珍 張寶珍 易含笑 謝志勤(綜述)

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330006

通信作者：楊珍，Email:2764693685@qq.com

失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis，IAD)是一種臨床上常見但往往容易被忽視的皮膚炎癥，主要原因是由于長期受到糞便或尿液的侵蝕〔1〕。失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生常常伴有患處皮膚的疼痛、燒灼、瘙癢,較難與其他皮膚疾病分開，并且經(jīng)常被誤認(rèn)為壓力性損傷〔2〕。對IAD的準(zhǔn)確評估能夠及時分辨患者的皮膚狀況，因此IAD的評估工具的應(yīng)用對識別、預(yù)防、護理失禁患者具有重要意義。近年來國內(nèi)外已經(jīng)開發(fā)出不少評估工具并且在臨床應(yīng)用中取得了不錯的效果。本研究將IAD評估工具臨床應(yīng)用進展、優(yōu)缺點、適用性進行綜述，以期為臨床提供一定的參考。

1 IAD風(fēng)險評估工具

1.1 會陰部評估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)

會陰部評估工具(Perineal Assessment Tool)由Nix〔3〕于2002年研究出的，最初該工具僅限于用作評估住院患者會陰部皮膚損傷風(fēng)險，并且在此過程中已通過WOC護士的內(nèi)容驗證，且在臨床上開始展開應(yīng)用。2011年中國臺灣學(xué)者將其翻譯形成了中文版〔4〕，為中國學(xué)者應(yīng)用該工具帶來了便利，但是由于Nix等只對量表進行了信度檢驗，缺乏效度檢驗，謝春曉等〔5〕于2013年補充了對該量表的信效度檢驗,研究結(jié)果顯示該工具內(nèi)容效度較為充分，結(jié)構(gòu)效度較好、預(yù)測價值較高，但內(nèi)部一致性較低，需要進一步改進。另外Yi-Min Li等〔6〕對該量表會陰評估工具(PAT-C)的中文版本的內(nèi)容效度進行了檢測，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)容效度強，是評估IAD嚴(yán)重性的可靠有效工具，李曉燕等〔7〕研究表明，PAT在IAD預(yù)警方面具有較高的靈敏度和特異度。目前該工具在國內(nèi)研究中應(yīng)用十分廣泛，多將PAT納入IAD預(yù)防管理方案中,作為失禁患者IAD評估工具。

1.2 失禁相關(guān)性皮炎干預(yù)工具(Incontinence-Associated Dermatitis Intervention Tool,IADIT)

失禁相關(guān)性皮炎干預(yù)工具由Junkin和Selekof〔8〕在2008年編制，用于對IAD進行風(fēng)險評估和分類，并提供干預(yù)措施。該工具對患者進行了發(fā)生失禁性皮炎的高風(fēng)險評估，有明確定義且附有對應(yīng)圖片，采用系統(tǒng)和規(guī)范的措施對患者進行護理，具有實用性、可管理性、可理解性，能夠節(jié)省時間，可廣泛用于護理人員中。2012年Steininger等〔9〕對IADIT進行翻譯并在德國首次將其用于識別IAD風(fēng)險以及分類，2013年Braunschmidt等〔10〕檢測了德國版IADIT的信度，研究發(fā)現(xiàn)該工具的評定者間信度為0.84，但不足的是未對該工具進行效度檢驗?，F(xiàn)今國內(nèi)許多研究學(xué)者將IADIT用于IAD的風(fēng)險評估和預(yù)防管理當(dāng)中。馮潔惠等〔11〕將漢化的IADIT量表應(yīng)用于1173名ICU患者的失禁性皮炎的預(yù)防和護理中，研究結(jié)果表明，IAD的發(fā)生率明顯降低，但同樣遺憾的是該研究并未表明中文版IADIT的信效度。迄今為止，對于未經(jīng)培訓(xùn)的護理人員使用該工具是否有效尚無定論。因此，建議在該工具應(yīng)用于臨床時，須對未經(jīng)培訓(xùn)的護理人員進行進一步的培訓(xùn)，或者探索該工具在未經(jīng)培訓(xùn)護理人員中的應(yīng)用效果。

2 嚴(yán)重程度評估工具

2.1 失禁性皮炎嚴(yán)重程度評估量表(Incontinence-Associated Dermatitis andits Severity，IADS)

Borchert等〔12〕于2010年編制的失禁性皮炎嚴(yán)重程度評估量表(Incontinence-Associated Dermatitis andits Severity，IADS)有良好的信效度，主要用于識別并評估IAD的嚴(yán)重性。但是該量表在評估不同膚色人群上的效果不是很理想?；诖耍?014年Bliss等〔12〕對IADS進行改良，制定了IAD嚴(yán)重程度評估工具(IADS-D)，用于評估淺色和深色皮膚患者。Bliss等〔13〕還為該工具制定了書面說明和培訓(xùn)材料，用圖片解釋如何對不同膚色患者進行評估。該量表在WOC護士中標(biāo)準(zhǔn)效度和評定者間信度非常好，是首個能評估深色皮膚患者IAD及其嚴(yán)重程度的量表。2018年Bliss等〔14〕對IADS-D進一步優(yōu)化，制定了失禁性皮炎嚴(yán)重程度評估量IASD.D.2(Incontinence-Associated Skin Damage Severity Instrument)，該工具將生殖器和大腿之間的褶皺處劃分為左右兩個單獨的區(qū)域，信效度較高，適用于臨床。王春雨等〔15〕對IADS進行了漢化和信效度檢驗，表明該工具具有良好的信效度，有很高的臨床應(yīng)用價值。該工具值得在臨床推廣并使用。

2.2 失禁相關(guān)性皮炎皮膚狀態(tài)評估工具(IAD ShinCondition Assessment Tool，SAT)

失禁相關(guān)性皮炎皮膚狀態(tài)評估工具(IAD ShinCondition Assessment Tool，SAT)由Kennedy〔16〕編制，對失禁性皮炎的皮膚狀態(tài)進行評分，用于評估失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度,研究表明，其有較高的信效度。初步研究表明，該工具適用于科研，不適用于臨床。鮑雨婷等〔17〕漢化了該量表并對該量表進行信效度檢驗，發(fā)現(xiàn)中文版SAT的使用具有較好的信度和效度。夏祝葉等〔18〕對患者皮膚狀況進行評估采用SAT評估表，對患者的皮膚護理措施更加科學(xué)和規(guī)范，提高了護理質(zhì)量，有利于縮短 IAD 的治愈時間和提高 IAD治愈率。SAT較常用于評估IAD患者的嚴(yán)重程度，為臨床科研提供相關(guān)依據(jù)。

2.3 肛周及會陰部皮炎皮膚評估量表

Brown〔19〕編制的肛周皮膚評估工具(PeIirectal Skin Assessment Tool，PSAT)是第一個用于評估IAD的工具，屬于描述性工具，由于該工具在評估過程中要求患者的認(rèn)知完好無損，不適用于癡呆癥患者或昏迷患者?；诖耍琇ong等〔20〕對PSAT進行了修訂，解決了這個問題，使量表適用于癡呆或昏迷患者。Yeoman等〔21〕編制的會陰部皮炎評估量表(PeIirectal Dermatitis Gralding Scale，PDGS)用于評估IAD的嚴(yán)重程度及護理效果，主要評估患者會陰部皮膚的顏色、完整性、疼痛和瘙癢程度，當(dāng)前尚未對該量表進行信效度的檢驗。

3 分類工具

3.1 嚴(yán)重程度分類評估工具(IAD Severity Categorisation Tool)

2015年，全球 IAD專家小組成員構(gòu)建出失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重度分類工具，該工具主要是評估失患者皮膚狀況的嚴(yán)重程度提出相應(yīng)的預(yù)防和處理措施〔22〕。該工具簡潔明了，護士能夠較快掌握對于失禁性皮炎的嚴(yán)重程度分級。另外專家小組根據(jù)失禁性皮炎嚴(yán)重程度的分級分別制定了相應(yīng)的護理措施，并推薦了相應(yīng)的大小便收集器具、皮膚保護劑等，為臨床護士在失禁性皮炎患者的護理中提供了專業(yè)的參考性建議。施潔〔23〕將該工具進行漢化并應(yīng)用于腫瘤失禁相關(guān)性皮炎患者，研究表明，該工具具有較高的信效度，在我國腫瘤失禁相關(guān)性皮炎患者的護理過程中起到了不錯的效果。該工具在操作方便簡單，能為IAD評估提供依據(jù)，但該工具若要在我國其他患者群體中廣泛運用，還需進一步的臨床驗證。

3.2 根特全球IAD分類工具(Global IAD Categorisation Tool ，GLOBIAD)

2018年Beeckman等〔24〕編制的根特全球IAD分類工具(GLOBIAD)是通過對患者皮膚進行肉眼皮膚檢查，從而對IAD的嚴(yán)重程度進行分類。在該工具的使用過程中，為了使其評估結(jié)果更為準(zhǔn)確和廣泛，研究者對大水皰、糜爛、表皮脫落、浸漬等術(shù)語進行精確定義，以保證其準(zhǔn)確性。Bussche等〔25〕基于GLOBIAD的基礎(chǔ)開發(fā)出了根特全球失禁相關(guān)性皮炎監(jiān)測工具(GLOBIAD-M)并檢測了其信效度，研究表明，GLOBIAD-M的信效度良好，有利于專家對IAD評估，可為治療IAD的臨床決策提供支持。陳莉等〔26〕對GLOBIAD翻譯并進行了詳細(xì)的介紹，但未檢測其信效度，未來需要更多的研究來評估GLOBIAD的可靠性，Barakat-Johnson等〔27〕將該工具應(yīng)用于IAD的預(yù)防和管理實踐中，取得了不錯的效果。但是目前國內(nèi)對該工具的臨床應(yīng)用較少，對該工具的臨床應(yīng)用尚處于探索階段。

4 評估工具的比較分析

4.1 基本特征比較

在所有的失禁性皮炎評估工具中評價方式均為他評，且最初使用的語言均為英語，可以概括為三大類：風(fēng)險評估工具、嚴(yán)重程度評估工具、分類工具。PAT和IADIT這兩種工具主要是對評估IAD發(fā)生風(fēng)險。PAT主要對會陰皮膚狀況進行評估，但描述不夠細(xì)化，無法評估組織損傷的程度、擴散程度或紅斑陰影；無法檢測出皮膚健康狀況的微小變化；未提供針對性的護理措施。而IADIT不僅對IAD進行風(fēng)險評估，給出了相應(yīng)的護理建議，評估過程中不需要對皮膚進行專業(yè)臨床測量，也不需要專業(yè)培訓(xùn)，?？迫藛T與一般的護理人員均適用。IADS、SCAT、PDGS、PSAT這四種評估工具主要評估患者發(fā)生IAD的嚴(yán)重程度。其中IADS適用于臨床實踐，不僅能持續(xù)性評估患者，還可以分開評估膚色淺和深的人群。IADS無需對損傷皮膚面積精密測量，可以更好地識別IAD擴散，而PAT則無法實現(xiàn)。SCAT評估工具精確測量患者每部分受影響的皮膚，主要適用于科研，這是IADS工具中不具備的。PSAT需要精確的測量，主要是用于科研。PSAT僅對皮膚損傷程度進行了分級，而未對損傷范圍界定。PDGS偏重患者的主觀描述。IAD分類工具中GLOBIAD主要包括IAD的分類，未提出相對應(yīng)的護理干預(yù)措施，而IAD嚴(yán)重程度分類工具不僅對IAD進行分類，還針對性地提出了相應(yīng)的護理措施，兩種工具操作方便簡單，適合臨床護理人員廣泛使用。

4.2 應(yīng)用情況比較

在納入的評估工具中， PAT、IADS、IADIT在臨床上使用較其他工具更廣泛。SCAT在所有評估工具中是最早誕生的，因此也是臨床應(yīng)用時間最長的一項評估工具。IADIT應(yīng)用人群范圍廣,GLOBIAD尚在國內(nèi)的研究較少 ，有待進行本土化的研究。PSAT和PDGS至今無信效度的檢驗，尚不成熟，國內(nèi)外應(yīng)用較少。

4.3 存在的問題及啟示

目前，IAD評估工具尚存在不足之處：①PAT、IADS、IADIT 這3個IAD評估工具太耗時，而且語言太復(fù)雜，無法用于常規(guī)臨床實踐。②除了IADIT,其他評估工具適用范圍局限于專業(yè)培訓(xùn)人員或傷口造口專家，應(yīng)用范圍小。③國內(nèi)運用的IAD評估工具絕大部分為國內(nèi)學(xué)者漢化而來，存在一定的文化歷史差異，因此，有必要研究出一個適合我們本土國情的IAD評估工具，為IAD的預(yù)防和護理提供臨床依據(jù)。

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